病人參與病人安全研究發(fā)展現(xiàn)狀分析與思考

張姝壇，張文光，李 雪

病人安全(patient safety,PS)是指在病人接受診療的過(guò)程中，不發(fā)生醫(yī)療法律法規(guī)允許范圍之外的對(duì)病人心理、機(jī)體構(gòu)成損害障礙、缺陷或死亡，不發(fā)生醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)允許范圍之外的不良執(zhí)業(yè)行為的損害和影響[1-2]，是醫(yī)療質(zhì)量管理的底線和核心內(nèi)容。病人參與(patient involvement)是指病人及其法定代理人與醫(yī)務(wù)工作者積極配合[3]，積極主動(dòng)參與到醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的各級(jí)層面中，如診療護(hù)理計(jì)劃的制訂、不良事件的監(jiān)督與報(bào)告等。病人作為整個(gè)醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的參與者及見(jiàn)證者[4]，其參與病人安全的意義及重要性已在全球各國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到普遍認(rèn)同。隨著近年來(lái)全球病人安全活動(dòng)的火熱開(kāi)展，病人參與病人安全在科學(xué)研究中也受到越來(lái)越多國(guó)家和研究學(xué)者的關(guān)注。目前，國(guó)外對(duì)病人參與病人安全的內(nèi)涵、重要性、影響因素、參與策略、評(píng)估工具等研究較多，而國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少，大多集中于質(zhì)性研究和橫斷面調(diào)查。本文就病人參與病人安全的概念、研究意義、國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況等展開(kāi)綜述，以期為我國(guó)病人參與病人安全的相關(guān)研究開(kāi)展提供參考和借鑒。

1 病人參與病人安全概念

目前國(guó)際上尚未對(duì)病人參與病人安全(patients for patient safety,PFPS)的概念有統(tǒng)一定義，國(guó)內(nèi)外略存在差異。但普遍認(rèn)為病人參與由信息、溝通、參與決策、參與自我照護(hù)4部分組成[5]。

1.1 國(guó)外關(guān)于PFPS概念 2005年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在“國(guó)際病人安全聯(lián)盟”峰會(huì)上首次提出病人參與病人安全[6]，指出PFPS的目標(biāo)和宗旨[7]為:倡導(dǎo)病人安全, 為病人發(fā)聲，建立病人和病人安全倡導(dǎo)者、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者與提供者共同參與的國(guó)際病人安全網(wǎng)絡(luò), 協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供者減少和避免危害病人健康的一切醫(yī)療過(guò)失。隨后將PFPS納入全球病人安全50個(gè)優(yōu)選研究領(lǐng)域。

國(guó)際組織并未對(duì)PFPS概念給出明確解釋。根據(jù)研究方向和內(nèi)容不同，學(xué)者們?cè)诨赑FPS目標(biāo)和宗旨的基礎(chǔ)上對(duì)PFPS做出不同的解釋和理解。Cathy等[5]提出：PFPS是指充分發(fā)揮病人的主體核心價(jià)值,通過(guò)病人的主動(dòng)參與行為,幫助醫(yī)務(wù)工作者減少和避免各種醫(yī)療安全問(wèn)題, 降低醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率,提高服務(wù)質(zhì)量,從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧有序的發(fā)展。

1.2 國(guó)內(nèi)關(guān)于PFPS概念 我國(guó)PFPS理論研究尚處于初步階段，借鑒國(guó)外理論和國(guó)內(nèi)醫(yī)療文化背景，李娟[8]提出病人參與病人安全是指以病人為醫(yī)療服務(wù)工作的中心，通過(guò)病人的自身參與行為，減少或避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。雖然此解釋一定程度上幫助人們理解PFPS的內(nèi)涵，但是指導(dǎo)實(shí)踐意義較低。在此基礎(chǔ)上，葉旭春等[9]提出PFPS的定義：在病人擁有充分的相關(guān)信息與醫(yī)方建立彼此信任的關(guān)系及互動(dòng)的溝通并在家屬和醫(yī)方有力支持的前提下，病人在接受疾病診治和康復(fù)過(guò)程中，通過(guò)各種參與策略保障自身安全和健康的互動(dòng)過(guò)程。該定義首次在我國(guó)較為系統(tǒng)的提出，得到國(guó)內(nèi)研究學(xué)者的普遍認(rèn)可，并一直沿用。

2 研究意義

2.1 病人參與病人安全的重要性 病人是醫(yī)療護(hù)理安全的主體和核心[10]。早在2004年世界病人安全聯(lián)盟便提出“病人參與病人安全”的行動(dòng)計(jì)劃[6]，并發(fā)起“鼓勵(lì)病人參與病人安全運(yùn)動(dòng)”的活動(dòng)。2008年我國(guó)首次將“鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全”納入《病人安全目標(biāo)手冊(cè)(2008)》，鼓勵(lì)“邀請(qǐng)病人參與管理醫(yī)療安全,尤其對(duì)于接受手術(shù)前和藥物治療時(shí)病人”[11]。此外，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《病人安全目標(biāo)》(2019版)[12]和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》[13]中均將“鼓勵(lì)病人參與病人安全”列入其中。由此可見(jiàn)，病人參與病人安全早已上升為國(guó)家安全戰(zhàn)略，對(duì)于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義，鼓勵(lì)病人參與病人安全也早已成為大勢(shì)所趨。

病人的參與能夠提高病人健康素養(yǎng)水平[14]，有效預(yù)防不良事件的發(fā)生[15]，降低差錯(cuò)發(fā)生率；能夠提高病人和醫(yī)務(wù)人員依從性[13]； 降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高病人就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度；同時(shí)能夠加強(qiáng)護(hù)患溝通[16]，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，有效提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，為病人安全工作深度開(kāi)展發(fā)揮著重要作用。病人參與的重要性已逐漸被醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者所重視，使病人參與也逐漸成為當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)新形式。

2.2 病人參與病人安全的必要性 “安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問(wèn)題和最基本的要求。據(jù)WHO報(bào)告：每年因不安全醫(yī)療發(fā)生1.34億起不良事件，造成約260萬(wàn)人死亡，其中近50%是可以預(yù)防的。而經(jīng)合組織國(guó)家醫(yī)院活動(dòng)和支出總費(fèi)用的15%系直接由不良事件導(dǎo)致，并指出如果鼓勵(lì)病人參與進(jìn)來(lái)有效，則可以降低約15%的傷害負(fù)擔(dān)，節(jié)省大量資金，更重要的是可以改善病人的結(jié)局[17]?？梢?jiàn)實(shí)施PFPS對(duì)于各個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)不管是從安全層面還是經(jīng)濟(jì)效益層面均是十分有必要的。

3 我國(guó)病人參與病人安全研究現(xiàn)狀

3.1 我國(guó)病人參與病人安全發(fā)展現(xiàn)存在的問(wèn)題 目前，雖然病人參與病人安全工作在一系列相關(guān)政策支持下得以逐漸開(kāi)展，但是仍然處于發(fā)展的初級(jí)階段，僅停留在政策層面，具體實(shí)施效果欠佳。

3.1.1 缺乏統(tǒng)一規(guī)范實(shí)踐指南 我國(guó)發(fā)布的“病人安全目標(biāo)”及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)病人參與病人安全的內(nèi)容籠統(tǒng)，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的實(shí)施指南，具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義，但實(shí)踐操作較弱[18]，導(dǎo)致科室在落實(shí)過(guò)程中容易出現(xiàn)交叉和疏漏，無(wú)法對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和追溯。

3.1.2 病人信息獲取途徑受限 目前醫(yī)護(hù)人員主要通過(guò)口頭宣教、宣傳欄、發(fā)放書(shū)面健康教育手冊(cè)等途徑來(lái)告知病人疾病相關(guān)知識(shí)及住院相關(guān)信息[10]。但無(wú)論是傳統(tǒng)的口頭宣教還是發(fā)放健康手冊(cè)，都是由醫(yī)護(hù)人員單方面灌輸給病人，對(duì)于醫(yī)療知識(shí)背景單薄的病人來(lái)說(shuō)，仍然對(duì)于如何參與病人安全存在疑慮。解決的辦法不是限制和約束[19]，因此，如何正確且有效地引導(dǎo)病人參與則需要進(jìn)一步去探索。

3.1.3 缺乏法律系統(tǒng)的保障，傳統(tǒng)觀念深重 病人參與存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，目前我國(guó)尚無(wú)關(guān)于病人安全的相關(guān)立法[3]，無(wú)法界定不良事件責(zé)任歸屬問(wèn)題，使得醫(yī)護(hù)人員不敢輕易賦權(quán)給病人。此外，受我國(guó)傳統(tǒng)思想觀念的深度影響，病人可能會(huì)誤認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員是在推卸責(zé)任[12]，降低護(hù)患間信任度，不利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。

3.1.4 人力資源缺乏，護(hù)患溝通不暢 現(xiàn)實(shí)醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源緊缺[20]，工作任務(wù)繁重，大多數(shù)情況下醫(yī)護(hù)人員可能將病人的參與看作一種工作負(fù)擔(dān)，常常忽略有效醫(yī)患溝通互動(dòng)。使得“鼓勵(lì)病人參與病人安全”僅作為一種口號(hào)，成為當(dāng)下醫(yī)院環(huán)境中的常態(tài)現(xiàn)象，病人參與預(yù)期效果有待進(jìn)一步改善和提升。

3.2 國(guó)內(nèi)目前PFPS管理模式現(xiàn)狀及不足 經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于病人參與病人安全管理有如下理論進(jìn)行指導(dǎo)工作。

3.2.1 互動(dòng)式病人參與病人安全理論 該理論是由葉旭春[9]于2014年首次提出，界定了“互動(dòng)式病人參與病人安全”的國(guó)內(nèi)概念，豐富了病人參與的理論研究，具有較好臨床適應(yīng)性，對(duì)于臨床病人參與實(shí)踐工作開(kāi)展具有較大指導(dǎo)意義，因此在我國(guó)廣泛采用此理論進(jìn)行PFPS工作。但研究主要從病人的視角開(kāi)展病人安全的理論研究，未廣泛涉及和體現(xiàn)病人參與病人安全實(shí)踐中所受醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)的影響，并不全面，仍需要進(jìn)一步修改、完善。

3.2.2 病人參與安全管理模式 基于互動(dòng)式病人參與病人安全理論，曾娜等[21]提出病人參與靜脈化療安全模式框架，應(yīng)用在腫瘤病人化療診療過(guò)程中，取得較好的成效。該模式框架科學(xué)、可操作性強(qiáng)，為醫(yī)院腫瘤科室實(shí)施化療安全管理策略提供借鑒。隨后學(xué)者基于此總結(jié)篩選成適用于疾病需要的“病人參與安全管理模式”，并應(yīng)用于2型糖尿病3C治療病人[22]、經(jīng)皮腎鏡碎石取石病人[23]、眼科病人[14]等的治療管理中，均產(chǎn)生良好的結(jié)果。這些模式針對(duì)性強(qiáng)，雖具有較強(qiáng)實(shí)操性，但局限性較大，內(nèi)容不統(tǒng)一，尚未形成系統(tǒng)的理論框架。

3.2.3 醫(yī)患共同決策(SDM)模式 SDM最早是在1982年美國(guó)以病人為中心照護(hù)的共同福祉計(jì)劃中被提出[24]，旨在加強(qiáng)醫(yī)患間的有效溝通。2016年我國(guó)臺(tái)灣在美國(guó)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上開(kāi)始推行SDM，通過(guò)醫(yī)療人員向民眾提供相關(guān)實(shí)證信息，引導(dǎo)病人積極參與診療就醫(yī)過(guò)程，從而降低病人的不知情感受，進(jìn)而促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療品質(zhì)與病人安全。楊斐等[25]指出共同決策是一種存在于醫(yī)方與患方的協(xié)作關(guān)系, 旨在雙方共享信息、促進(jìn)知情同意, 確保與治療相關(guān)的信息完全和患方共享。SDM模式是基于“以病人為中心”的臨床決策, 病人的自主性得到體現(xiàn)。但有學(xué)者指出就我國(guó)目前的醫(yī)療大環(huán)境來(lái)說(shuō)，SDM的實(shí)現(xiàn)較為困難，仍然處于理論探討階段，且涉及的倫理問(wèn)題目前尚未解決，因而目前并未在內(nèi)地得到普遍應(yīng)用與推廣[26]。

3.2.4 新媒體模式 隨著信息化時(shí)代的快速發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)智能遠(yuǎn)程醫(yī)療和全程健康管理緊密結(jié)合起來(lái)，構(gòu)建信息化醫(yī)院，成為新時(shí)代下病人安全和健康管理新模式[27]。新媒體具有交互性與即時(shí)性，個(gè)性化與社群化等特征，以病人和家庭為中心的醫(yī)療模式，使病人和家屬參與到醫(yī)療行為中，通過(guò)構(gòu)建微信群、QQ 群等管理做到病人出院后延續(xù)管理[28]。但由于醫(yī)護(hù)人員工作任務(wù)重，并不能總是及時(shí)回答并解決病人或者家屬的疑慮；而且群內(nèi)人員復(fù)雜，問(wèn)題多樣等使效果有待進(jìn)一步改善加強(qiáng)。智能化帶來(lái)便利的同時(shí)，弊端也在悄然而至，甚至更加復(fù)雜，如何更好地在信息化時(shí)代保障病人安全是我們值得深思的。

3.3 醫(yī)院內(nèi)病人參與病人安全程度現(xiàn)狀 通過(guò)對(duì)病人參與醫(yī)療安全的意愿及行為調(diào)查[29]結(jié)果顯示，住院病人參與醫(yī)療安全管理意愿較高，處于中等偏上水平，但缺乏有效參與的意識(shí)與能力，實(shí)際參與程度因參與內(nèi)容的不同而異，病人更傾向于參與醫(yī)療信息的詢問(wèn)和與醫(yī)護(hù)人員的溝通中[30]。而醫(yī)護(hù)人員感知自身促進(jìn)病人參與的程度較高，但病人感知自身參與程度或醫(yī)生鼓勵(lì)的程度較低[31]，可能與護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)重、壓力大，常以工作任務(wù)為導(dǎo)向有關(guān)。由于相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，護(hù)理人員擔(dān)心引發(fā)醫(yī)療糾紛事故[32-33]。因此，護(hù)理人員對(duì)病人授權(quán)較少，醫(yī)療決策大多由醫(yī)護(hù)人員獨(dú)自完成，病人的所有護(hù)理操作必須在護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)下才能進(jìn)行，而病人只享有知情、選擇、同意和拒絕的權(quán)利。

4 展望

病人安全是醫(yī)療服務(wù)的最基本出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)，保障病人安全是每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該肩負(fù)的責(zé)任。在國(guó)際組織以及各個(gè)國(guó)家的高度重視及積極推進(jìn)下，病人安全情況已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但由于近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備層出不窮、老齡化日益嚴(yán)重、病人病情愈加復(fù)雜等情況，使得病人安全問(wèn)題遠(yuǎn)比我們最初認(rèn)識(shí)到的要更加復(fù)雜和普遍。而病人參與也越來(lái)越成為推動(dòng)病人安全深入發(fā)展的重要戰(zhàn)略，我國(guó)雖然有積極響應(yīng)國(guó)際號(hào)召開(kāi)展病人參與病人安全相關(guān)工作，但是仍然處于不斷探索階段，有關(guān)鼓勵(lì)病人參與病人安全的相關(guān)研究和實(shí)踐尚不完善，缺乏對(duì)病人參與病人安全管理全面系統(tǒng)性評(píng)價(jià)工具的相關(guān)研究和探討。未來(lái)應(yīng)在借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)、全面、統(tǒng)一的管理模式，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，更好地保障病人安全。