在“人人享有康復(fù)服務(wù)”政策下護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒童康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

徐悅洋，李巧秀，常艷玲，閆超然，王雪芳

根據(jù)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，著力保障殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)需求，努力實(shí)現(xiàn)殘疾兒童“人人享有康復(fù)服務(wù)”。全國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)0～6歲殘疾兒童約為167.8萬(wàn)人，每年新增殘疾兒童19.9萬(wàn)人[1]。一些殘疾兒童因家庭困難，未能得到及時(shí)康復(fù)，還有一些兒童地處偏遠(yuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)條件受限，未能得到有效的康復(fù)。在護(hù)理資源匱乏、缺乏專業(yè)康復(fù)護(hù)理人才、康復(fù)護(hù)理職能工作界定不明確的現(xiàn)狀下，要想實(shí)現(xiàn)殘疾兒童“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)，達(dá)到“兒童大健康”的目標(biāo)，從事兒童康復(fù)的臨床護(hù)理人員更要利用護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)思維考慮和研究：現(xiàn)有條件下兒童康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源的研發(fā)和利用，兒童康復(fù)護(hù)理服務(wù)的供需平衡，兒童康復(fù)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的拓展，護(hù)理服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)。

1 護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒童康復(fù)護(hù)理中的體現(xiàn)

長(zhǎng)久以來，衛(wèi)生事業(yè)歸屬政府管理，被認(rèn)為是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。近年，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)也發(fā)生了變革，逐漸向事業(yè)化和經(jīng)濟(jì)化發(fā)展，在治病救人的同時(shí)也要考慮成本核算，既承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，還要考慮市場(chǎng)需求。關(guān)于護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)狀是在病人住院或非住院期間，提供護(hù)理服務(wù)所投出的人力、物力消耗與市場(chǎng)護(hù)理服務(wù)價(jià)值遠(yuǎn)不成正比。有研究顯示，一級(jí)護(hù)理成本回收率僅有25%[2]，在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，護(hù)理人員的價(jià)值遠(yuǎn)沒有得到體現(xiàn)。因此，有必要通過護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益研究達(dá)到護(hù)理服務(wù)最佳、經(jīng)濟(jì)效果最大、護(hù)理投入最少、病人支付最少的目的[3]。

護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)是運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論與方法，闡明和解決護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的各種經(jīng)濟(jì)問題，揭示護(hù)理服務(wù)過程中經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的規(guī)律，主要研究護(hù)理資源配置及其經(jīng)濟(jì)效益，以達(dá)到護(hù)理資源的有效開發(fā)、配置與利用的最優(yōu)化，提供高質(zhì)、高效護(hù)理服務(wù)。兒童是一個(gè)特殊的群體，兒童期的健康將對(duì)其一生影響深遠(yuǎn)，兒童早期康復(fù)介入的成效已得到驗(yàn)證，我國(guó)兒童康復(fù)護(hù)理的需求也日漸增長(zhǎng)[4]。然而缺乏專業(yè)型護(hù)理人才、護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)局限、護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)淡薄、護(hù)理價(jià)值沒有得到體現(xiàn)是目前康復(fù)護(hù)理服務(wù)及整個(gè)護(hù)理行業(yè)所面臨的共性護(hù)理經(jīng)濟(jì)問題。在護(hù)理的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)上，根據(jù)需求合理配置康復(fù)護(hù)理人員、培養(yǎng)專業(yè)型康復(fù)護(hù)理人才，拓展康復(fù)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)，充分體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值。

2 兒童康復(fù)護(hù)理服務(wù)人力資源配置

目前，兒童康復(fù)護(hù)理方面并無對(duì)護(hù)理人員的具體要求，兒童的大部分康復(fù)訓(xùn)練都由醫(yī)生和康復(fù)治療師主導(dǎo)，護(hù)士更多的還是在從事常規(guī)護(hù)理診斷和護(hù)理操作的工作，并未體現(xiàn)出康復(fù)特色。在全國(guó)護(hù)理事業(yè)規(guī)劃(2016—2020年)中提出，發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理能力。因此，根據(jù)國(guó)家政策和護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的需求，培養(yǎng)康復(fù)?？谱o(hù)士，開展康復(fù)?？谱o(hù)理門診，建立以開業(yè)護(hù)士為主導(dǎo)的群組管理康復(fù)團(tuán)隊(duì)也是發(fā)展趨勢(shì)之一[5]。通過專業(yè)理論和技能的培訓(xùn)，要求?？谱o(hù)士掌握神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、脊髓與骨關(guān)節(jié)、呼吸內(nèi)科等相關(guān)疾病的康復(fù)理論和技能，具備評(píng)估兒童營(yíng)養(yǎng)狀況、指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)兒童、指導(dǎo)兒童病人及家長(zhǎng)正確進(jìn)行日常生活和家庭康復(fù)等能力。

3 加強(qiáng)護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)的培訓(xùn)

在美國(guó)，護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理更直接的體現(xiàn)為護(hù)理財(cái)政管理，早在19世紀(jì)70年代的時(shí)候美國(guó)教育學(xué)家就強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)理管理研究生添加護(hù)理財(cái)政管理這一課程[6]，在2005年美國(guó)護(hù)理管理組織發(fā)布的對(duì)護(hù)士角色有關(guān)技能的文件中指出，護(hù)理財(cái)政管理能力是五大必備能力之一，必須具備護(hù)理財(cái)政管理能力才可以擔(dān)任護(hù)理管理工作[7]。國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者在財(cái)務(wù)管理方面主要進(jìn)行物資和人力管理，缺乏對(duì)成本、效益等財(cái)務(wù)資源的把控，在目前我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足的情況仍較為嚴(yán)重，因此加強(qiáng)護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理的教育和培訓(xùn)是提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)的關(guān)鍵。

國(guó)外已經(jīng)形成了較為完善和先進(jìn)的護(hù)理財(cái)務(wù)管理教育體系，例如美國(guó)高校護(hù)理經(jīng)濟(jì)相關(guān)課程既包含衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)課程,又包含護(hù)理財(cái)務(wù)管理等進(jìn)階實(shí)用性課程，教學(xué)內(nèi)容與臨床需求相結(jié)合[8]。而國(guó)內(nèi)也僅有部分學(xué)校開展了護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)課程，但近10年來，護(hù)理經(jīng)濟(jì)方面的教育并無明顯進(jìn)展，一些高校設(shè)置的護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)課程也因?yàn)閹熧Y力量、選修人數(shù)等原因停課[9]。在當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)不足導(dǎo)致“看病難、看病貴”的形勢(shì)下，要想加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)，提高病人滿意度，不光要提高護(hù)理研究水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更要求護(hù)理人員運(yùn)用多種理論模式和思維工作，護(hù)理管理人員更是要具備護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)思維，平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人間的利益關(guān)系。結(jié)合國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，各大高校聯(lián)合制定符合我國(guó)護(hù)理需求和現(xiàn)狀的實(shí)用性護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)或護(hù)理財(cái)政管理教材，面向本科生和研究生開展護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)或護(hù)理財(cái)務(wù)管理課程[10]，為提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)課程教育的有效性和實(shí)用性，必要時(shí)依托醫(yī)院在護(hù)理管理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理經(jīng)濟(jì)課程的實(shí)踐。

4 拓展兒童康復(fù)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)所對(duì)應(yīng)的是大眾的需求，同樣護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)在承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，也應(yīng)注重病人的護(hù)理需求。隨著衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化,護(hù)理需求研究在內(nèi)容和層次上出現(xiàn)了多元化，不僅重視醫(yī)院內(nèi)護(hù)理需求，而且也非常重視醫(yī)院外護(hù)理需求。國(guó)外研究者提出21世紀(jì)護(hù)理面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)是盡快適應(yīng)護(hù)理需求的變化,開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理需求是關(guān)鍵[11]。另有研究指出要重視病人的特殊護(hù)理需求、家庭護(hù)理中的護(hù)理服務(wù)需求和社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求[12-13]。在國(guó)外，兒童康復(fù)治療以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三聯(lián)合的形式存在，其中還通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練和互動(dòng)培訓(xùn)[14]，這種模式可以廣泛、全面地滿足兒童康復(fù)的需求，達(dá)到真正的“人人康復(fù)”。目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)因缺乏設(shè)備和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)不成規(guī)模，家庭康復(fù)缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和監(jiān)督也具有風(fēng)險(xiǎn)性。建議在政府支持下，從醫(yī)院層面建立多學(xué)科、專業(yè)型康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)和家庭，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和家長(zhǎng)正確的康復(fù)護(hù)理?，F(xiàn)在信息化發(fā)展迅速，護(hù)理服務(wù)也需要跟上時(shí)代的步伐，基于信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立公益性應(yīng)用軟件傳播康復(fù)護(hù)理知識(shí)，響應(yīng)康復(fù)兒童家長(zhǎng)應(yīng)用軟件實(shí)時(shí)記錄和反饋康復(fù)情況。遠(yuǎn)觀未來，在社區(qū)和家庭康復(fù)護(hù)理的道路上還有很遠(yuǎn)的路要走。

5 充分體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價(jià)值

護(hù)理服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)于服務(wù)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值及護(hù)士素質(zhì)[15]。價(jià)格是價(jià)值的表現(xiàn)，價(jià)格的作用是價(jià)值規(guī)律作用的表現(xiàn)。我國(guó)的護(hù)理服務(wù)價(jià)格存在普遍偏低的現(xiàn)象，一級(jí)護(hù)理費(fèi)和靜脈輸液費(fèi)在十幾元到二十幾元，而護(hù)士要做的工作內(nèi)容包括密切觀察病人病情變化，制訂護(hù)理計(jì)劃，做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，加強(qiáng)日常生活護(hù)理等[16]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求護(hù)士擁有扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的技能水平和良好的服務(wù)態(tài)度來滿足病人的基本生活需要，保證病人安全，保持病人軀體舒適，協(xié)助平衡病人心理，并取得病人家庭和社會(huì)的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提升病人與社會(huì)的滿意度[17]。這些服務(wù)內(nèi)容在價(jià)格方面未能得到體現(xiàn)，那么護(hù)理服務(wù)的價(jià)值也就得不到體現(xiàn)。重視護(hù)理經(jīng)濟(jì)的研究，建立符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理成本核算模式，使護(hù)理成本核算科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[18]，請(qǐng)護(hù)理專家根據(jù)技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度和所耗的時(shí)間來共同制訂護(hù)理服務(wù)價(jià)格，其中包含技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任含量、時(shí)間、體力消耗含量等的勞務(wù)消耗的價(jià)格，從而提高護(hù)理工作者的積極性,真正體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的價(jià)值，提高護(hù)理工作者的職業(yè)認(rèn)同感，使病人真正受益[19-20]。

護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法主要有描述研究、評(píng)價(jià)研究、模型研究和預(yù)測(cè)研究。運(yùn)用這些方法可以了解護(hù)理服務(wù)需求的情況，分析護(hù)理服務(wù)成本，建立護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)模型和預(yù)測(cè)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的趨勢(shì)，明確優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，從而確保護(hù)理資源充分利用，護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)得到擴(kuò)展，護(hù)理成本得到優(yōu)化和護(hù)理服務(wù)得到病人的滿意[21]。在國(guó)家政策支持下將護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究運(yùn)用到康復(fù)護(hù)理中可以提高康復(fù)護(hù)理服務(wù)的廣泛性、全面性和有效性，提高康復(fù)護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感和自我價(jià)值感，促進(jìn)兒童和成人的康復(fù)，確保人人享有康復(fù)服務(wù)。