應用解剖鈦板與重建鈦板治療肩胛骨體部骨折的療效對比

孫毓，李沫，曹陽

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，遼寧 錦州 121000)

隨者高能量損傷的患者量逐年增多，臨床上肩胛骨骨折的發(fā)病率也在增高。肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)約占肩部骨折的3%～5%[1-3]，占全身骨折的0.5%～1%，以體部及盂頸部為主，占62%～98%[4-5]。以往大部分的肩胛骨骨折選用保守治療方案，但骨折端嚴重移位且關節(jié)不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，采用手術內固定治療可以更好地利于傷后肩關節(jié)功能的恢復，畢竟保守治療會出現(xiàn)肩關節(jié)的慢性疼痛、活動障礙及關節(jié)僵硬等骨折并發(fā)癥。

肩胛骨體部骨折手術治療常常選用重建鈦板進行內固定，它需要術中對鈦板進行塑形，近年來，一種肩胛骨解剖型鎖定鈦板的問世，我科將它更多的應用于我院收治的肩胛骨體部骨折患者中。

1 病例資料和實驗方案

1.1 實驗方法

選取2018年5月至2020年5月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷病區(qū)行肩胛骨骨折手術治療的患者，再根據(jù)肩胛骨骨折Hardegger分型[6]及納入排除標準篩選出35例肩胛骨體部骨折患者，其中解剖鈦板組19例，重建鈦板組16例。采用χ2檢驗，P=0.337，對兩組的基線資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩組基線資料均衡可比。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)病歷資料完整；(2)新鮮肩胛骨骨折，根據(jù)肩胛骨后前位X線及三維CT檢查可以明確診斷為Hardegger分型中的肩胛骨體部粉碎性骨折；(3)需要行粉碎性骨折切開復位內固定治療，且能配合臨床醫(yī)生行術后患肢功能鍛煉及隨訪患者；(4)術前無患肢神經血管損傷。

排除標準：(1)傷后超過2 w的肩胛骨骨折；(2)根據(jù)肩胛骨后前位X線及三維CT檢查示Hardegger分型為肩胛盂、肩峰等其他分型的肩胛骨骨折患者；(3)影像學檢查結果示骨折斷端沒有明顯移位，可行保守治療的簡單肩胛骨體部骨折；(4)血管神經損傷。

1.3 病例資料

有19例患者納入解剖鈦板組中，有16例患者納入重建鈦板組中。解剖鈦板組中包含12例男患，女7例女患，年齡22～72歲，平均51.8歲。受傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷6例；重建鈦板組中包含10例男患，6例女患，年齡24～69歲，平均年齡52.6歲。受傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷5例。

1.4 手術方法

兩組患者的手術麻醉方式均采用全身麻醉，手術體位均采用健側臥位，手術入路均采用Judet入路，骨折斷端暴露方法相同。消毒患側上肢及肩部，活動患肢標記肩峰后緣、肩胛骨內上角及肩胛骨下角，皮膚切口起自肩峰后緣沿肩胛岡下緣1 cm至肩胛骨內上角，弧形轉向肩胛骨內側緣向下延伸至肩胛骨下角，暴露肩胛岡下緣及肩胛骨內側緣，游離皮下脂肪等筋膜后顯露皮緣周圍岡下肌肌纖維，切開岡下肌周緣皮瓣，沿肩胛岡下的骨面鈍性分離岡下肌，將其翻向外上方，充分顯露肩胛骨內外側緣及體部骨折，注意保護血管神經。

解剖鈦板組：直視下復位肩胛骨體部骨折塊，選用合適長度的解剖鈦板直接放置于骨折斷端的內外側緣，C型臂X線機透視下確保骨折斷端復位及內固定位置滿意，應用配套手術器械予以鎖定螺釘固定，再次C型臂X線機透視，螺釘長度合適且均未進入關節(jié)腔，活動肩關節(jié)良好，充分沖洗，徹底止血，逐層縫合切口，見圖1。

重建鈦板組：直視下復位肩胛骨體部骨折塊，選用合適長度的重建鈦板進行預彎塑形后放置內外側緣并臨時固定，C型臂X線機透視下檢查內固定貼附是否滿意，若貼附不滿意則需要反復塑形至貼附滿意再應用配套手術器械置入數(shù)枚螺釘，C型臂X線機透視下確保螺釘未進入關節(jié)腔，活動肩關節(jié)良好，充分沖洗，徹底止血，縫合切口，見圖2。

所有術后患者要求行患側上肢屈肘位懸吊于胸前4 w。手術1 w后行肩關節(jié)鐘擺樣及被動抬肩功能鍛煉，2 w后逐漸行肩關節(jié)主動外展、前屈及后伸功能鍛煉，3 w后逐漸行肩關節(jié)上舉功能鍛煉，6 w后逐漸行肩部肌肉強度和耐力訓練。術后1.5個月，3、6、9及12個月無特殊情況常規(guī)復查患肢肩胛骨后前位X線片，觀察骨折愈合情況，并指導患肢行進一步康復功能鍛煉。

左為術前X線片；右為術后X線片

左為術前X線片；右為術后X線片

1.5 觀察指標

將解剖鈦板組和重建鈦板組中患者手術時間、手術出血量、術中X線投射次數(shù)進行觀察并比較。術后定期隨訪所有患者的標準肩胛骨后前位X線片，Neer肩關節(jié)功能評分及術后并發(fā)癥的情況，觀察并比較兩組患者的骨折愈合時間。其中Neer肩關節(jié)功能評分[9]總分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，0～69分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/ 總數(shù)×100%。患者隨訪時隨時記錄出現(xiàn)術后血腫、內固定失效、骨折延遲愈合與不愈合、醫(yī)源性血管神經損傷及感染的骨折術后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較

解剖鈦板組與重建鈦板組在術中X線投射次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在手術時間及手術出血量方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表1。解剖鈦板組治療肩胛骨體部骨折的手術時間更短，術中出血量更少，術中X線投射次數(shù)更少。

表1 解剖鈦板組與重建鈦板組手術情況比較

2.2 兩組骨折愈合時間及Neer肩關節(jié)功能評分比較

兩組在骨折愈合時間及Neer肩關節(jié)功能評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。解剖鈦板組優(yōu)良率為 84.2%(優(yōu)13例，良3例，可2例，差1例)，重建鈦板板組優(yōu)良率為 81.3%(優(yōu)9例，良4例，可1例，差1例)。

表2 兩組骨折愈合時間及Neer肩關節(jié)功能評分比較

2.3 術后并發(fā)癥比較

兩組患者都沒有出現(xiàn)血管神經損傷及內固定物失效等并發(fā)癥。解剖鈦板組1例骨折延遲愈合，1例術后肩部疼痛，1例術后血腫重建鈦板組1例術后合并切口淺表感染，1例骨折延遲愈合，1例術后肩部疼痛，1例術后血腫。兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.328，P>0.05)。

3 討 論

肩胛骨結構復雜，是肩部肌肉重要的附著點，同時肩胛胸關節(jié)對于維持肩部穩(wěn)定性和運動功能也至關重要,包括外展、內收、上提、下壓及放置活動[7]。肩胛骨骨質薄，解剖形態(tài)上有一些重要的突起，如喙突、肩峰及肩胛岡，這些結構對于肩關節(jié)的功能十分重要。

一直以來，肩胛骨骨折大多采用保守治療，但是嚴重暴力導致的肩胛骨骨折常為粉碎性，造成骨折端嚴重移位、不穩(wěn)定、累及肩胛盂、肩袖各肌止點后發(fā)生重大變異及合并血管神經損傷，因此越來越多的肩胛骨骨折采取手術治療[8]，另外對于移位明顯的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同樣具有手術指征[9]。Goss[10]引入了肩關節(jié)上部懸吊復合體的概念來解釋復雜肩部損傷的生物力學機制，這使得肩胛骨骨折手術治療受到了骨科醫(yī)師越來越多的關注，通過手術切開復位可恢復肩胛骨的解剖形態(tài)及肩胛盂關節(jié)的平整性，以此克服肩胛骨表面附著肌肉工作長度的縮短，肩胛骨-肱骨的撞擊、肩胛-胸壁滑動障礙所帶來的弊端，使肩關節(jié)上部懸吊復合體穩(wěn)定，有效避免長期并發(fā)癥[11]。

肩胛骨骨折的手術入路方式選擇較多，Judet入路是后方入路的主要方法之一[12]。本次研究中，兩組患者均采用了傳統(tǒng)的Judet入路，其中解剖鈦板組術后出現(xiàn)1例骨折延遲愈合、1例術后肩部疼痛、1例術后血腫并發(fā)癥，重建鈦板組術后出現(xiàn)1例術后合并切口淺表感染，1例骨折延遲愈合，1例術后肩部疼痛，1例術后血腫并發(fā)癥。出現(xiàn)術后并發(fā)癥的原因主要是因為Judet入路手術切口長，軟組織剝離范圍廣以及組織損傷大，部分肩胛部脂肪組織豐富的患者容易出現(xiàn)脂肪液化，傷口愈合慢的同時容易合并淺表感染，此入路在手術過程中還有可能傷到肩胛上神經、腋神經及肩胛血管，容易導致岡下肌缺血壞死，骨折斷端血運不佳，肩袖損傷加重，血液回流受阻，從而導致兩組患者中均出現(xiàn)了術后肩部疼痛、骨折延遲愈合及肩胛部術后腫脹[13]并發(fā)癥，但是Judet入路在術中暴露術野開闊,可以充分顯露肩胛骨體部、肩胛頸及肩胛盂后方[14]，減少術中骨折斷端復位時間和術中神經血管的牽拉損傷[15]，這種入路大多用于復雜的粉碎性肩胛骨骨折[16]。

通常大部分的肩胛骨骨折手術治療不需要大范圍的剝離軟組織，僅需暴露肩胛盂的后緣，肩胛頸及肩胛骨的外側緣，改良的Judet入路可以通過岡下肌和小圓肌的肌間隙達肩胛骨和后方關節(jié)囊，不需要像傳統(tǒng)的Judet入路自肩胛岡剝離三角肌后從肩胛下肌的外側緣起點處將其完全剝離翻開，改良后的入路可以通過外展上臂，抬高三角肌下緣，顯露近端關節(jié)囊[17]。術中要避免損傷穿過肩胛上切跡的肩胛上神經及腋神經，后者穿出小圓肌下方四邊孔并和旋肱后動脈伴行。Costa[18]等在一項尸體研究者發(fā)現(xiàn)，從盂下結節(jié)到腋神經的平均距離為23.8 mm，到肩胛上神經的平均距離為33.2 mm。

本次研究結果證明，重建鈦板組在手術時間以及術中出血量方面均優(yōu)于重建鈦板組。這主要是由于重建鈦板組的患者在手術過程中，術者會根據(jù)患者肩胛骨的形態(tài)對重建鈦板進行多次預彎塑形，放置在骨折斷端后需要直視和C臂透視下重復對內固定物貼附程度進行檢查，以達到骨折端堅強固定的目的，同時重建鈦板的多次折彎可能會造成固定強度下降、螺釘松動或脫落，導致肩關節(jié)功能下降[19-20]，而且這種預彎后的鈦板可能由于進釘方向錯誤從而造成螺釘進入關節(jié)腔，但本次重建鈦板組中的患者未出現(xiàn)內固定失效的術后并發(fā)癥。

肩胛骨解剖型鈦板是我院和納通醫(yī)學科學研究院聯(lián)合，對肩胛骨的解剖形態(tài)進行數(shù)據(jù)測量、打印造模、設計鈦板形態(tài)、設計螺釘角度、進行數(shù)字化虛擬檢測、3D打印產品形態(tài)檢測以及實物體外檢測等最終研發(fā)出來的，見圖3、表3。該系列鈦板應用范圍涵蓋了幾乎所有類型的肩胛骨骨折形態(tài)，為臨床上肩胛骨骨折提供了整體的解決方案，同時嚴重的粉碎性肩胛骨骨折可以通過解剖鈦板的形態(tài)輔助骨折斷端進行復位，從而降低術中操作難度，同時鈦板交叉鎖釘可在骨端有限范圍內提高內固定強度，降低術后復位丟失的風險。

表3 肩胛骨三維CT相關測量數(shù)據(jù)

本次研究比較應用解剖鈦板與重建鈦板板治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床療效，兩組在骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生率及術中X線投射次數(shù)少方面差異無統(tǒng)計學意義，但解剖鈦板組手術時間更短，術中出血量更少，術中X線投射次數(shù)少。今后，以上治療方案的長期效果、解剖鈦板治療Hardegger其他分型的治療效果和術后并發(fā)癥還需大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實。

左為解剖鈦板放置位置；右為鈦板螺釘方向