極早產(chǎn)兒母親直接母乳喂養(yǎng)需求的質(zhì)性研究

全惠云，翁 莉，李克華，劉 爭，洪 玲，趙茜茜

(南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院 江蘇南京210004)

WHO將胎齡≥28周但<32周出生的早產(chǎn)兒定義為極早產(chǎn)兒，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學、新生兒醫(yī)學的不斷發(fā)展，極早產(chǎn)兒存活率明顯提升[1]。但極早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，營養(yǎng)儲備不足，容易出現(xiàn)宮外生長受限和多種并發(fā)癥，合理的營養(yǎng)支持關(guān)系著極早產(chǎn)兒的近期生長發(fā)育和疾病轉(zhuǎn)歸，并影響其遠期預(yù)后[2]。大量數(shù)據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)可有效提高早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，減少多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥和后遺癥[3]。有研究結(jié)果顯示，極早產(chǎn)兒在直接母乳喂養(yǎng)時吸吮能力和生理穩(wěn)定性更加理想，同時,直接喂養(yǎng)對降低極早產(chǎn)兒低體溫、寒冷損傷的風險，預(yù)防感染，增進母嬰情感交流等方面也發(fā)揮著重要作用[4]。然而，極早產(chǎn)兒呼吸-吸吮-吞咽的不協(xié)調(diào)、吸吮力弱、耐力差等的生理特征及母親喂養(yǎng)技巧的缺乏也給直接母乳喂養(yǎng)帶來了一定困難。目前，國內(nèi)雖然已有多部指南或建議有關(guān)促進早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的研究探討，但對極早產(chǎn)兒直接母乳喂養(yǎng)的臨床支持體系尚不完善[5-6]。本研究將對14名直接母乳喂養(yǎng)的極早產(chǎn)兒母親進行深入訪談，了解極早產(chǎn)兒母親的喂養(yǎng)需求，制訂個體化喂養(yǎng)方案，解決直接母乳喂養(yǎng)實際困難，提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，將符合入選標準的我院14名進行直接母乳喂養(yǎng)的住院極早產(chǎn)兒母親作為研究對象，在2019年4月～8月進行半結(jié)構(gòu)式訪談。入選標準：①出生胎齡≥28周但<32周；②無哺乳禁忌證；③母親自愿參與本研究，能進行有效的溝通。排除標準：①患兒器官系統(tǒng)發(fā)育畸形；②遺傳代謝病患兒；③母親存在身體條件不允許或無乳汁分泌，無法進行哺乳；④母親精神異常者。樣本量以資料分析時不再出現(xiàn)新的主題為資料飽和。研究對象一般資料：母親年齡21～30歲9名、31～40歲5名；順產(chǎn)4名，剖宮產(chǎn)10名；受教育程度：本科8名，大專3名，初中3名；哺乳經(jīng)歷:有5名，無9名；職業(yè)：有9名，無5名。早產(chǎn)兒男6名、女8名，出生胎齡：28～28+6周4名、29～29+6周3名、30～30+6周3名、31～31+6周4名；出生體重：1000～1999 g 9名，1500～1499 g 4名，≥2000 g 1名；住院時間：10～19 d 2名，20～29 d 3名，30～39 d 5名，40～49 d 3名，≥50 d 1名。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學質(zhì)性研究方法，對研究對象采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱在安靜、無干擾的環(huán)境下進行一對一訪談。訪談前研究者向研究對象說明研究目的，簽署知情同意書，選擇合適時間、地點進行面對面訪談。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準并獲得本院護理管理部門、兒科主任的許可。訪談時間為15～20 min。訪談提綱：您之前考略過采用何種方式喂養(yǎng)寶寶？有獲取過關(guān)于直接母乳喂養(yǎng)的哪些信息?您覺得跟您未嘗試直接母乳喂養(yǎng)前所設(shè)想的有什么不同嗎?您在直接母乳喂養(yǎng)時都遇到過哪些問題？是如何解決的？哺乳期間您得到過家人對直接母乳喂養(yǎng)的哪些支持和幫助?最需要我們幫助您解決哪些直接母乳喂養(yǎng)問題等。

1.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，并采用Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法進行分析，具體步驟如下：①及時整理訪談資料并做好記錄；②仔細閱讀所有資料，分析出有重要意義的陳述資料；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點描述進行編碼；④將編碼后的觀點提煉匯集；⑤寫出詳盡、無遺漏的描述；⑥辨析出相似的觀點；⑦必要時返回參與者處求證。研究者按照一定的順序根據(jù)被訪者提供的資料完善主題框架，使最終形成的主題具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：強烈的直接母乳喂養(yǎng)嘗試意愿 極早產(chǎn)兒出生后即母嬰分離，母親均表達了強烈的親子需求，想通過直接母乳喂養(yǎng)增加與極早產(chǎn)兒的親密聯(lián)系。母親2：“之前她在NICU的時候我就想給她試著親自喂養(yǎng)了，但她當時情況不太穩(wěn)定，我也想多抱抱她?！蹦赣H5：“我一直都想讓她吸我的乳頭，我覺得這是寶寶的天性吧，會讓我跟她更親密。”母親9：“我特別想像其他媽媽那樣把寶寶抱在懷里親自喂養(yǎng)，將來肯定都直接喂的，不能總是用奶瓶喂養(yǎng)吧?！?/p>

2.2 主題2：多樣化直接母乳喂養(yǎng)信息的渴求

2.2.1 希望提供連貫、持續(xù)的直接母乳喂養(yǎng)信息 訪談中了解到極早產(chǎn)兒母親均希望得到連貫的信息支持，表示在產(chǎn)前和母嬰分室期間未接受較多科學的直接母乳喂養(yǎng)及泌乳相關(guān)知識教育，親子陪護期間會有茫然無措與不自信的情緒，對直接母乳喂養(yǎng)的專業(yè)知識需求度較高。同時，極早產(chǎn)兒母親也認為無法預(yù)知后期直接母乳喂養(yǎng)中的問題，希望出院后能繼續(xù)獲得醫(yī)院提供的專業(yè)咨詢。母親5:“我從沒想過她會早產(chǎn)這么長時間，孩子生下來就進了NICU，一下子有些措手不及，也沒人跟我詳細講過母乳喂養(yǎng)的知識，現(xiàn)在也擠不出來多少奶，有些茫然，不知道能做什么”。母親4：“之前知道的母乳喂養(yǎng)知識都是很籠統(tǒng)的一個概念，希望你們給予我更細節(jié)化的指導(dǎo)，對我有實質(zhì)性的幫助?！蹦赣H7：“寶寶現(xiàn)在回到我身邊了，我想親自喂養(yǎng)他，但我并未接受過一些母乳喂養(yǎng)的知識培訓，你們都比較專業(yè)，要多講講這方面的知識就好了。”母親2：“這兩天我就發(fā)現(xiàn)每天都會重新面臨一些喂養(yǎng)的小問題，通過你們的幫助才解決，回家可怎么辦?！蹦赣H8：“我還是比較相信你們，希望你們能有個熱線電話或微信平臺等方便咨詢，社區(qū)我不放心，我覺得他們可能不如你們專業(yè)?！?/p>

2.2.2 希望信息傳遞方式多樣化 極早產(chǎn)兒母親希望能根據(jù)母嬰的具體情況提供不同形式的專業(yè)指導(dǎo)，盡量給予“一對一”直接母乳喂養(yǎng)的支持。母親1：“你們有沒有什么視頻之類的可以給我看看，純文字的東西沒那么直觀，或可以有早產(chǎn)兒媽媽經(jīng)驗分享也很好?！蹦赣H10：“我覺得你們最好現(xiàn)場直接演示給我看，一對一指導(dǎo)，遇到問題及時解決?！蹦赣H11：“我想你們建個專門早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的公眾號應(yīng)該挺好的，這樣有什么問題可以看看怎么辦，也方便我咨詢。”

2.3 主題3：對科學合理直接母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施的需求

2.3.1 專業(yè)技能支持的針對性 極早產(chǎn)兒生命體征不平穩(wěn)、吸吮反射難以引出、呼吸-吸吮-吞咽不協(xié)調(diào)等生理特征增加了直接母乳喂養(yǎng)的難度，早產(chǎn)兒母親希望能夠通過合理的干預(yù)措施增強早產(chǎn)兒的吸吮能力，也表示每例極早產(chǎn)兒個體差異比較大，能解決針對極早產(chǎn)兒的實際喂養(yǎng)困難會更好。母親1：“我家寶寶太小，讓她直接吮吸母乳，她就舔幾下，也不知道吸，你們之前說要口腔按摩可以促進她的吸吮，我也想學學，希望能幫到她?！蹦赣H9：“一開始我給她哺乳的時候血氧飽和度總是下降，我估計是自己沒抱好，后來經(jīng)過指導(dǎo)以后很少出現(xiàn)這種情況了，還是要你們專業(yè)指導(dǎo)才行。”母親10：“我噴乳反射比較強烈，母乳出來的快，他來不及吞咽，總會嗆奶，就想能解決一下這個問題。”

2.3.2 反饋指導(dǎo) 極早產(chǎn)兒母親發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過專業(yè)指導(dǎo)，仍然會有各種意想不到的情況發(fā)生，并且每個母親掌握和接受程度也不同，希望及時得到相關(guān)反饋指導(dǎo)。母親5：“喂奶的姿勢你們雖然手把手教了，但我還是不順手，總是弄不好，就希望你們多來指導(dǎo)幾次，看我做得對不對。”母親7：“教的時候都聽懂了，實際親自喂養(yǎng)還是會出現(xiàn)這樣那樣的問題，還是需要你們不斷幫助的?！?/p>

2.4 有效應(yīng)對親職壓力的需求

2.4.1 家庭參與度 親職壓力是指父親或母親在其親子系統(tǒng)內(nèi)所感受到的壓力，即父母在履行父母角色及親子互動歷程中，受到其個人的人格特質(zhì)、親子互動關(guān)系不良、子女特質(zhì)及家庭情境因素的影響而感受到的壓力[7]。極早產(chǎn)兒母親認為，家庭成員尤其是父親的支持很重要，他們積極參與極早產(chǎn)兒的照顧、主動學習直接母乳喂養(yǎng)知識、輔助哺乳過程等能減輕母親的親職壓力，從而促進直接母乳喂養(yǎng)。母親14：“每次哺乳后都是爸爸抱起來拍嗝，平時寶寶哭了也是他哄，換尿不濕也是他換，會讓我壓力小點，我一個人確實忙不過來。”母親4：“寶寶太小，我親喂的時候束手束腳，我媽媽會幫忙托一下寶寶，幫我背后墊個東西，讓我舒服點?！蹦赣H6：“其實哺乳挺累的，坐那半天，腰都僵了，寶爸一直在旁邊陪著，還講笑話給我聽，讓我感覺很溫暖，我不是一個人在‘戰(zhàn)斗’?！?/p>

2.4.2 同伴間的相互影響 同伴之間的經(jīng)驗分享、情感傳遞也能讓母親緩解部分親職壓力，更加認可早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的好處，增強持續(xù)母乳喂養(yǎng)的信念。母親1：“早產(chǎn)兒媽媽群里好很多寶寶都母乳喂養(yǎng)的，我也要堅持下去，我感覺受她們影響，照顧寶寶也比以前有信心了，不像之前壓力那么大。”母親4：“我同事家的孩子也是早產(chǎn)兒，她家出生的時候比我家還小，一直堅持親自喂養(yǎng)的，現(xiàn)在9 個月了，長得很好，都看不太出來以前是早產(chǎn)的，我后面盡量給我家孩子喂時間長點?！?/p>

2.4.3 醫(yī)務(wù)人員的鼓勵 醫(yī)務(wù)人員的鼓勵能夠幫助極早產(chǎn)兒母親建立持續(xù)母乳喂養(yǎng)的信心。母親2：“我本以為給她直接母乳喂養(yǎng)應(yīng)該是件自然而然的事，就沒料到那么困難，而且我母乳也少，都想放棄了，但是你們鼓勵我，幫我排除各種喂養(yǎng)困難，我現(xiàn)在母乳比以前多了些，后面會堅持下去的。”母親6：“我一開始想，把母乳擠出來用奶瓶喂也是母乳喂養(yǎng)啊，反正都是吃我的奶，你們給我講了很多極早產(chǎn)兒乳房喂養(yǎng)的好處，后來試過也確實發(fā)現(xiàn)是這么回事，現(xiàn)在我基本都是親自喂養(yǎng)。”

3 討論

3.1 促進以需求為導(dǎo)向的連貫性極早產(chǎn)兒直接母乳喂養(yǎng)信息支持系統(tǒng)的建立 目前，國內(nèi)對連貫的極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)支持體系的建立并不完善，如何針對極早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)前、母嬰分室、陪護期間及出院后的不同階段制定科學、系統(tǒng)、連貫的母乳喂養(yǎng)信息支持成為需要探索的話題。訪談中我們發(fā)現(xiàn)不同階段的孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)不同，關(guān)注的內(nèi)容也不同，母乳喂養(yǎng)需求也存在差異。針對極早產(chǎn)兒母親的系列需求，同時借鑒了國外母乳質(zhì)量改進的專家組建議，我們制訂了極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的相關(guān)改進措施。首先，采取視頻、胎兒大學、知識問卷等多樣的形式強化產(chǎn)前門診，特別是產(chǎn)科高危門診的母乳喂養(yǎng)教育，同時將母乳喂養(yǎng)教育輻射至保胎病房，以推進早產(chǎn)兒媽媽的泌乳指導(dǎo)[8]。其次，在產(chǎn)后告知極早產(chǎn)兒母親直接母乳喂養(yǎng)的好處及母乳收集、儲存與運送方法；鼓勵產(chǎn)后早接觸、早吸吮，指導(dǎo)正確填寫吸乳日志，確立泌乳目標；做好初乳收集及極早產(chǎn)兒口腔免疫療法[9]?；純翰∏榉€(wěn)定后進行綜合評估，如評估母親身體狀況、泌乳情況、母乳喂養(yǎng)知識掌握程度；評估患兒口腔結(jié)構(gòu)、吸吮發(fā)育情況；評估家庭成員對母乳喂養(yǎng)的信息、情感、行為支持情況等，然后制訂個性化的直接哺乳方案。Mekonnen等[10]認為，袋鼠式護理能夠促進母親泌乳，增加親子關(guān)系，對母乳喂養(yǎng)的促進有實質(zhì)性意義。李鳳妮等[11]綜合研究國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒口腔運動干預(yù)對經(jīng)口喂養(yǎng)產(chǎn)生明顯促進作用。所以在制訂個性化的方案時考慮袋鼠式護理及極早產(chǎn)兒綜合口腔運動干預(yù)等的實施，以促進極早產(chǎn)兒直接母乳喂養(yǎng)。同時，可以為家屬提供早產(chǎn)兒Fenton 生長曲線[12]，指導(dǎo)父母學會體重繪制，幫助其建立早產(chǎn)兒喂養(yǎng)日志，在提高家長的照護能力的同時提升家庭參與感[13]。出院前的教育也是重要的環(huán)節(jié)，每階段都需要跟蹤評價直接母乳喂養(yǎng)效果，及時反饋并進行持續(xù)質(zhì)量改進。直接母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)的構(gòu)建對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性要求較高，定期組織培訓，不斷更新和補充母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識也至關(guān)重要。國外多項研究證明，婦、產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員的培訓中強化母乳喂養(yǎng)可提高他們執(zhí)業(yè)時對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度和技能，改善母乳喂養(yǎng)率[14]。目前，我院組建的母乳喂養(yǎng)團隊中有多位國際認證泌乳顧問，她們負責全院母乳喂養(yǎng)專科知識的講授、臨床母乳喂養(yǎng)疑難問題的病歷分析、護理查房及會診等，對極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)起到推動和促進作用。

3.2 直接母乳喂養(yǎng)信息傳遞方式的個性化與多元化針 對本項研究中極早產(chǎn)兒母親各階段的多樣化需求，醫(yī)務(wù)人員需要評估其對各種母乳喂養(yǎng)信息傳遞表現(xiàn)形式的接受能力，開展個性化與多元化的教育模式。近年來，情境體驗?zāi)Ｊ皆诮】到逃械恼J可度較高，母嬰分離期間利用模型對早產(chǎn)兒母親進行喂養(yǎng)體位、含接姿勢等相關(guān)指導(dǎo)，讓母親增加角色代入感，同時在體驗中發(fā)現(xiàn)問題，提高其學習能力，不斷激發(fā)她們的主動性。以問卷調(diào)查、經(jīng)驗和故事分享等形式開展母乳喂養(yǎng)的工作坊可以保持哺乳興趣，提升母親對自我哺乳能力的認知。Pitts等[15]研究發(fā)現(xiàn)，95%的父母更喜歡個人化教育勝過團隊教育，因而，針對部分極早產(chǎn)兒母親的需求，也可以實施“一對一”個體化的教育模式。隨著網(wǎng)絡(luò)科技的日益發(fā)達，高科技母乳喂養(yǎng)工具的使用也在逐步推廣，訪談中也發(fā)現(xiàn)幾乎所有母親都使用過智能手機獲取懷孕及生育信息。將母乳喂養(yǎng)信息以小視頻、微電影、動畫、科普短文等模式通過掃描二維碼進行傳遞也能讓極早產(chǎn)兒母親及家庭成員有更加生動和直觀的了解，母乳喂養(yǎng)跟蹤App的創(chuàng)建和使用也為持續(xù)母乳喂養(yǎng)提供了很大幫助。出院后的延續(xù)護理可通過構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)交流平臺來進一步了解后期的母乳喂養(yǎng)需求，給予針對性指導(dǎo)；研究中極早產(chǎn)兒母親及家屬也希望醫(yī)院的護理人員能夠提供家庭訪視，建立母乳喂養(yǎng)咨詢熱線等；我院也已開設(shè)母乳喂養(yǎng)專科門診，方便極早產(chǎn)兒母親在遇到喂養(yǎng)困難時能及時咨詢到專業(yè)人士，從而減輕母親的心理壓力。

3.3 提升家庭、醫(yī)務(wù)人員、同伴等多方行為和情感支持 通過訪談，我們發(fā)現(xiàn)極早產(chǎn)兒母親普遍認為來自多方的行為與情感支持，可讓她們有效應(yīng)對親職壓力，從而進一步促進直接母乳喂養(yǎng)。賀曙光等[16]研究表明，早產(chǎn)產(chǎn)婦社會支持與母乳喂養(yǎng)的自我效能呈正相關(guān)，即早產(chǎn)產(chǎn)婦的社會支持水平越高，母乳喂養(yǎng)自我效能越高。而在社會支持鏈條內(nèi)，家庭屬于最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，在提升母乳喂養(yǎng)率期間，家庭支持發(fā)揮著較重要的影響，各階段母乳喂養(yǎng)的宣傳教育不僅針對極早產(chǎn)兒母親，家庭成員也需要被納入[17]。臨床研究也越來越重視父親在母乳喂養(yǎng)中的重要作用，陳燕等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，那些在母乳喂養(yǎng)中角色意識強、參與度高的父親，其母親多傾向于采取母乳喂養(yǎng)且喂養(yǎng)持續(xù)時間越長。父親可通過理解母乳喂養(yǎng)、利用知識鼓勵和幫助母親進行母乳喂養(yǎng)、尊重和支持哺乳母親、分擔家務(wù)和育兒等來體現(xiàn)他們在參與和支持母乳喂養(yǎng)過程的重要作用[19]。同伴支持的作用也已被較多研究者接受，Kaunonen等[20]發(fā)現(xiàn)，同伴支持對產(chǎn)后階段持續(xù)的母乳喂養(yǎng)能產(chǎn)生積極的結(jié)果，同時母親對母親的幫助可以增加母乳喂養(yǎng)率。

總之，研究中極早產(chǎn)兒母親表示母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識獲取與哺乳技能的提升基本都來自醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，同時也感受到醫(yī)務(wù)人員的鼓勵與愛的傳遞，認可并感恩醫(yī)務(wù)人員的付出。這既是對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)和情感支持的肯定，再次強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)支持上不可替代的作用，又對醫(yī)務(wù)人員不斷增強專業(yè)儲備以提供更高質(zhì)量的專業(yè)支持提出了更高的要求。目前，我國早產(chǎn)兒公益母乳喂養(yǎng)活動中心及社區(qū)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)支持團體的建立還不是很完善，促進這些母乳喂養(yǎng)支持團體的建立，讓極早產(chǎn)兒母親出院后轉(zhuǎn)到這些機構(gòu)以增加持續(xù)母乳喂養(yǎng)率也是未來極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)推進的重要方向。