健康保險參與鄉(xiāng)村振興的優(yōu)勢與問題簡析
——以惠民保為例

張 璐 北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院

一、引言

2021年，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》提出，要公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，但“各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度”。在基本醫(yī)療保障制度待遇邊界日益明確的背景下，通過商業(yè)健康保險等方式提升醫(yī)療保障水平，成為鄉(xiāng)村振興過程中多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方向。然而，長期以來，我國商業(yè)健康保險高額的保費和嚴格的健康篩選機制導(dǎo)致中低收入群體，尤其是農(nóng)村人口群體的商業(yè)健康保險覆蓋率長期低于10%，這一狀況終于在2020年隨著全國各地區(qū)大力推廣“惠民保”而得以改善。

惠民保，作為一種緊密銜接基本醫(yī)療保障的“普惠型”補充商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，自2020年爆發(fā)式發(fā)展以來，截至2021年6月，已覆蓋全國超過112個地級市的6000多萬人，成為商業(yè)保險服務(wù)鄉(xiāng)村振興的典型產(chǎn)品。2021年銀保監(jiān)會發(fā)布的《關(guān)于2021年銀行業(yè)保險業(yè)高質(zhì)量服務(wù)鄉(xiāng)村振興的通知》亦提出，要“積極發(fā)展面向低收入人群的普惠保險”，并且“鼓勵發(fā)展針對縣域居民的健康險業(yè)務(wù)，擴大健康險在縣域地區(qū)的覆蓋范圍”。在全面推進鄉(xiāng)村振興時期，有必要系統(tǒng)梳理惠民保的實踐探索和典型產(chǎn)品，總結(jié)惠民保助力健康扶貧的經(jīng)驗與存在的問題，提出對惠民保產(chǎn)品設(shè)計的修改建議，構(gòu)建助力鄉(xiāng)村振興的多層次醫(yī)療保障體系。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著我國全民醫(yī)療保障制度改革的持續(xù)推進及多層次醫(yī)療保障制度體系的建立，農(nóng)村人口全部被納入了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障范圍之內(nèi)，在制度內(nèi)實施大病集中救治、慢性病簽約管理以及重病兜底保障等。2018年至2020年期間，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對住院費用政策內(nèi)支付比例由65.5%增長到了70%，個人支付比例由2018年的34.5%減少到了2020年的30%（見表1）。雖然醫(yī)療費用的個人支付比例呈現(xiàn)下降趨勢，但是對于中低收入水平的農(nóng)村居民來說，在罹患重特大疾病后依然存在支付高額醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力。根據(jù)2020年中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心發(fā)布的《鄉(xiāng)村健康保障調(diào)查報告》，有70%的村民認為，當(dāng)自身承擔(dān)超過3萬元的醫(yī)療費用時，就會給家庭造成較大的經(jīng)濟負擔(dān)。這也表明，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障水平下，農(nóng)村居民缺少應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用支出的保障，因病致貧返貧風(fēng)險仍然存在。

表1 基本醫(yī)療保險基金政策內(nèi)住院費用支付比例（單位：%）

與此同時，在鞏固脫貧成果與鄉(xiāng)村振興建設(shè)銜接的過渡期內(nèi)，我國繼續(xù)實行的相關(guān)優(yōu)惠待遇政策只向農(nóng)村特困人群、低保對象以及返貧人群傾斜，大病保險的報銷比例為65%，醫(yī)療救助費用比例不低于70%；而對于沒有納入返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍的農(nóng)村居民，政策要求基本醫(yī)療保險縣域政策內(nèi)住院費用支付比例要總體穩(wěn)定在70%左右，大病保險政策內(nèi)的支付比例穩(wěn)定在60%左右。那么需要考慮的是，納入返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍內(nèi)的低收入者隨著脫貧狀況的穩(wěn)定而逐步退出監(jiān)測范圍、不再享受醫(yī)療救助政策傾斜之后，如何應(yīng)對高額的醫(yī)療費用支出？另外，未納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村居民，在基本醫(yī)療保險與大病保險保障水平限定的情況下，如何應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用支出？

因此，農(nóng)村居民需要在基本醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)之上，增加補充醫(yī)療保險來提高抵御醫(yī)療費用風(fēng)險和疾病風(fēng)險的能力，從而健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。

三、惠民保在鄉(xiāng)村振興中的作用

（一）惠民保情況概述

2021年5月28日銀保監(jiān)會辦公廳下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》中，將惠民保產(chǎn)品定義為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，屬于商業(yè)保險公司自主經(jīng)營的與基本醫(yī)療保險補充銜接的醫(yī)療費用型保險產(chǎn)品。這類產(chǎn)品區(qū)別于其他商業(yè)醫(yī)療保險的地方在于其有地方醫(yī)保局的指導(dǎo)和支持，且政府背書；參保的前提條件是必須參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險并處于在保狀態(tài)，主要是對醫(yī)療費用的二次報銷，目的在于轉(zhuǎn)移個人災(zāi)難性醫(yī)療費用風(fēng)險。因此，可以將其看作社會保險與傳統(tǒng)商業(yè)保險的中間形態(tài)。

惠民保的產(chǎn)品雛形可以追溯到2015年平安養(yǎng)老在深圳市創(chuàng)新推出的“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”，經(jīng)歷了幾年的探索之后，惠民保在2020年迎來了爆發(fā)期。截至2021年6月底，已經(jīng)有126款產(chǎn)品進入保障期，主要分布在我國中部和東部地區(qū)，其中東南沿海地區(qū)最為密集。

4）系統(tǒng)設(shè)計模塊化原則：模塊化原則要求整個系統(tǒng)的功能均應(yīng)得到清楚劃分，用戶界面也應(yīng)確保簡潔易懂，為操作人員的管理及用戶的使用提供便利。

（二）惠民保助力鄉(xiāng)村振興的優(yōu)勢

1.政策優(yōu)勢

近年來，我國在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中重視商業(yè)健康保險的發(fā)展，尤其是普惠保險。在接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的過渡期內(nèi)，國家支持在農(nóng)村地區(qū)發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險。2021年1月29日，國家醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》，明確為了健全防范化解因病返貧致貧的長效機制，要健全引導(dǎo)社會力量參與減貧的機制，鼓勵商業(yè)健康保險等其他保障形式發(fā)展，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。4月2日，銀保監(jiān)會辦公廳發(fā)布《關(guān)于2021年銀行業(yè)保險業(yè)高質(zhì)量服務(wù)鄉(xiāng)村振興的通知》，鼓勵發(fā)展針對縣域居民的健康險業(yè)務(wù)，擴大健康險在縣域地區(qū)的覆蓋范圍。這些官方文件在某種程度上肯定了惠民保對于提高醫(yī)療保障水平，尤其是在鄉(xiāng)村振興建設(shè)時期防范因病致貧返貧的作用。

各省市積極響應(yīng)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系、發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險的號召，陸續(xù)出臺相關(guān)文件支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。2020年8月，山東省醫(yī)保局等多部門聯(lián)合印發(fā)《山東促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展實施方案》，提出開展醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險試點，支持商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新開發(fā)滿足參保人員差異化需求、與醫(yī)療保障制度相銜接的專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。2020年11月，浙江省醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，支持全省域內(nèi)推進商業(yè)補充醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險制度有效銜接。隨后，北京、上海等地也陸續(xù)印發(fā)關(guān)于發(fā)展普惠型商業(yè)醫(yī)療保險的文件。這些官方認可和支持，為惠民保落地發(fā)展提供了制度保障。

2.產(chǎn)品優(yōu)勢

惠民保作為普惠型補充醫(yī)療保險具有低保費、高保額、投保門檻低等特點。

第一，惠民保產(chǎn)品性價比較高，以低保費撬動高保障。有研究對各地113款惠民保產(chǎn)品進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)從保費方面來看，樣本產(chǎn)品的平均價格為71元（以30歲成年男性為例）；從保險金額方面來看，“自付住院”的平均保額達116.8萬元，“自費住院”的平均保額達92.7萬元，“特藥保障”的平均保額達110.7萬元。由此看來，這一特點恰好契合了農(nóng)村居民對于每年保費支出不能過高的醫(yī)療保障需求，有助于在鄉(xiāng)村推廣。

第二，投保條件寬松，惠民保助力鄉(xiāng)村振興的另一優(yōu)勢在于高齡人群可以投保。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，與城鎮(zhèn)老人相比分別高出了7.99、6.61個百分點。年齡的增長會引起各項疾病發(fā)病率的增加，隨之會產(chǎn)生高額的醫(yī)療費用。同時，我國家庭規(guī)模的縮小減弱了代際家庭支持功能，再加上老年人自身收入不高，那么就需要借助像惠民保這樣的外部保障支持。

四、典型案例分析

（一）產(chǎn)品簡介

“齊惠?！保ㄒ姳?）是山東省淄博市基于惠民保產(chǎn)品推出的“保險扶貧”創(chuàng)新模式，目的在于解決當(dāng)?shù)匾虿≈仑毞地殕栴}。產(chǎn)品由騰訊微保聯(lián)合12家保險公司推出，淄博市醫(yī)保局、淄博銀保監(jiān)分局進行監(jiān)督。保障內(nèi)容包括醫(yī)保目錄內(nèi)的自付項目、醫(yī)保目錄外的自費項目以及16種特藥保障，保費99元/年。

表2 山東省淄博市“齊惠?！?/p>

（二）產(chǎn)品突破

“齊惠?！钡囊粋€創(chuàng)新之處是政府聯(lián)合保險公司對建檔立卡貧困戶推出了年繳費10元的愛心版產(chǎn)品，保費享受政府補貼，保障內(nèi)容不變。這樣的設(shè)計減輕了低收入者的保費負擔(dān)，不僅可以讓其獲得補充醫(yī)療保障，一定程度上也可以提高產(chǎn)品參保率。從數(shù)據(jù)上看，2020年截至終止參保時間，全市投保人數(shù)達121.36萬人，占全市人口的28.32%，其中最大投保年齡為99歲；部分區(qū)縣實現(xiàn)了政策內(nèi)貧困人口的產(chǎn)品全覆蓋。在理賠方面，截至2021年8月，“齊惠?！钡馁r付金額為8290萬元，單筆最高賠付金額達30.97萬元，占醫(yī)保報銷后費用的76.1%，切實減輕了罹患重特大疾病投保人的醫(yī)療費用負擔(dān)。

值得一提的是，淄博市各區(qū)縣動員扶貧干部和村“兩委”成員進行農(nóng)村基層入戶宣傳，利用大喇叭等形式向農(nóng)村地區(qū)居民宣傳推廣，對于老年人和貧困人群，還采取上門服務(wù)的形式。

從產(chǎn)品方案到宣傳形式再到行動，“齊惠?！倍俭w現(xiàn)了淄博市政府對解決因病致貧返貧問題常態(tài)化機制的探索，為今后惠民保服務(wù)鄉(xiāng)村振興建設(shè)提供了很好的示范。

（三）產(chǎn)品問題

1.產(chǎn)品覆蓋范圍窄

惠民保從2015年開始試點銷售以來，覆蓋范圍呈現(xiàn)由一二線城市向三四線城市下沉的趨勢，但是像“齊惠保”這樣增設(shè)扶貧方案的只有一兩款，并且現(xiàn)有產(chǎn)品也沒有在農(nóng)村大范圍推廣。而作為一項惠民產(chǎn)品，發(fā)揮普惠優(yōu)勢是首要目標(biāo)，我國農(nóng)村地區(qū)在完成脫貧任務(wù)之后，急需這樣的產(chǎn)品來鞏固脫貧成果。但是，惠民保產(chǎn)品在農(nóng)村很少宣傳，百姓對此類產(chǎn)品了解甚少，也就不會購買，因而惠民保在提升農(nóng)村人口醫(yī)療保障水平上沒能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.保險責(zé)任覆蓋范圍較窄

“齊惠?！彼幤穲箐N不包含慢性病藥品，并且門診特藥以外的門診費用不予理賠。此外，“齊惠保”對于生效日前已確診的五類重疾不予理賠，而其中惡性腫瘤、心腦血管疾病是我國農(nóng)村居民死因構(gòu)成的主要疾病，且死亡率較高（見表3）。對于這些既往癥患者，高額的醫(yī)療費用將會給其及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，產(chǎn)品保障范圍有待進一步擴展。

表3 2019年中國農(nóng)村居民主要疾病粗死亡率（單位：1/10萬人）

3.費用報銷不及時

被保險人需要先自行墊付費用，保留好各項單據(jù)到線下指定網(wǎng)點或上傳系統(tǒng)進行報銷，這一點沒有體現(xiàn)出“惠民”。農(nóng)村居民出現(xiàn)因病致貧返貧主要是因為高額的醫(yī)療費用超出了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)能力，短時間內(nèi)無法支付足夠費用來治病。在此種狀況下，“自行墊付”又何從談起？這時，需要惠民保產(chǎn)品“雪中送炭”，而目前的報銷方式并沒有起到紓困解難的作用。

五、發(fā)展建議

惠民保可以成為鄉(xiāng)村振興建設(shè)過程中提高醫(yī)療保障水平的重要手段，但是以目前的情況來看，還需要政府和保險機構(gòu)重視產(chǎn)品在鄉(xiāng)村地區(qū)的發(fā)展，從基層百姓的角度出發(fā)提供服務(wù)和保障。

在運作模式方面，政府相關(guān)部門應(yīng)明確責(zé)任，發(fā)揮主導(dǎo)作用，可以通過政府購買服務(wù)的方式選擇長期合作的商業(yè)保險公司，以保持項目運行的可持續(xù)性。整合保險公司、醫(yī)療機構(gòu)等信息，實現(xiàn)“一站式”報銷，這樣投保人只需要支付基本醫(yī)保和惠民保報銷之后的費用，可降低患者的報銷成本。

在保費方面，應(yīng)當(dāng)充分考慮各地農(nóng)村居民的實際經(jīng)濟負擔(dān)能力。政府可以對農(nóng)村地區(qū)的中等收入人群、低收入人群以及邊緣脫貧戶給予依次提高補貼比例的優(yōu)惠政策；可以借鑒“滬惠?！钡犬a(chǎn)品采取醫(yī)保個人賬戶支付保費的方式，使惠民保與醫(yī)保制度更有效地結(jié)合起來。

在保險責(zé)任方面，將門診費用和醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用納入其中，以降低報銷比例的方式將既往癥患者納入保障范圍。優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，拓展健康管理服務(wù)，實現(xiàn)由“治已病”向“防未病”的轉(zhuǎn)變。保險公司應(yīng)當(dāng)定期向投保村民提供體檢、慢性病檢測等服務(wù)，及時了解被保險人的身體健康狀況，實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。