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    風(fēng)險(xiǎn)管理策略在喉癌術(shù)后鼻胃管喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用*

    2021-12-31 03:13:42張亞萍孫振尤瑩瑩謝瑞王俊國(guó)
    關(guān)鍵詞:鼻胃喉癌管理策略

    張亞萍 孫振 尤瑩瑩 謝瑞 王俊國(guó)

    喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤,外科手術(shù)是其主要治療方法之一[1]。喉切除患者術(shù)后發(fā)生不同程度的吞咽障礙,為促進(jìn)傷口愈合,減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床上經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是喉癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方法之一[2,3]。喉切除術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管,滿足患者能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,促進(jìn)患者康復(fù)[4]。但是,長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管增加了諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),如鼻胃管移位,鼻飼液誤入氣道,導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至窒息的危險(xiǎn)[5];此外,長(zhǎng)期留置鼻胃管常導(dǎo)致胃潴留、腹瀉、誤吸等喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。如何加強(qiáng)喉切除患者鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理,保證患者安全,提高生活質(zhì)量,成為臨床護(hù)理重點(diǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指有系統(tǒng)、有組織地通過(guò)查找、分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素,制定相對(duì)應(yīng)的防范措施,盡可能地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7]。我科將鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用于臨床,有效規(guī)避喉切除術(shù)后鼻胃管置管期間各種風(fēng)險(xiǎn),保障患者安全,促進(jìn)康復(fù),效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法

    1 一般資料

    選取我科2019年7~12月收治的喉癌行喉切除手術(shù)治療的患者41例為對(duì)照組;2020年1~6月收治的喉癌行手術(shù)治療的患者44例作為觀察組。對(duì)照組男性39例,女性2例,年齡47~82歲,平均(64.37±3.23)歲;觀察組男性41例,女性3例,年齡46~85歲,平均(63.15±4.19)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為喉癌,行全喉切除術(shù);②具有良好的溝通能力,初中及以上文化程度;③年齡≤70歲,自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心腦、肺疾??;②依從性差,認(rèn)知功能障礙;③喉癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。所有患者均知情同意,并報(bào)備本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理號(hào)為:2019-157-01。

    2 管理方法

    2.1 對(duì)照組

    給予常規(guī)護(hù)理及健康宣教。包括:①責(zé)任護(hù)士術(shù)前予鼻胃管置管時(shí)間、目的、重要性方面的健康宣教。②規(guī)范執(zhí)行插胃管護(hù)理操作,鼻胃管予雙重固定。③患者的鼻飼液量、執(zhí)行頻次嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。④嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行鼻飼操作。⑤帶胃管試食期間,予患者飲食指導(dǎo),避免嗆咳、誤咽、窒息等不良反應(yīng)的發(fā)生。

    2.2 觀察組

    根據(jù)臨床腸內(nèi)腸外相關(guān)指南[8],結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié),在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制定鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理策略。該風(fēng)險(xiǎn)管理策略著重全喉切除術(shù)患者留置鼻胃管期間重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)管理,做到全程、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的質(zhì)量控制;通過(guò)文獻(xiàn)循證,規(guī)范喂養(yǎng)方案,減少患者不適癥狀;制定帶胃管試進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)流程,減少試食期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生;鼓勵(lì)患者家屬參與鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理,全面提升護(hù)理安全管理質(zhì)量。具體策略如下:

    2.2.1 建立鼻胃管護(hù)理記錄單,加強(qiáng)非計(jì)劃拔管防范

    建立鼻胃管護(hù)理記錄單,記錄患者意識(shí)狀態(tài)及配合度,留置鼻胃管狀態(tài),鼻胃管護(hù)理措施的落實(shí)情況,備注欄記錄意外發(fā)生的情況及對(duì)應(yīng)措施,做到每班觀察,動(dòng)態(tài)記錄,班班交接。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)管理。在進(jìn)行傷口換藥,機(jī)械吸痰,氣道給藥,翻身拍背,劇烈咳嗽等易產(chǎn)生氣道高反應(yīng)狀態(tài)的操作時(shí),對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較差,疼痛耐受較差的患者,要做到動(dòng)作輕柔,必要時(shí)可行短時(shí)間約束;對(duì)于氣道高反應(yīng)狀態(tài)的患者做好氣道濕化,指導(dǎo)有效咳嗽,翻身拍背時(shí),手法正確,力度適中,防止因劇烈咳嗽造成的鼻胃管移位或脫管的風(fēng)險(xiǎn);患者下床活動(dòng),外出檢查時(shí)妥善固定好鼻胃管,指導(dǎo)患者避免用力,防止?fàn)坷斐晒艿阑摗T谌樾g(shù)后6h內(nèi),麻醉未完全清醒時(shí);晚夜間,節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段,需加強(qiáng)巡視頻次,做好家屬宣教,配合管道看護(hù),必要時(shí)增加護(hù)士人力。

    2.2.2 規(guī)范執(zhí)行喂養(yǎng)方案,提高機(jī)體喂養(yǎng)適應(yīng)度

    通過(guò)文獻(xiàn)循證[9-11],結(jié)合喉切除術(shù)后鼻飼特點(diǎn),規(guī)范執(zhí)行喂養(yǎng)方案。①首次鼻飼前,需先鼻飼溫水50~100ml,患者無(wú)不適后方可遵醫(yī)囑鼻飼飲食。②氣管切開(kāi)患者鼻飼體位選擇床頭抬高45°,鼻飼結(jié)束半臥位30~60min。防止反流和誤吸。③采用分次喂養(yǎng)的方式,每次喂養(yǎng)的總量不超過(guò)400ml;鼻飼速度要慢,在喂養(yǎng)過(guò)程中避免翻身,叩背,吸痰等操作,減少嘔吐反射。④胃殘余量監(jiān)測(cè):觀察量、色和性狀,胃殘余量>200ml時(shí)進(jìn)行床旁評(píng)估,調(diào)整鼻飼量,必要時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。⑤對(duì)于腹瀉的患者需要考慮是否與個(gè)體不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑有關(guān),必要時(shí)更換鼻飼液種類。⑥對(duì)于合并有高血壓,糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者,喂養(yǎng)期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及血糖的變化,及時(shí)調(diào)整用藥劑量及給藥方式。⑦嚴(yán)禁家屬進(jìn)行鼻飼操作。

    2.2.3 制定帶管試食標(biāo)準(zhǔn)流程,加強(qiáng)試食期間風(fēng)險(xiǎn)管理

    喉切除術(shù)后拔除鼻胃管前,患者需要進(jìn)行帶胃管試吃訓(xùn)練,此過(guò)程也存在諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),如嗆咳導(dǎo)致窒息,刺激性咳嗽至鼻胃管脫出,咽瘺,肺部感染等,應(yīng)對(duì)這些可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),我科制定了帶胃管試食標(biāo)準(zhǔn)流程,試食期間責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一模擬訓(xùn)練,試食過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸,發(fā)現(xiàn)有嗆咳現(xiàn)象需立即停止。如圖1所示。

    圖1 帶胃管試食標(biāo)準(zhǔn)流程

    2.2.4鼓勵(lì)家屬參與安全管理,降低鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

    依據(jù)《患者安全目標(biāo)手冊(cè)》[12],結(jié)合喉切除術(shù)后患者鼻胃管留置的重要性,責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬的健康教育也應(yīng)及時(shí)跟進(jìn),正確評(píng)估患者家屬的學(xué)習(xí)需要及接受能力,反復(fù)告知其鼻胃管留置的目的、作用、重要性及管道滑脫或自行拔除可能造成的不良后果,以及管道滑脫后及時(shí)采取的應(yīng)對(duì)措施等,要讓家屬在思想上有充分認(rèn)識(shí),行動(dòng)上主動(dòng)配合,積極參與到醫(yī)療護(hù)理安全管理中來(lái)。鼻胃管留置喂養(yǎng)期間,家屬嚴(yán)禁自行進(jìn)行鼻飼操作,將患者在鼻胃管喂養(yǎng)期間各種不適癥狀和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生降到最低。同時(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求護(hù)患雙方進(jìn)行良性互動(dòng),家屬的積極參與還能夠最大程度上給予患者恢復(fù)的信心及支持[13]。

    3 評(píng)價(jià)方法

    3.1 觀察兩組患者在鼻胃管置管期間不良事件的發(fā)生率,鼻胃管置管期間不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞[14]。患者住院期間發(fā)生≥1次鼻胃管不良事件,計(jì)為1例。鼻胃管不良事件發(fā)生率=(鼻胃管移位發(fā)生例數(shù)+管道堵塞)/留置鼻胃管置管總例數(shù)×100%[15]。

    3.2 兩組患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率,喂養(yǎng)并發(fā)癥包括胃潴留、腹瀉、嘔吐?;颊咦≡浩陂g發(fā)生≥1次喂養(yǎng)并發(fā)癥,計(jì)為1例。觀察統(tǒng)計(jì)留置鼻胃管期間發(fā)生胃潴留、腹瀉、嘔吐例數(shù),喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/留置鼻胃管置管總例數(shù)×100%。

    3.3 護(hù)理滿意率,采用南京鼓樓醫(yī)院護(hù)理部自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表,該表廣泛應(yīng)用于我院住院患者滿意度調(diào)查。包括10個(gè)條目,總分50分,50分為非常滿意,45~49分為滿意,40~44分為基本滿意,<39分為不滿意,評(píng)分越高,說(shuō)明患者滿意度越高。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié)果

    1 比較兩組患者一般資料

    兩組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤TMN分期方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2 兩組患者在置管期間不良事件情況比較,結(jié)果如表2所示,觀察組留置鼻胃管期間不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 兩組患者鼻胃管不良事件發(fā)生情況比較(例,%)

    3兩組患者在置管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較,結(jié)果如表3所示,觀察組喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 兩組患者置管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

    4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較,結(jié)果見(jiàn)表4,觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,±s)

    表4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,±s)

    組別 例數(shù)對(duì)照組 41護(hù)理滿意度評(píng)分43.01±2.13觀察組 44 47.35±2.57 t值 -8.443 P值 <0.001

    討論

    1 喉切除術(shù)后留置鼻胃管的管理尤為重要

    喉癌患者目前的治療手段仍以手術(shù)切除為主,手術(shù)破壞了喉體的正常結(jié)構(gòu),術(shù)后存在不同程度的吞咽障礙,為防止局部切口感染,短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食。喉切除患者大多數(shù)胃腸功能完好,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2],臨床上多于術(shù)前或術(shù)中留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等因素,導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài),喉切除患者術(shù)后存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究表明[17],營(yíng)養(yǎng)不良與喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、治療的耐受性及生存率密切相關(guān)。但是較長(zhǎng)的置管時(shí)間,置管期間的各種不適,家屬的知識(shí)缺乏,風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差等因素增加了鼻胃管各種意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,對(duì)于個(gè)別不適宜再次復(fù)插的患者,營(yíng)養(yǎng)供給完全依賴靜脈通路,長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng),減少了腸道與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的接觸,會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)淋巴組織萎縮,降低患者的免疫力,不利于患者的康復(fù)[18]。同時(shí)也增加了患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,保持鼻胃管通暢、防止管道移位和堵塞、避免鼻胃管再次插管風(fēng)險(xiǎn),在喉切除患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中尤為重要。

    2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略有效降低鼻胃管相關(guān)不良事件的發(fā)生率

    鼻胃管相關(guān)不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞。鼻胃管移位是指留置鼻胃管期間,鼻胃管位置發(fā)生改變,進(jìn)入氣管、食管、口腔等部位;鼻胃管堵塞常見(jiàn)原因有鼻胃管反折、鼻飼液質(zhì)地不均勻、鼻飼藥物未完全研磨和溶解、沖管不及時(shí)等,經(jīng)處理后,鼻胃管仍未通暢,往往需要再次插管或?qū)嵤╈o脈營(yíng)養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示,觀察組在留置鼻胃管期間發(fā)生管道移位與堵塞例數(shù)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005),與王穎等[19]研究結(jié)果一致。喉切除患者留置鼻胃管期間實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略,在機(jī)械吸痰、氣道給藥、傷口換藥等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和晚夜班、節(jié)假日、患者外出檢查時(shí)等重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理,能有效降低鼻胃管不良事件的發(fā)生。試進(jìn)食期間實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理,制定帶鼻胃管試進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)流程,準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能,減少試進(jìn)食期間誤吸、咽瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)際臨床工作中,由于護(hù)理人力資源有限,根據(jù)《患者安全手冊(cè)》[12],結(jié)合喉切除患者留置鼻胃管的重要性,鼓勵(lì)家屬參與到鼻胃管的風(fēng)險(xiǎn)管理中,此外,家屬參與患者的術(shù)后護(hù)理,能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心,促進(jìn)患者康復(fù)[13]。

    3 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理有效減少鼻胃管喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率

    喉切除手術(shù)患者因術(shù)中及術(shù)后血液誤咽、麻醉抑制胃腸蠕動(dòng)等因素均會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)。有研究表明[20],鼻胃管相關(guān)喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)42.68%。為了提高機(jī)體喂養(yǎng)適應(yīng)度,減少胃部不適,留置鼻胃管期間,實(shí)施規(guī)范化鼻飼喂養(yǎng)方案同時(shí)結(jié)合個(gè)體差異,對(duì)于合并有高血壓,糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者,制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案,做好質(zhì)量控制,和責(zé)任醫(yī)生加強(qiáng)溝通,發(fā)現(xiàn)不妥及時(shí)調(diào)整,促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后,觀察組在留置鼻胃管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥胃儲(chǔ)留、腹瀉、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005),與田梓蓉[3]等將前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于鼻胃管管理中研究結(jié)果一致。分析原因,實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后,能預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患,盡早干預(yù),減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,減少并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。同時(shí),實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后減少患者胃部不適癥狀,聯(lián)合家屬參與管理,能更直接有效地保障患者安全,進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,提高患者住院期間護(hù)理滿意度。

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