翁維良治療擴(kuò)張型心肌病臨證驗(yàn)案分析*

蘇文文，張菀桐，錢真真，李睿，翁維良

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091）

擴(kuò)張型心肌?。―CM），是以心臟一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減低，伴或不伴心力衰竭，常發(fā)生心律失常、栓塞或猝死等并發(fā)癥為特征的心肌病。中醫(yī)以其獨(dú)特的辨證論治個(gè)體化治療方法，在降低病死率、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后等方面取得了較好的療效[1]。全國(guó)名中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師翁維良研究員從事心血管疾病研究60余年，其中對(duì)于DCM、房顫、心力衰竭等難治性心血管疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。翁老師提出本病發(fā)生的根本病機(jī)在于先天稟賦不足，心氣虧虛，無力帥血運(yùn)行，心脈瘀阻，心氣不足，心失所養(yǎng)，漸至心體肥大，并提出益氣溫陽(yáng)、活血利水的治療方法?，F(xiàn)就翁老師治療DCM兩則驗(yàn)案探討其關(guān)于本病的辨證思路、治療原則及處方用藥特色。

1 典型病案

1.1 病案1 患者男性，52歲。2019年12月初診。主訴：DCM、房顫3個(gè)月余。初診：2019年9月因房顫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)DCM、心力衰竭、右腎動(dòng)脈栓塞。癥見心慌、胸悶、氣短、乏力，活動(dòng)后加重，易汗出，大約1 h可走500～600 m，舌暗紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈重度瘀張，脈結(jié)代。現(xiàn)口服酒石酸美托洛爾、厄貝沙坦、利伐沙班、螺內(nèi)酯、呋塞米。心臟超聲示：左心房、左心室增大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流；左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）21%，左心房?jī)?nèi)徑（LA）42 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）60 mm。Holter示：室性早搏39次，共有房顫1 437 min。中醫(yī)診斷：心痹，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：DCM、心房顫動(dòng)、心力衰竭、右腎動(dòng)脈栓塞。治法：益氣溫陽(yáng)，活血利水。處方：人參 10 g，太子參 15 g，黨參 15 g，炙黃芪 15 g，麥冬 10 g，玉竹 15 g，玄參 12 g，北沙參 12 g，三七粉3 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，紅花 12 g，川芎 12 g，川牛膝 15 g，制遠(yuǎn)志 10 g，干姜10 g，高良姜 12 g，車前草 15 g。

患者持續(xù)服用上方至2020年6月復(fù)診，期間行射頻消融術(shù)，術(shù)后口服胺碘酮（服滿3個(gè)月即止）、阿司匹林，同時(shí)停用利伐沙班和呋塞米。復(fù)查心臟超聲示：2020年 1月：EF 44%，LA 44 mm，LVDd 68 mm；2020 年 3 月：EF 44%，LA 36．8 mm，LVDd 60．2 mm；2020 年 4 月：EF 53%，LA 34．6 mm，LVDd 57．3 mm；Holter示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

2診：胸悶氣短，全身乏力，活動(dòng)后加重，胸痛，持續(xù)約2～3 min，房顫未發(fā)作，現(xiàn)1 h可行走800 m左右，舌脈同前。心臟超聲示：左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，肺動(dòng)脈瓣輕度返流，EF 63%，LA 29 mm，LVDd 51 mm；Holter示：竇性心律，陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速，ST段壓低，T波低平。處方：人參10 g，太子參15 g，黨參15 g，生黃芪 15 g，玄參 15 g，北沙參 12 g，麥冬 10 g，玉竹 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，醋三棱 12 g，醋莪術(shù) 12 g，三七粉 3 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，紅花 15g，高良姜12 g，車前草15 g，玉米須15 g，荷葉15 g。

3診：上班勞累后易胸悶，心臟空落感，喜按壓，偶有胸痛，房顫未發(fā)作，大約1 h可行走2 000 m左右，大便干燥，睡眠多夢(mèng)，舌暗紅苔黃，舌下絡(luò)脈中重度瘀張，脈弦。心臟超聲示：三尖瓣輕度反流，EF 58%，LA 30．1 mm，LVDd 52．6 mm。Holter示：竇性心律，房性早搏，部分成對(duì)，ST-T改變。處方：人參10 g，太子參 15 g，黨參 15 g，炙黃芪15 g，北沙參15 g，玄參 12 g，酒黃精 15 g，麥冬 10 g，玉竹 15 g，葶藶子 15 g，車前草 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，醋三棱 12 g，醋莪術(shù) 12 g，高良姜 12 g，干姜 6 g，生地黃20 g，火麻仁 15 g。

4診：近1個(gè)月來下午4～5時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸，夜晚8～9時(shí)可緩解。偶有心前區(qū)刺痛，感覺乏力，現(xiàn)1h可活動(dòng)3000m左右，舌脈同前。心臟超聲示：三尖瓣輕-中度反流，EF76%，LA35．5mm，LVDd52．2mm；Holter示：竇性心律，偶發(fā)房早，陣發(fā)性房速，偶發(fā)室早。處方：太子參15 g，黨參15 g，刺五加12 g，炙黃芪 15 g，酒黃精 15 g，人參 10 g，玉竹 15 g，麥冬 15 g，伸筋草 15 g，玉米須 15 g，茯苓 15 g，豬苓 15 g，炒薏苡仁 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，醋三棱 12 g，醋莪術(shù) 12g，高良姜 12 g，干姜 6 g，丹參 20 g。

5診：近期整體狀況良好，心臟超聲示：主、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，EF 57%，LA 30 mm，LVDd 55 mm；Holter示：竇性心律，偶發(fā)室早。處方：人參10 g，太子參 15 g，刺五加 12 g，炙黃芪 15 g，酒黃精 15 g，麥冬 12 g，醋五味子 10 g，玉竹15 g，延胡索 15 g，郁金15 g，制遠(yuǎn)志10 g，玉米須 15 g，地膚子 15 g，川牛膝15 g，茯苓 15 g，車前草 15 g，丹參 15 g，紅花 15 g，赤芍15 g。

6診：近2個(gè)月未發(fā)房顫，時(shí)有心悸，現(xiàn)1 h可走5 000～6 000 m左右。舌紅苔黃，舌下絡(luò)脈中度瘀張，脈弦。心臟超聲示：主、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，EF 52%，LA 36．3 mm，LVDd 53 mm；Holter示：竇性心律，偶發(fā)房早，陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速，T波低平。處方：太子參15 g，黨參15 g，三七粉3 g，延胡索12 g，北沙參 12 g，生黃芪 15 g，麥冬 10 g，郁金15 g，醋三棱 12 g，醋莪術(shù) 12 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，紅花 12 g，高良姜 10 g，車前草 15 g，廣藿香 10 g，佩蘭 10 g，甘松 12 g，白茅根 15 g。

按語(yǔ)：對(duì)患者就診以來用藥處方及心臟超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見圖1。以方測(cè)法，本病病性以氣虛為本，瘀血水濕為標(biāo)，治療則宜標(biāo)本兼顧，益氣溫陽(yáng)治其本，活血利水治其標(biāo)，同時(shí)佐使藥物以使兼癥得顧，陰陽(yáng)平衡。本案患者年紀(jì)輕、病程短、病情重、進(jìn)展快，首診時(shí)已進(jìn)展到氣虛血瘀水停階段，治療著重補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化瘀行水。同時(shí)預(yù)防射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，因而復(fù)診處方中持續(xù)予益氣、溫陽(yáng)、活血、利水、養(yǎng)陰等諸法并用，多管齊下。如圖1所示，EF值從21%上升至76%并穩(wěn)定在55%左右，LA、LVDd逐漸趨于正常，房顫未再?gòu)?fù)發(fā)，活動(dòng)量增加，療效明顯。

圖1 病案1用藥與輔助檢查指標(biāo)變化Fig.1 Changes of medication and auxiliary examination indexes in medical record 1

1.2 病案2 患者男性，58歲。2019年4月初診。主訴：DCM，房顫11年。初診：2008年因房顫、頻發(fā)室早就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)右房增大，后逐漸發(fā)展為雙房增大，診斷為DCM，心力衰竭。既往腔隙性腦梗死病史。癥見：心慌、乏力、氣短，爬2層樓中間需要休息，大便每日4次，不成形，睡眠差，入睡困難易醒，舌暗苔黃膩，舌下絡(luò)脈重度瘀張，脈結(jié)代?，F(xiàn)口服華法林、螺內(nèi)酯、倍他樂克，心臟超聲示：雙房明顯增大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量返流；EF 60%，LA 45 mm，右心房大小 51 mm×69 mm；心電圖示：心房顫動(dòng)，心肌供血不足。中醫(yī)診斷：心痹，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：DCM，心房顫動(dòng)，心力衰竭，腔隙性腦梗死。治法：益氣活血利水，健脾安神復(fù)脈。處方：人參 10 g，太子參 12 g，刺五加 12 g，生黃芪15 g，北沙參 12 g，黃連 10 g，黃芩 15 g，關(guān)黃柏 12 g，合歡皮15 g，煅瓦楞子15 g，醋五味子10 g，炒酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，茯苓 15 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，郁金12 g，延胡索12 g，焦山楂15 g，醋雞內(nèi)金12 g。

2診：近期感覺疲勞乏力，上2樓后氣短胸悶，大便每日4～5次，不成形，舌脈同前。心臟超聲示：雙心房增大，二尖瓣輕度、三尖瓣中度返流；EF 56%，LA 44 mm，右心房大小44 mm×67 mm。處方：人參10 g，太子參 12 g，刺五加12 g，炙黃芪 15 g，北沙參12 g，黃連 10 g，黃芩 12 g，關(guān)黃柏 12 g，麥冬12 g，煅瓦楞子 15 g，醋五味子 10 g，玉竹 15 g，葶藶子 15 g，川牛膝 15 g，車前草 15 g，丹參 15 g，赤芍15 g，紅花 12 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，制遠(yuǎn)志 10 g，焦山楂15 g，醋雞內(nèi)金15 g。

3診：可正常爬2層樓梯，活動(dòng)多后喘憋、氣短，眠差夢(mèng)多，大便不成形，舌脈同前。心臟超聲示：雙心房增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣中度返流；EF60%，LA48mm，右心房大小42mm×72mm。心電圖示：心房撲動(dòng)，T波改變。處方：紅參10 g，太子參 15g，炙黃芪 15g，酒黃精 15 g，北沙參 12 g，玄參 12 g，苦參 6 g，黃連 10 g，麥冬 12 g，玉竹 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，紅花12 g，醋五味子 10 g，炒酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，葶藶子 15 g，車前草 15 g，玉米須 15 g，川牛膝 15 g，大腹皮15 g。

4診：偶有胸悶心慌，走路多以后加重，體力較前有所改善，可正常爬3層樓，納可眠差，大便次數(shù)多，舌紅苔黃，舌下絡(luò)脈中度瘀張，脈弦。心臟超聲示：雙心房增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣少量返流；EF60%，LA 44 mm，右心房大小40 mm×50 mm。處方：紅參10 g，太子參 15 g，炙黃芪 15 g，酒黃精 15 g，北沙參12 g，麥冬 10 g，玉竹 15 g，赤芍 15 g，延胡索 12 g，郁金 15 g，紅花 12 g，炒白術(shù) 12 g，高良姜 12 g，醋五味子10 g，葶藶子15 g，煅瓦楞子15 g，焦山楂15 g，醋雞內(nèi)金15g，玉米須15g，大腹皮15g，車前草15g。因疫情原因停診，患者持續(xù)服用上方至2020年9月復(fù)診，期間未行相關(guān)檢查。

5診：偶有心悸心慌，爬樓梯3層后胸悶氣短，大便次數(shù)多，稀溏不成形，眠差，入睡困難，醒后不易入睡，舌脈同前。心臟超聲示：雙心房增大，二尖瓣、輕度返流，三尖瓣中度返流；EF 55%，LA 44 mm，右心房大小45 mm×62 mm；心電圖示：心房撲動(dòng)，部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波改變。1個(gè)月后轉(zhuǎn)為竇性心律，停用抗凝藥，服用鋁鎂匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀鈣。處方：紅參10 g，太子參15 g，炙黃芪15 g，刺五加 15 g，北沙參 15 g，黨參 15 g，酒黃精 15 g，麥冬 10 g，炒白術(shù) 15 g，焦山楂 15 g，醋雞內(nèi)金 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，葶藶子 15 g，玉米須 20 g，車前草 15 g，制遠(yuǎn)志 10 g，丹參 15 g，紅花 15 g，高良姜10 g。

6診：活動(dòng)多以后可見心慌、胸悶，可正常爬樓梯3層，大便日4次，稀溏不成形，眠差易醒，入睡困難，舌脈同前。心臟超聲示：雙心房增大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流；EF 60%，LA 41 mm，右心房大小為40 mm×50 mm。心電圖示：竇性心律。處方：人參10 g，太子參 15 g，刺五加 15 g，黨參 12 g，炙黃芪15 g，酒黃精 15 g，麥冬 10 g，玉竹 15 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，川牛膝 15 g，醋五味子 10 g，炒酸棗仁 15 g，合歡皮 15 g，焦山楂 15 g，麩炒神曲15 g，玉米須20 g，車前草15 g。

按語(yǔ)：對(duì)患者就診以來用藥處方及心臟超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見圖2。結(jié)合病案1按語(yǔ)，以益氣溫陽(yáng)治其本，活血利水治其標(biāo)。但本案患者年紀(jì)大、病程長(zhǎng)、病情重，首診時(shí)已進(jìn)入正氣虧虛、累及諸臟階段，治療應(yīng)著重補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化瘀行水，同時(shí)健脾安神、寧心復(fù)脈，調(diào)整臟腑功能。如圖2所示，LA、右心房逐漸縮小，房顫、房撲轉(zhuǎn)為竇性心律，EF值也有所上升并穩(wěn)定在60%，因患者基礎(chǔ)狀況不佳，且復(fù)診間隔時(shí)間比較久，恢復(fù)較緩慢，但活動(dòng)量較前明顯增加，需進(jìn)一步堅(jiān)持服藥治療。

圖2 病案2用藥與輔助檢查指標(biāo)變化Fig.2 Changes of medication and auxiliary examination indexes in medical record 2

2 病案分析

2.1 病情特點(diǎn)分析 研究發(fā)現(xiàn)DCM發(fā)病相對(duì)隱匿，患者往往出現(xiàn)臨床癥狀如心律失常甚至心力衰竭時(shí)才到醫(yī)院就診，且病情進(jìn)展快、病死率高[2]。兩例患者同樣是以房顫為主訴就診于醫(yī)院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)DCM、心力衰竭，同時(shí)伴有心慌、胸悶、氣短、乏力等癥狀。西藥對(duì)于本病治療主要目的為改善心功能，常用藥物包括利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）以及β受體阻滯劑，但均存在不同程度的用藥局限或不良反應(yīng)，療效尚不理想[3]。病案1患者行射頻消融術(shù)，術(shù)后該患者仍有左房、左室增大，射血分?jǐn)?shù)偏低，胸悶心慌乏力等癥狀未改善，故繼續(xù)尋求翁老師中醫(yī)藥的治療。病案2患者一直服用西藥治療但未控制住病情的進(jìn)展，雙房逐漸增大，心慌乏力明顯，活動(dòng)嚴(yán)重受限，故尋求翁老師中醫(yī)藥的治療。

2.2 病因病機(jī)分析 《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心，短氣，臥不安。”《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”這一定程度上反映了DCM心體擴(kuò)大，心力衰竭、心律不齊的特點(diǎn)[1]。

翁老師認(rèn)為本病以正氣虛弱為本，毒邪、瘀血、水飲、痰濁為標(biāo)。心氣不足，則推動(dòng)無力，必然影響心主血脈的功能，引起心脈瘀阻，血運(yùn)不暢，漸至脹大，繼而心氣耗散，心肌受損，終致心失濡養(yǎng)、脈絡(luò)阻滯、血瘀水停而發(fā)心悸、胸悶、氣短、乏力等。早期無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，以邪毒入侵為主，治療應(yīng)著重清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虛邪戀為主，病性多虛實(shí)夾雜，治宜虛實(shí)兼顧，著重益氣溫陽(yáng)，活血利水；晚期正氣虛衰，標(biāo)實(shí)加重，且常累及肺脾腎諸臟，治療標(biāo)本兼顧的同時(shí)要注重調(diào)整臟腑功能[4]。

2.3 核心處方分析 對(duì)兩例患者就診以來的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，先運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)（個(gè)人版V2.1）進(jìn)行藥物使用頻次及藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，然后結(jié)合分析結(jié)果，通過Cytoscape 3.8.0進(jìn)行核心處方構(gòu)建，具體方藥解析如下見圖3。

圖3 核心處方Fig.3 Core prescription

益氣溫陽(yáng)、活血利水方：太子參12～15 g，郁金12～15 g，麥冬 10～15 g，黃芪 15 g，車前草 15 g，丹參15～20 g，高良姜 6～12 g，赤芍 12～15 g，人參 10～12 g，黨參12～15 g，玉米須15～20 g，延胡索12～15 g。

2.3.1 君以益氣溫陽(yáng) 心氣虛，五臟六腑失于濡養(yǎng)亦氣虛。翁老師益氣善用參，其中人參大補(bǔ)元?dú)猓稣钚?；太子參、黨參補(bǔ)中健脾得中和之正，使五臟受其養(yǎng)；北沙參、玄參益氣養(yǎng)陰生津；黃芪為“補(bǔ)氣諸藥之最”，生黃芪偏于益氣固表，夏季多用；炙黃芪偏于補(bǔ)氣益中，冬季多用，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌能量代謝等[5]。而氣為陽(yáng)之漸，益氣同時(shí)溫陽(yáng)。高良姜祛寒濕、溫脾胃；干姜辛熱，溫陽(yáng)化飲、回陽(yáng)通脈。病案2患者年紀(jì)大，病程久，病情重時(shí)使用紅參以加強(qiáng)溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣之功。

2.3.2 臣以活血利水 活血藥，以冠心病6號(hào)方（丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金、三棱、莪術(shù)）為主，是翁老師治療心血管疾病的經(jīng)驗(yàn)方。其中丹參通利血脈、活血散結(jié)、行氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明丹參具有對(duì)抗心肌細(xì)胞肥大、凋亡，保護(hù)心臟功能的作用[6]。赤芍、紅花疏通血脈、活血通經(jīng)；川芎、郁金活血化瘀，理氣止痛；三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛。結(jié)合兩例患者的病史，預(yù)防血栓栓塞事件，是房顫治療策略中的重要環(huán)節(jié)，活血化瘀中藥可有抑制血小板聚集的作用，可使心脈暢行而預(yù)防栓塞發(fā)生[7]。

利水藥中車前草利水濕而分清濁；茯苓利水而不傷正，尤適用于脾虛濕盛的患者；豬苓補(bǔ)益之力弱，利水之力強(qiáng)，可用于一切水濕為患；玉米須功專利水滲濕消腫。翁老師認(rèn)為在合并使用具有利水功效的中藥后，應(yīng)減少西藥利尿藥物的使用，以達(dá)到“利水而不傷腎”的目的[8]。

2.3.3 佐使養(yǎng)陰以制衡，隨癥因時(shí)以制宜 益氣溫陽(yáng)之藥多溫燥，利水之藥可傷陰，故加入麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，既可制約熱藥之燥，又可防止利水傷陰之弊。

大便干燥時(shí)用火麻仁、生地黃以潤(rùn)腸通便，通便而不傷正氣。脾胃運(yùn)化不佳而見腹瀉便溏用炒白術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂以健脾消食、和胃止瀉；睡眠差易醒用酸棗仁、柏子仁、合歡皮以寧心安神；同時(shí)加用煅瓦楞子、制遠(yuǎn)志、苦參、黃連清心熱、安心神、復(fù)心脈。夏季陽(yáng)氣宣泄、暑濕炎熱，用藿香、佩蘭、荷葉化濕醒脾、清熱解暑，與天氣相適應(yīng)，有利于疾病的康復(fù)。

3 討論

DCM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，屬于難治性心血管疾病，西醫(yī)常規(guī)治療方案療效不理想，患者預(yù)后不良。通過以上臨證驗(yàn)案的分析，可見翁老師治療本病從整體觀念出發(fā)，以“益氣溫陽(yáng)、活血利水”為治療原則，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，因人制宜，酌情加減，從而使心脈通、氣血平、水濕除、陰陽(yáng)和而病愈。翁老師認(rèn)為中醫(yī)處方治病當(dāng)“用藥如用兵”，要正確診斷疾病，對(duì)患者的病情全面了解，全局把握病情的進(jìn)程，謹(jǐn)遵三因制宜，輕重緩急，審時(shí)度勢(shì)，君臣佐使布陣有方，主次分明，這是中醫(yī)辨證論治的精髓，是中醫(yī)處方用藥所應(yīng)遵循的根本法則[9]。由此可見中醫(yī)藥治療DCM可以有效緩解臨床癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，為難治性心血管疾病的治療提供了新的思路。