關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后冷療方法的研究現(xiàn)狀

靳美娜，劉春梅，鄧 麗，閆秀杰

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在運(yùn)動(dòng)損傷中極為常見，約占運(yùn)動(dòng)損傷的40%。在美國的所有骨科手術(shù)中排第6位，僅在我國北京市每年接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)的病人約6 000例[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，前交叉韌帶重建術(shù)后冷療在臨床應(yīng)用廣泛。Müller-Rath等[2]調(diào)查表明，96%的骨科醫(yī)生認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷療是一種常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療。在外科圍術(shù)期止痛非藥物治療方面冷療被認(rèn)為是安全的[3]。臨床上用于減輕前交叉韌帶重建術(shù)后患肢的腫脹及疼痛。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后冷療應(yīng)用時(shí)間已久，冷療方法多樣化(液體、固體或氣體)，臨床上以冰敷法最為常見，冰袋種類也很多，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加壓冷療及低溫沖擊療法等冷療技術(shù)應(yīng)用于臨床，另外，對(duì)冷療時(shí)間說法不一，還有聯(lián)合其他方法進(jìn)行冷療。為探索最好的冷療模式，現(xiàn)將關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后冷療方式的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 冷療定義及作用機(jī)制

冷療，即冷凍療法(cold therapy)，是通過局部刺激，使溫度一過性降低、血管收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性降低，從而達(dá)到消腫、止痛、減輕炎癥反應(yīng)的目的[4]。冷療作用機(jī)制，冷療通過低溫介質(zhì)(液體、固體、氣體)作用于膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚，促使膝關(guān)節(jié)溫度均勻下降，細(xì)小的血管收縮，以減少局部血流量及引流量，減輕局部炎癥、水腫[2]。

2 單純冷療方式

2.1 傳統(tǒng)冰袋 前交叉韌帶術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適，臨床工作中多采用傳統(tǒng)冰袋冰敷，但冰袋種類和制作方法各不相同，清水冰袋硬度高，不易塑形，易溶解。柏亞妹等[5]認(rèn)為芒硝屬于鹽類物質(zhì)，具有鹽的特性，利用芒硝的理化性質(zhì)，在水中加入一定量的芒硝制成芒硝冰袋，松軟易于固定，并可延長冰袋的低溫持續(xù)時(shí)間，研究表明，芒硝冰袋的消腫止痛效果優(yōu)于普通清水冰袋。丁素萍[6]認(rèn)為在靜脈營養(yǎng)輸液袋(長34 cm、寬23 cm)中注入75%乙醇，按1∶3或1∶4比例兌水1 500～2 000 mL，冷凍成沙冰樣冰袋，保鮮膜包裹后置于患膝具有壓迫和冰敷作用。高珞珞[7]等自制15%乙醇冰袋冰敷，即75%乙醇20 mL加蒸餾水80 mL加入100 mL空輸液袋中，放置-18 ℃冰箱中24 h備用，與100 mL清水冰袋對(duì)比研究，降溫、消腫、止痛作用優(yōu)于清水冰袋。王玉靜等[8]自制冰水混合物冰袋，用制冰機(jī)制成1 cm見方的冰塊，以1∶1的比例制成冰水混合物冰袋，其認(rèn)為，冰水混合物冷敷理論溫度為0 ℃，傳統(tǒng)冰袋的溫度有低于0 ℃的可能，冰水混合物冰袋溫度更恒定。陳碧英等[9]自制10%鹽水冰袋也使冰袋持續(xù)使用時(shí)間延長。研究結(jié)果表明10%鹽水冰袋進(jìn)行冷療，可塑性及體表接觸面優(yōu)于普通清水冰袋。

2.2 加壓冷療 加壓冷療需要借助于冷療機(jī)器，傳統(tǒng)冰袋冰敷始終存在溫度無法恒定，以及冰塊融化后導(dǎo)致冰袋融化后水滴容易污染傷口，有多個(gè)報(bào)告加壓冷療方法的冷療效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰敷。加壓冷療是借助于循環(huán)冷療設(shè)備，使冷感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度較疼痛感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度快。因此，冷感覺強(qiáng)于疼痛的感覺時(shí)，病人的疼痛閾值提高，以減輕疼痛。加壓冷療已經(jīng)成為一項(xiàng)骨科專科護(hù)理技術(shù)[10]。加壓冷療裝置能夠與患肢充分接觸，冷療溫度精確，與傳統(tǒng)冰袋冷敷相比，護(hù)士無需反復(fù)更換冰袋，方便臨床，減輕護(hù)士的工作量[4]。蘇浩等[11]認(rèn)為加壓冷療可減輕前交叉韌帶重建術(shù)后早期的疼痛與腫脹，提高早期的康復(fù)訓(xùn)練效果。這與章亞青等[12]研究結(jié)果一致，但其又指出，術(shù)后應(yīng)用局部加壓冷療可以有效地減少關(guān)節(jié)腔引流量。楊雪等[13]采用冰敷機(jī)，冰敷機(jī)進(jìn)行冷療的原理是一個(gè)依靠重力加壓的冷敷加壓袋與一個(gè)盛放冰水混合物的冰桶以及一臺(tái)電動(dòng)馬達(dá)相連，冰桶抬高超過患肢水平35～40 cm，也是通過加壓冷療的作用持續(xù)加壓24 h，減輕患兒關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛、腫脹、出血。另外也有研究指出，加壓冷療能減少前交叉韌帶重建術(shù)后病人止疼藥物的使用率[14]。蘭海等[15]認(rèn)為全自動(dòng)冷療儀相比于手動(dòng)加壓冷療儀的溫度與壓力控制方面更為精確。田潤溪等[16]將膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各32例，觀察應(yīng)用循環(huán)加壓冷療儀和冰敷冷療的對(duì)比研究，循環(huán)加壓組采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)(Aricast Cryo/Cuff Systems)治療，結(jié)果表明，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的緩解效果優(yōu)于冰敷冷療法，利于早期功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Ruffilli等[17]將47例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)病人隨機(jī)分為加壓冷療組(23例)和單純冷療組(24例)，研究顯示：術(shù)后1 d在疼痛、失血量、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，加壓冷療組均優(yōu)于單純冷療組。另外，李玲利等[18]研究膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用冷加壓自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)后病人滿意度高于傳統(tǒng)清水冰袋冰敷。

2.3 氣體冷凍療法 氣體冷凍療法(gas cryotherapy)指冷療儀器產(chǎn)生制冷氣體，作用于治療部位，產(chǎn)生冷療效果。楊茜等[19]在前交叉韌帶術(shù)后用低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀(neuro cryo stimulation，NCS)，也就是神經(jīng)低溫刺激技術(shù)，通過噴槍噴射出高壓(50bar)超低溫(-78 ℃)的CO2，作用于治療部位，產(chǎn)生“熱沖擊(Thermal shock)”，將120例膝關(guān)節(jié)韌帶損傷病人采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀與傳統(tǒng)冰袋相比，有消炎、止疼、肌松等治療效果。制冷快速、方便、可縮短治療時(shí)間等。

3 冷療聯(lián)合治療

有多篇文獻(xiàn)報(bào)告冷療聯(lián)合各種方法對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后有不同的效果。

3.1 冷療聯(lián)合外敷貼劑 吳靈等[20]對(duì)42例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷重建術(shù)后病人使用肌內(nèi)效貼結(jié)合持續(xù)冷療，肌內(nèi)效貼每次維持48 h，每2 d 1次，連續(xù)1周，同時(shí)配合持續(xù)冷療，術(shù)后6 h內(nèi)開始，連續(xù)3 d，對(duì)照組的42例病人則只有肌內(nèi)效貼治療。結(jié)果：肌內(nèi)效貼結(jié)合持續(xù)冷療能有效緩解前交叉韌帶重建術(shù)后疼痛、腫脹，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與劉櫟威[21]研究結(jié)果一致，籃球、排球、足球運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶損傷術(shù)后早期用肌內(nèi)效貼扎術(shù)，可加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。高洋等[22]選取40例前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛的病人，隨機(jī)分為冰敷加中藥蠟療組和常規(guī)冰敷加壓包扎組。常規(guī)冰敷加壓組采用500 mL生理鹽水冰袋2個(gè)，彈力繃帶2卷，間斷冷敷45 min，每日4次，彈力繃帶持續(xù)加壓72 h。冰敷蠟療組采用皮膚表面涂抹藥膏，藥膏上面裹一層蠟餅，每日4次，每次40 min，于冰敷1 h后進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)：冰敷加中藥蠟療聯(lián)合應(yīng)用可有效控制前交叉韌帶重建術(shù)后早期疼痛和腫脹。周英妮等[23]選取前交叉韌帶重建術(shù)后腫痛病人100例，隨機(jī)分為治療組(外敷三黃散聯(lián)合間歇性冷療)50例，對(duì)照組(術(shù)后常規(guī)治療)50例，研究根據(jù)自制三黃散的中藥特性及間歇性冷療的作用原理，外敷三黃散聯(lián)合間歇性冷療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛效果明顯，形成了“止血不留瘀”的中醫(yī)外治護(hù)理理論。

3.2 冷療聯(lián)合藥物 楊慧等[24]選取前交叉韌帶損傷術(shù)后40例病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(冷加壓循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)24 h)與對(duì)照組(傳統(tǒng)清水冰袋敷1 h停1 h)，共觀察24 h，VAS評(píng)分>4分給予塞來昔布聯(lián)合冷療，研究結(jié)果表明，塞來昔布聯(lián)合冷加壓自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)緩解術(shù)后疼痛有協(xié)同作用，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，緩解術(shù)后48 h的疼痛，減少塞來昔布的用量。

3.3 冷療聯(lián)合其他方法 許世超[25]用低頻脈沖電磁場(chǎng)(PEMFs)聯(lián)合乙醇冰袋治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹、疼痛。車小喬等[26]用局部冰敷加特定電磁波治療器(TDP)治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人，TDP照射可產(chǎn)生熱效應(yīng)， 冰敷加TDP照射聯(lián)合治療可減輕術(shù)后病人疼痛感，增強(qiáng)病人康復(fù)信息，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4 冷療時(shí)間的研究

前交叉韌帶重建術(shù)后病人有持續(xù)冷療、間斷冷療，持續(xù)和間斷冷療對(duì)每種冷療時(shí)間有多種觀點(diǎn)。

4.1 持續(xù)冷療 柳志遠(yuǎn)等[27]將80例病人隨機(jī)分組，對(duì)照組為生理鹽水冰袋的病人，觀察組為持續(xù)脈沖加壓冷療組，生理鹽水冰袋組每次治療時(shí)間45 min，每天4次，治療2 d，持續(xù)脈沖加壓組，日間隔3 h更換1次，夜間4 h更換1次，共計(jì)48 h。得出結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后實(shí)施持續(xù)加壓冷療能夠使患膝術(shù)后早期功能得到明顯改善，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這與謝琪等[28]研究結(jié)果一致。丁素萍[6]將60例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予術(shù)后間斷冰敷每天3次，每次30 min，持續(xù)3 d，觀察組術(shù)后除康復(fù)鍛煉外，持續(xù)不間斷冰敷72 h，結(jié)論：術(shù)后持續(xù)不間斷冰敷72 h可有效減輕關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后病人疼痛、腫脹程度。郭軼含等[29]指出，72 h持續(xù)冷敷的效果優(yōu)于72 h每日2次的間斷冷敷。另有報(bào)告，持續(xù)冷療相比間斷冷療，減少出血效果明顯，可避免“二次出血”，防止深靜脈血栓的發(fā)生[30]。

4.2 間斷冷療 周研等[31]選取100例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人，隨機(jī)分為兩組，每組50例，對(duì)照組術(shù)后傳統(tǒng)冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)2周，每天2次，每次20～30 min，觀察組術(shù)后早期(1周內(nèi))采用冰袋冷敷法，1周后使用冷熱交替療法(即用紅外線烤燈照射20 min后進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉后即予冰水混合物冰敷20～30 min，每天2次)。結(jié)果：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期采用冰水混合物冷療，中期功能鍛煉，前后采用冷熱交替療法， 其消腫、止痛作用及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于傳統(tǒng)冰袋冰敷。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行間斷加壓冷療除減輕疼痛、腫脹外可縮短臥床時(shí)間，有利于盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)[16]。胡趣兒等[32]也主張間歇加壓冷療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后冷療應(yīng)用廣泛，冷療對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后病人有減輕疼痛、腫脹、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)等作用，冷療方法的選擇和時(shí)間目前各項(xiàng)研究中沒有統(tǒng)一規(guī)范，還應(yīng)根據(jù)具體條件和個(gè)體選擇。在冷療文獻(xiàn)的對(duì)比研究中大多數(shù)還是各種冷療方式與傳統(tǒng)冰敷進(jìn)行對(duì)比，除傳統(tǒng)冰敷以外的兩種冷療方式之間的對(duì)比研究相對(duì)較少。臨床中還需進(jìn)一步的摸索和探討。