淚道探通術聯(lián)合妥布霉素滴眼液治療先天性淚囊炎

周文熙，李燕婷，王萬杰，張 玲，李 晟，高 娜

?KEYWORDS: lacrimal passage probing; congenital dacryocystitis; tobramycin eyedrops; curative effect

0引言

先天性淚囊炎是一種發(fā)病率較高的兒童眼科疾病，通常在出生1～2mo內(nèi)出現(xiàn)。流行病學資料顯示，淚囊炎在足月兒當中發(fā)病率超過6%，而在早產(chǎn)兒中發(fā)病率高達11%[1]。其病理基礎是先天性鼻淚管阻塞(NLDO)，通常為鼻淚管下端的Hasner瓣膜未破或上皮細胞碎屑堵塞管道，少數(shù)患者為鼻淚管骨性狹窄或鼻部畸形所致[2]。Shekunov等認為NLDO可演變形成先天性淚囊膨出，其發(fā)病率在新生兒中從0.02%到0.1%不等。因淚液、黏液和受感染的物質(zhì)無法從淚液系統(tǒng)中排出，導致淚囊膨脹，在出生時表現(xiàn)為內(nèi)斜角肌腱下的藍色堅硬腫塊，這是由于遠端Hasner瓣膜和近端Rosenmuller瓣膜功能阻滯導致淚囊積液所致[3]。其發(fā)病率雖不高，但臨床治療起來卻較棘手，最佳治療策略仍然存在爭議[4]。Abdulmajeed等[5]認為先天性NLDO是兒童急性淚囊炎(PAD)發(fā)生的主要危險因素，PAD若不及時治療，可能會發(fā)生隔前和眼眶蜂窩織炎，甚至危及視力和生命，淚道探通術在治療中起著重要作用。先天性淚囊炎主要癥狀表現(xiàn)為溢淚、分泌物多，按壓淚囊區(qū)可見有分泌物從淚點溢出。偶有感染合并急性結膜炎，因此反復發(fā)作的結膜炎可能為鼻淚管阻塞的表現(xiàn)之一。正常情況下，小于2月齡嬰兒的Hasner瓣膜可能自行開放[6],針對6月齡以下患兒可采用按摩淚囊區(qū)結合點眼液方式保守治療。若保守治療不能痊愈者，需盡早行淚道探通術。本研究對我院自2017-01以來228例先天性淚囊炎患兒的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2017-01/2019-06于我院眼科就診的228例250眼先天性淚囊炎患兒作為研究對象，其中男128例140眼，女100例110眼，年齡為6月齡～3歲。自出生后，所有患兒均有單眼或雙眼溢淚并伴有膿性分泌物的癥狀，部分患兒經(jīng)過一次或多次淚道沖洗不通暢，可見膿性分泌物自淚點反流。也可采用染色實驗，即雙結膜囊均進行熒光素染色，10min后檢查，有鼻淚管阻塞者結膜囊內(nèi)仍殘留熒光素。本研究對象均經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，排除角膜炎、先天性青光眼、瞼內(nèi)翻倒睫、結膜結石、妥布霉素過敏以及淚囊區(qū)出現(xiàn)紅腫熱等急性炎癥表現(xiàn)者[7-8]。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)月齡進行相應治療，入選行淚道探通術患兒年齡在6月齡～3歲，分為三組,第一組為6月齡～<1歲133例149眼,第二組為1～<2歲62例64眼,第三組為2～3歲33例37眼。

1.2方法

1.2.1治療方法術前囑患兒禁飲禁食1h，采用表面麻醉方式，結膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液?；純翰扇⊙雠P位姿勢。先以布單包裹患兒四肢及軀干，助手雙手固定其頭部兩顳側及下頜，避免擠壓患兒頭部，同時雙肘固定患兒雙臂及軀干，另一助手固定患兒雙下肢[9]。操作者采用淚點擴張器擴張淚點，先用一手手指按壓下淚點部位的皮膚進行固定，注意不要過于用力，另一只手用5～6號沖通探針，自下淚點垂直進針約1～2mm，然后轉向水平順著淚小管方向推進，觸及骨壁后向下旋轉90°繼續(xù)推進，當有突破感時停止進針，注入約1～2mL生理鹽水,觀察患兒是否有吞咽動作或同側鼻孔有液體流出，若出現(xiàn)則說明探通成功，邊退針邊繼續(xù)沖洗淚道[6，10-11]。術后予以妥布霉素滴眼液3次/天，使用1wk。如果還有分泌物出現(xiàn)或淚道沖洗不通暢者，1wk后再行淚道探通術，連續(xù)探通2次不通暢者視為無效。

1.2.2觀察指標治療后3mo內(nèi)復診，所有病例均隨訪6mo以上，記錄患兒療效情況。

療效判斷標準：治療后無淚溢及黏性分泌物，淚道沖洗通暢則為治愈。治療仍后有溢淚或黏性分泌物，且淚道沖洗不通暢則為未愈。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗和Fisher檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三組手術療效的比較 眼

2結果

2.1手術療效經(jīng)淚道探通術后，先天性淚囊炎6月齡～<1歲患兒治愈率為97.3%，1～<2歲患兒治愈率為92.2%，2～3歲患兒治愈率為83.8%，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.009，表1)。

2.2手術并發(fā)癥淚道探通術常見的并發(fā)癥主要有：出血、組織水腫、嗆咳、淚小點撕裂、假道形成、吸入性肺炎等。本研究中6月齡～<1歲患兒分別有1眼出血，1眼組織水腫和1眼嗆咳；1～<2歲患兒有2眼出血，2眼水腫和1眼嗆咳；2～3歲患兒有3眼出血，3眼水腫和4眼嗆咳。三組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.0%、7.8%、27.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

2.3患兒生產(chǎn)方式先天性淚囊炎的發(fā)生與患兒生產(chǎn)方式有一定聯(lián)系，王虹等[12]報道新生兒溢淚癥的發(fā)病率與同期剖宮產(chǎn)率之間呈正相關。Spaniol等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩的兒童相比，剖宮產(chǎn)的兒童發(fā)生先天性淚道阻塞的相對風險增加1.7倍，某些生理出生機制的缺失可能會增加NLDO持續(xù)存在的風險。本研究中三組患兒總剖宮產(chǎn)率61.4%，高于總自然分娩率38.6%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P>0.05)，見表3。

3討論

3.1淚道探通術的選擇時機目前臨床上主要以恢復淚液引流及控制炎癥來治療先天性淚囊炎[14]，關于淚道探通術的時機歷來有許多不同探索和意見。對比既往相關文獻分析，有學者[15]認為患兒身體發(fā)育正常，年齡>2月齡者即可盡早行淚道探通術。濮清嵐等[16]認為1～3月齡患兒淚道感染分泌物多的病程不長，較少出現(xiàn)淚道黏膜纖維化而形成多發(fā)性黏連，故一次性探通率較高。但我們認為，<6月齡的患兒眼部軟組織脆弱、嬌嫩和易損傷[17]，并且其神經(jīng)支配的小兒氣管與食管瓣膜未完全形成分管，吞咽動作不完全，沖洗液易進入氣管形成窒息、吸入性肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。同時因<6月齡的患兒囟門未閉合，通常采用的是表面麻醉，需要按住患兒，若患兒哭鬧掙扎，過度按壓時易發(fā)生顱腦意外。有學者[18]認為患者年齡太小時，淚點及淚小管均細小，瞼裂窄，淚點不易暴露，進行淚道探通術時，探通針插入困難較大，易造成損傷。因此我們建議<6月齡的患兒采用按摩淚囊區(qū)聯(lián)合妥布霉素滴眼液的方式進行治療，若癥狀未緩解或仍不能痊愈者，待患兒成長到6月齡以上可行淚道探通術治療。本研究中6月齡～<1歲探通組治愈率97.3%(145/149)，顯著高于2～3歲探通組治愈率83.8%(31/37)，表明治愈率隨著年齡的增長而逐漸降低，呈負相關。且隨著年齡的增大，淚液長期堆積形成引流障礙，易導致感染、炎性黏連或瘢痕增生，包括出現(xiàn)眼周皮膚的紅斑，內(nèi)眥處紅腫及水腫?？紤]早期行淚道探通術可降低再次探通幾率。同時患兒年齡越大越難于術中固定頭部，加大了手術風險及難度。Arora等[19]發(fā)現(xiàn)，>3歲的患兒探通成功率明顯下降，低于80%，并且唐氏綜合征也被認為是探通失敗的危險因素。本研究表明6月齡～1歲為最佳淚道探通術時機。

表2 三組手術并發(fā)癥的比較 眼

表3 三組患兒生產(chǎn)方式比較 例(%)

3.2先天性淚囊炎發(fā)病特點本研究提示男女患病比例接近，男性占56.1%，女性占43.9%。雙側患兒占少數(shù)，只占9.6%(22/228)。先天性淚囊炎在一定程度上可影響患兒眼球的發(fā)育,甚至有患弱視的危險因素[20]。給患兒的日常生活帶來了影響。淚道的發(fā)育開始于胚胎第6wk，如果在淚道發(fā)育過程中出現(xiàn)障礙,則可產(chǎn)生如淚小點、淚小管缺如或閉鎖,鼻淚管阻塞或淚囊先天瘺管等各種淚道異常[21]。Faisal認為先天性淚囊炎可能具有遺傳傾向，懷孕期間的產(chǎn)婦感染、接觸輻射或服用藥物，以及一些職業(yè)危害是發(fā)生先天性淚囊炎的可能危險因素[22]。我國近幾年來剖宮產(chǎn)率居高不下，全國平均剖宮產(chǎn)率已達50%。辛會萍[23]認為剖宮產(chǎn)出生的患兒在母親分娩過程中缺失產(chǎn)道擠壓協(xié)助的生理過程，Hasner瓣膜未受到產(chǎn)道的壓力，不能自行破裂，這可能是先天性淚囊炎發(fā)病率高的重要原因之一。據(jù)國外學者研究，自然分娩會產(chǎn)生宮內(nèi)壓力，因為羊水無法壓縮，壓力會傳遞到新生兒體內(nèi)，造成暫時性畸形。胎兒的臉和頭特別容易受到宮內(nèi)壓力升高的影響。頭部是足月新生兒身體的最大部分，大約30%新生兒的會出現(xiàn)某種類型的變形。因此，對淚囊區(qū)域施加宮內(nèi)壓力可能會導致液體內(nèi)容物向Hasner瓣膜移動，從而打開Hasner瓣膜。Spaniol等[13]認為剖宮產(chǎn)的病理機制因缺乏宮內(nèi)壓力的機械性和羊水中膠原溶解活性酶，這些改變會影響Hasner瓣膜的抗張強度，可能是導致兒童先天性淚道阻塞的又一重要因素。本研究中三組患兒總剖宮產(chǎn)率61.4%，高于總自然分娩率38.6%，雖然三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，但可見剖宮產(chǎn)這種生產(chǎn)方式對患兒的淚道發(fā)育也具備一定影響。

3.3淚道探通術的進針方式關于進針方式的問題，有不少學者[7，24]認為上淚點進針優(yōu)于下淚點，是因為上淚點連線與鼻淚管夾角為鈍角，更易拉直淚小管，不易形成假道。從解剖看，上淚點小，距內(nèi)眥近，暴露困難，特別是較胖的患兒，需要翻轉上瞼才好操作。下淚點大，淚小管長，更易尋找。但我們認為：淚液90%是從下淚小管進入鼻淚管，如果患兒有下淚小管膜閉，從下淚小管操作可一次性解決問題，如果從上淚小管操作，雖然鼻淚管膜閉已探通，但只有10%淚液通暢流入，術后再行二次探通的幾率增加。淚道阻塞引發(fā)炎癥時，下淚小管更長，接近水平位置，受重力影響細胞碎屑也更容易聚集到下淚小管，所以進針從下淚點操作能更好沖洗細胞碎屑，方式安全簡便。

3.4治療先天性淚囊炎的其他手術方式隨著醫(yī)學技術的創(chuàng)新發(fā)展，治療先天性淚囊炎除了淚道探通術以外，手術治療也包括諸多其他手術方式，例如阻塞切開術、激光淚道形成術等[25]。如果行兩次淚道探通術后仍然不通，考慮為骨性狹窄所致，國外學者多采用淚道球囊擴張術或者淚道置管術[26]，所置硅膠管可存留數(shù)周至數(shù)月。Peterson等[27]認為對于>2歲以上的患兒在二次探通術失敗后，淚道球囊擴張術可作為第一線治療方式，而不是硅膠插管術，從而避免了早期硅膠管脫位的潛在并發(fā)癥。當以上方法均無效時，可考慮淚囊鼻腔吻合術，但該種手術方式治療時間過長，術中需要的麻醉劑量過大，容易對整體治療的預后和患者的恢復造成嚴重的負面影響[28]。我們主張采用表面麻醉的方式，一是可減輕患者經(jīng)濟負擔，二是能縮短手術時間。淚道探通術對操作者具有一定要求，首先需要熟悉淚道系統(tǒng)的解剖特點，其次需正確掌握手術的操作要領，最后還必須做到動作輕柔且細心，就能在治愈患兒的同時使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，甚至不發(fā)生[11]。相比之下，有國外學者[29]認為鼻淚管阻塞的探通術可使用異丙酚鎮(zhèn)靜劑靜脈注射，但我們認為全身麻醉具有一定的危險性，麻醉時間過長，鎮(zhèn)靜藥物也有一定不良反應，并且使用后易導致患兒窒息，其吞咽運動受到抑制無法判斷探通是否成功。

3.5首選妥布霉素滴眼液的原因鏈球菌和肺炎雙球菌為新生兒淚囊炎最常見的致病病菌[30]，Assefa等[31]發(fā)現(xiàn)，先天性淚囊炎最常見的致病菌是革蘭陽性菌，且肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是淚囊炎患者中最常見的因素。淚囊炎的細菌遺傳學改變可能與患者年齡的變化有關。楊卓等[32]認為對于6月齡以上患兒可以考慮淚道探通聯(lián)合淚道內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏以提高治愈率。但我們認為，建立在手術療效之上的還應考慮藥物安全性問題。妥布霉素為氨基糖苷類抗生素，其抗菌譜較廣，對抑制革蘭陽性菌和陰性菌均有良好的作用，在眼科中適用于外眼及附屬器敏感菌株感染的局部抗感染治療。是唯一能安全、有效地應用于兒童患者的藥物。本研究對于妥布霉素滴眼液在新生兒淚囊炎的治療中，于完成淚道探通術后滴入患兒結膜囊。王唯等[33]認為根據(jù)淚道解剖特點，鼻淚管內(nèi)有3～4個瓣膜，出現(xiàn)1次突破感為單膜阻塞，出現(xiàn)2次或2次以上突破感為多膜阻塞，單膜阻塞和多膜阻塞發(fā)生率分別占9.87%和88.30%。我們認為若患兒為單膜阻塞，且操作無組織水腫與出血者使用妥布霉素滴眼液3次/天，持續(xù)1wk。若患兒為多膜阻塞，大多會有組織水腫，可使用2wk，甚至加1g/L氟米龍，3次/天，使用1wk。妥布霉素滴眼液能夠有效地消滅致病菌，消退炎癥。

鏡頻是超外差體制接收機中不可避免的產(chǎn)物也是接收機虛假響應的一種，在超外差體制中有幾次變頻就有幾種鏡頻，鏡頻分量、接收頻率分量與本振分量滿足下列關系：

綜上所述，淚道探通術聯(lián)合術后妥布霉素滴眼液治療先天性淚囊炎治愈率高，手術操作簡便高效，安全可靠，術后并發(fā)癥少。且6月齡～<1歲為最佳手術時機，把握住最佳手術時機是治療關鍵。增加患兒家屬的疾病意識可避免延誤病情。淚道探通術可作為臨床治療先天性淚囊炎首選方式廣泛運用。