論“有陽(yáng)則生”在治療急性心肌梗死伴心力衰竭中的運(yùn)用

柏力萄 陶 紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 重慶 400010)

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死的病理變化[1]。AMI在世界范圍內(nèi)有很高的發(fā)病率和死亡率，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生AMI，其發(fā)病常伴有心力衰竭，對(duì)患者生命造成極大威脅，極高的致死率、致殘率嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[2]。目前治療下心力衰竭的病死率仍與常見(jiàn)實(shí)體惡性腫瘤相仿，還沒(méi)有出現(xiàn)突破性的前景，其治療處于平臺(tái)狀態(tài)。如何及時(shí)、有效地進(jìn)行綜合搶救，提高患者生存率，尤其是中醫(yī)藥如何在危重癥的治療中發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)等，值得進(jìn)一步探索。

中醫(yī)學(xué)古籍并無(wú)“急性心肌梗死”“心力衰竭”之名，可根據(jù)其癥狀歸屬于“真心痛”“卒心痛”“厥心痛”“胸痹心痛”等范疇，本病進(jìn)展迅速、病情危重、病死率高?！鹅`樞·厥病》載之：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，病情危急，嚴(yán)重危及人類(lèi)健康。中醫(yī)認(rèn)為AMI多為本虛標(biāo)實(shí)之證。宋代《太平圣惠方》言：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之”。《扁鵲心書(shū)》云：“心痛有九種之分……大概虛者為多，屬實(shí)者間亦有之”，本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是發(fā)病條件。如年老體衰、七情內(nèi)傷、寒邪侵襲、過(guò)食肥甘或勞倦過(guò)度引起寒凝氣滯、血瘀痰濁，閉塞心脈，心脈不通，出現(xiàn)心胸疼痛，嚴(yán)重者心脈突然閉塞，氣血運(yùn)行中斷，可見(jiàn)心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛。若心氣不足，運(yùn)血無(wú)力，心脈痹阻，心血虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，可見(jiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)代；若心腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，寒水凌心射肺，出現(xiàn)心悸、水腫、喘促，或亡陽(yáng)厥脫、亡陰厥脫，或陰陽(yáng)俱脫，最后導(dǎo)致陰陽(yáng)離決。本病病位在心，其本在腎。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》以“陽(yáng)微陰弦”的脈理，闡述了上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，胸陽(yáng)痹阻，不通則痛的病機(jī)實(shí)質(zhì)，并圍繞“通陽(yáng)”這一中心原則為后世醫(yī)家辨治胸痹心痛奠定了基礎(chǔ)。而陽(yáng)氣作為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，存之則生，失之則死。《周易·彖辭》載“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。張景岳在《類(lèi)經(jīng)圖翼》提出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”?！毒霸廊珪?shū)》曰：“元陽(yáng)者……神機(jī)是也，性命系之”，指出陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性。清代扶陽(yáng)學(xué)派開(kāi)創(chuàng)者鄭欽安提出：“一點(diǎn)真陽(yáng)……乃人立命之根，真種子也?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌分休d：“人身所持以立命者，其惟此陽(yáng)氣乎，陽(yáng)氣無(wú)傷百病自然不作，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”。而“有陽(yáng)則生”在AMI伴心力衰竭的治療中至關(guān)重要。

一、陽(yáng)氣暴脫 回陽(yáng)救逆

AMI并發(fā)心力衰竭，重者可出現(xiàn)呼吸急促、喘息不得平臥，甚則張口抬肩，煩躁不安，汗出過(guò)多，四肢厥冷等癥狀，危及生命。《傷寒論》言此乃汗出過(guò)多為亡陽(yáng)，此時(shí)心陽(yáng)衰憊，無(wú)力推動(dòng)氣血在脈管中運(yùn)行。心腎相濟(jì)，心陽(yáng)不足必累及腎中元陽(yáng)，命門(mén)之火無(wú)以續(xù)接。且腎中育有元陰元陽(yáng)，水火同宅。腎陽(yáng)無(wú)以為根系，則陰陽(yáng)離決，并且危篤。治當(dāng)以大辛、大熱之品回陽(yáng)救逆，重燃生命之火。如李可老中醫(yī)的破格救心湯，方用大劑量附子，挽垂絕之陽(yáng)，救暴脫之陰。附子作為回陽(yáng)救逆第一品要藥，助心陽(yáng)，溫脾陽(yáng)，暖腎陽(yáng)[3][4]?，F(xiàn)代藥理研究表明，破格救心湯可能通過(guò)減少心梗后神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌從而改善心梗后大鼠心臟功能，降低室性心律失常發(fā)生率，降低心梗后大鼠血清中NGF含量[5]。

二、元?dú)饧忍?補(bǔ)陽(yáng)行血

氣與血作為人體內(nèi)兩大基本物質(zhì)，在人體生命活動(dòng)中占有重要的地位?！端貑?wèn)》載：“人之所有者，血與氣耳?！睔馀c血同樣有陰陽(yáng)之分，氣屬陽(yáng)，血屬陰?！毒霸廊珪?shū)》言：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)?。?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴(lài)，唯斯而已?！睔庵餍醒?，《血證論》言：“運(yùn)血者，即是氣?！毖涸诿}管中正常運(yùn)行離不開(kāi)氣的推動(dòng)作用，氣的推動(dòng)作用是血液運(yùn)行的原動(dòng)力。氣的充盛使得血液的正常運(yùn)行得以保證。《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！币虼?，氣行則血行，氣虛則血瘀。AMI并發(fā)心力衰竭的患者，常為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣不足為其本虛，瘀血阻滯為其邪盛。治療時(shí)則用辛溫之法益氣以活血。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所載補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血代表方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在心肌缺血再灌注損傷動(dòng)物模型中可改善心肌能量代謝異常、清除氧自由基、抑制心肌酶活性，阻斷炎癥途徑[6]。臨床中還能降低心梗支架植入術(shù)后患者支架再狹窄的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[7]。

三、陰邪內(nèi)盛 溫陽(yáng)化飲

心陽(yáng)氣虛是AMI并發(fā)心力衰竭的關(guān)鍵病機(jī)。人體水液正常代謝，依賴(lài)陽(yáng)氣蒸騰布散。陽(yáng)虛則蒸騰氣化失司，水液無(wú)以運(yùn)行，蓄積體內(nèi)則成痰濁水飲。心陽(yáng)衰微，水邪內(nèi)盛則見(jiàn)水腫，寒水凌心射肺，臨床表現(xiàn)為心悸、喘促等癥狀。而痰濁水飲等陰寒之邪內(nèi)盛阻遏陽(yáng)氣加重陽(yáng)虛，形成惡性循環(huán)，最終成為本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜重癥?！蹲C治準(zhǔn)繩》言“若心氣不足，腎水凌心……瀉其水，補(bǔ)其陽(yáng)?！币虼?，當(dāng)心陽(yáng)不足，陰邪內(nèi)盛之時(shí)，可以運(yùn)用溫通陽(yáng)氣的方法以達(dá)到利水化飲之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，以溫陽(yáng)利水之法可以產(chǎn)生利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能[8]。

典型病案：唐某，男，84歲，因“胸痛伴心悸、氣促1周”于2020年7月13日入院。

入院前1周，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛不適，胸痛呈持續(xù)性，位于心前區(qū)，程度較重，無(wú)明顯加重及緩解因素，伴胸悶，心悸、氣促，惡寒、發(fā)熱，訴自測(cè)最高體溫38.0℃，咳嗽、咯痰色白，量少，雙下肢水腫。納少，神志清醒，精神欠佳，睡眠欠佳，少尿，大便正常。T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 124/92mmHg。雙肺呼吸音呈粗糙，雙下肺可聞及濕啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大。心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，V1-V6 ST段壓低。肌鈣蛋白三聯(lián)：肌鈣蛋白2.15ng/ml，肌酸激酶同工酶93.96ng/ml，肌紅蛋白56.12ng/ml，BNP 5010.2pg/ml。心電圖提示急性心肌梗死，急診冠脈造影提示前降支近中段狹窄最重約90%-95%，回旋支狹窄最重約90-95%，右冠開(kāi)口后閉塞。心臟彩超：左房、左室增大，室間隔、左室后壁增厚；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣重度返流、三尖瓣輕度返流；左室收縮、舒張功能減低；EF 39%，F(xiàn)S 19%。胸部+心臟CT平掃：1.雙肺氣腫、炎癥及少許纖維灶；2.雙肺下葉外壓性肺不張；3.雙側(cè)胸腔積液；4.縱膈淋巴結(jié)增多；5.心臟稍增大，冠狀動(dòng)脈壁鈣化。西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心臟擴(kuò)大，左心功能衰竭，Killip分級(jí)II級(jí)，室性早搏；2.原發(fā)性高血壓2級(jí)，很高危組，高血壓性心臟??；3.雙肺肺炎。入院后立即予以新活素?cái)U(kuò)管利尿，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，磷酸肌酸鈉改善心肌能量代謝，螺內(nèi)酯、呋塞米利尿、哌拉西林他唑巴坦抗感染，瑞舒伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，泮托拉唑鈉腸溶片護(hù)胃、吸入用異丙溴托銨、布地奈德霧化混懸液解痙平喘等對(duì)癥支持治療，患者喘累、氣促加重。查體：心率約168次/分，血壓110/68mmHg，氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧），呼吸約25次/分，神志清楚，呼吸稍促,雙下肺聞及明顯濕啰音，心律不齊，腹軟，雙下肢不腫。血?dú)夥治鎏崾荆篜H 7.49，PCO2 32mmHg，PO2 49mmHg，HCO3- 24.4mmol/L，BE 1.1mmol/L，Lac 2.7mmol/L，SpO2 86.5，F(xiàn)iO2 0.41。內(nèi)生肌酐清除率35.8ml/min↓，腎小球?yàn)V過(guò)率31.4ml/min↓，心電圖示：心房顫動(dòng)伴快速心室率電軸右偏完全性右束支阻滯，ST-T改變長(zhǎng)QTC間期。復(fù)查肌鈣蛋白T 3.420ug/L，BNP 19981pg/ml。轉(zhuǎn)入ICU后考慮診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)IV級(jí)；2.心源性休克；3.原發(fā)性高血壓2級(jí)，很高危組，高血壓性心臟病，左室壁增厚，左室增大，心功能III級(jí)；4.持續(xù)性心房顫動(dòng)；5.I型呼吸衰竭；6.雙肺肺炎；7.高鉀血癥；8.急性腎功能不全；9.肝功能不全；10.低蛋白血癥；11.膽囊炎；12.下肢淺靜脈炎。予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及經(jīng)鼻高流量行呼吸支持，血液凈化、比阿培南抗感染，硝酸甘油擴(kuò)管，左西孟旦、多巴酚丁胺強(qiáng)心，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，低分子肝素抗凝，沙庫(kù)巴曲纈沙坦改善心室重構(gòu)，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，倍他樂(lè)克片控制心室率等治療后，患者精神狀態(tài)差，進(jìn)食量少，少量咯血，呈暗紅色痰，故請(qǐng)中西醫(yī)結(jié)合科會(huì)診。

2020年7月30日我科初診。癥見(jiàn)：神疲乏力、口干欲飲、喘累氣促、小便短少、咯血、納少，舌黯紅裂紋少苔，脈促。辨證：心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，治法：益氣溫陽(yáng)，活血化飲。方藥：制附片（先煎）20g；炙甘草24g，熟地黃10g，白芍10g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，生曬參10g，丹參10g，桂枝6g，山茱萸30g，牡蠣（先煎）30g，炒麥芽10g，5劑，水煎，每日1劑，分三次服。患者服用5劑后精神好轉(zhuǎn)，喘累、氣促減輕，飲食量增加，心率73次/min，血壓113/57mmHg。治療有效，故繼續(xù)中西藥結(jié)合治療。2020年8月5日復(fù)診：癥見(jiàn)精神尚可，咳嗽，喘累，小便短少，大便稀溏，自覺(jué)腹部發(fā)熱，口干口苦，納差無(wú)食欲，舌仍紅，但舌色較前為淺，少苔，脈滑。二劑在原方基礎(chǔ)上增附片至30g，炙甘草30g，加麥冬10g，建曲20g，5劑，水煎服，每日1劑，分三次服。2020年8月11日，我科再次會(huì)診，患者精神較好，訴大便稀溏，進(jìn)食量較前增加，余無(wú)新發(fā)不適。舌紅，少苔，脈滑略細(xì)。原方附片減量至20g，減白芍，加山藥10g，連服5劑而諸癥平穩(wěn)，復(fù)查肌鈣蛋白0.34ng/ml，BNP 4434pg/ml。緩解出院。

按：本案患者神疲乏力、口干欲飲、喘累氣促、咯血，納少，舌黯紅裂紋少苔，脈促。辨證：心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，治以益氣溫陽(yáng)，活血化飲為先。方中以附子為君藥，辛以潤(rùn)之，致津液，通氣化，可使腎中五液蒸騰敷布，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，此即陽(yáng)中求陰生化無(wú)窮之理。方中炙甘草減附片毒性；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，助附子回陽(yáng)之力；生曬參大補(bǔ)元?dú)?；丹參活血祛瘀；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；熟地黃、白芍、山茱萸滋陰；牡蠣鎮(zhèn)心安神，炒麥芽顧護(hù)脾胃。全方益氣溫陽(yáng)兼以利水活血。二劑見(jiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，加大附子用量，增加炙甘草劑量制約附子燥烈之性，同時(shí)麥冬滋陰潤(rùn)燥，建曲顧護(hù)脾胃。三劑患者明顯好轉(zhuǎn)，可減少附子用量，減白芍，加山藥顧護(hù)患者脾氣。效佳，患者陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，調(diào)養(yǎng)后好轉(zhuǎn)出院。

四、結(jié)束語(yǔ)

AMI合并心力衰竭嚴(yán)重危害人類(lèi)健康、影響患者生活質(zhì)量，該病也是全球范圍內(nèi)致殘、致死最主要的心血管疾病之一?；颊卟∏槲Ｖ兀劳雎矢?，如何穩(wěn)定病情，避免病情惡化也是研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。我們針對(duì)AMI合并心力衰竭患者陽(yáng)氣暴脫、陰邪內(nèi)盛、元?dú)饧忍摰牟C(jī)，以辛熱之品回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)化飲、補(bǔ)陽(yáng)行血，強(qiáng)調(diào)“有陽(yáng)則生”在治療AMI伴心力衰竭中的重要性，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在急癥救治方面的特色和優(yōu)勢(shì)。