1例瘢痕妊娠并發(fā)胎盤植入孕產(chǎn)婦的護(hù)理

許 諾

瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。胎盤植入是由于蛻膜基底層發(fā)育不良而導(dǎo)致胎盤絨毛植入到子宮肌層[2]，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，甚至圍生期死亡。美國報道的胎盤植入發(fā)病率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%，而國內(nèi)發(fā)病率報道不一，近年來隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)以及其他宮腔內(nèi)手術(shù)的不斷增多，胎盤植入的發(fā)病率在過去50年間增加了10倍，成為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[3]。在產(chǎn)科中胎盤植入情況比之前明顯增多，一旦出現(xiàn)會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，多導(dǎo)致病人出現(xiàn)無法控制的大出血[4]，假如沒有及時進(jìn)行治療，就會對病人的生命安全造成威脅[5]。因?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，隨著計劃生育政策的調(diào)整，瘢痕子宮生二胎甚至三胎的人群有所增加，導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率也越來越高。我科收治了1例足月順產(chǎn)3名女嬰，各因“前置胎盤”行2次剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦，經(jīng)過精心的個性化?？凭戎?，產(chǎn)婦成功保留了子宮，產(chǎn)婦及嬰兒救治成功?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

孕婦，女，37歲，因“停經(jīng)37+5周，B超提示胎盤異常2月余”于2018年7月25日入院。孕婦既往生育史：2003年、2005年、2012年各足月順產(chǎn)1名女嬰，2008年、2014年各因“前置胎盤”行剖宮產(chǎn)得1名女嬰，均體健。此次外院建冊，不定期孕期產(chǎn)檢、社區(qū)及上級醫(yī)院多次B超提示“胎盤低置狀態(tài)，胎盤植入待排除”，家屬重視，轉(zhuǎn)診至我院。入院診斷：孕7產(chǎn)5孕37+5周，左枕前位(LOA)待產(chǎn)；二次剖宮產(chǎn)史；低置胎盤；胎盤植入待排除。入院時孕婦無宮縮，無陰道流血流液。入院體檢：體溫36.5 ℃，心率86/min，呼吸19/min，血壓127/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下腹部可見一長約15 cm的陳舊性橫行手術(shù)瘢痕，無壓痛。產(chǎn)科情況：腹部膨隆，宮高30 cm，腹圍90 cm，未及宮縮，未入盆，胎心率135/min，胎膜未破，宮口未開，頭先露，胎兒先露部位在坐骨棘上3 cm(S-3)。B超示：宮內(nèi)單活胎，約孕35周大小，頭位；胎兒臍帶繞頸1周；胎盤低置狀態(tài)，胎盤植入(胎盤位于前壁，距宮頸內(nèi)口約16 mm)。2018年7月26日組織全院術(shù)前會診、完善術(shù)前準(zhǔn)備、備足血源等。2018年7月27日腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)+盆腔粘連松解+宮腔陰道填塞+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中娩出一活女嬰，體重2 800 g，產(chǎn)后1 min Apgar 評分為6分(呼吸、反應(yīng)、肌力、膚色各扣1分)，產(chǎn)后5 min Apgar評分為10分，產(chǎn)后10 min Apgar評分為10分，術(shù)中共出血1 500 mL。術(shù)后給予加強(qiáng)宮縮、抗感染、糾正貧血等治療，密切關(guān)注病人陰道出血情況。產(chǎn)婦于2018年8月5日康復(fù)出院，新生兒繼續(xù)予新生兒科治療，情況良好。

2 護(hù)理

2.1 入院時護(hù)理 瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦危險性很高，已有很多臨床研究表明，在圍生期護(hù)理中應(yīng)用健康教育具有積極的作用，有效地保證了母嬰健康，甚至有利于陰道分娩的順利實(shí)施，縮短住院天數(shù)，進(jìn)而節(jié)約住院費(fèi)用[6-9]。本例病人中除了做好一般的入院宣教外，進(jìn)行飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況保健措施、嗜好5個生理方面，經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力6個心理社會方面全方位的生理與心理評估。通過交談得知該例病人在飲食、嗜好、性格及交往能力方面正常，一般情況良好，但偶有失眠，考慮與孕晚期及環(huán)境改變有關(guān)。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦取舒適的休息體位，創(chuàng)造舒適、安靜的休息環(huán)境，保證其充足的休息。該例病人排泄方面，大便每1日或每2日1次，了解孕產(chǎn)婦的排便習(xí)慣或是飲食量減少還是排便困難，若是排便習(xí)慣則不用處理，若是其他情況則指導(dǎo)其增加飲食量，促進(jìn)排便通暢，避免用力排便導(dǎo)致宮縮的發(fā)生。了解孕產(chǎn)婦的自理情況與保健措施，入院時“基本生活活動能力評估護(hù)理單”評分為75分，該孕產(chǎn)婦平常的生活基本能自理，“跌倒墜床風(fēng)險護(hù)理單”評分為1分，說明該孕產(chǎn)婦缺乏對跌倒風(fēng)險的認(rèn)識，高估自己的能力，通過孕期的高危隨訪也發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦存在依從性差、孕期產(chǎn)檢不定時等情況。應(yīng)告知孕產(chǎn)婦提高依從性的重要性及關(guān)于疾病的相關(guān)知識，雖然醫(yī)生多次告知其危險性，但孕產(chǎn)婦卻不以為然，主要考慮與其對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后認(rèn)識不足有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)這方面知識的教育。

2.2 產(chǎn)前護(hù)理 對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，可通過必要的檢查手段對其子宮瘢痕破裂或植入情況進(jìn)行預(yù)測，從而為選擇合適的分娩方式及實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)提供重要依據(jù)，以減少安全風(fēng)險[10]。胎盤植入的臨床表現(xiàn)或癥狀不明顯，只能通過其高危因素、超聲檢查、磁共振成像(MRI)進(jìn)行確診，產(chǎn)前診斷、孕期檢查是很重要的，通過超聲檢查可了解胎盤與子宮肌層的關(guān)系，通過MRI檢查可了解子宮與鄰近器官的關(guān)系[11]。對可疑或確診為胎盤植入后，應(yīng)使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持孕產(chǎn)婦正常的血紅蛋白水平。該例孕產(chǎn)婦只在入院時查得血紅蛋白為100 g/L，而不知之前的血紅蛋白水平，根據(jù)血紅蛋白定量(光電比色法)<100 g/L即診斷為孕產(chǎn)婦貧血[12]。貧血時血紅蛋白減少，血液攜氧能力降低，雖然慢性或輕度貧血時機(jī)體可逐漸適應(yīng)而無不適，對妊娠和分娩影響不大，但貧血影響血液中氧的輸送，可導(dǎo)致胎兒缺氧，從而造成流產(chǎn)或早產(chǎn)等[12]。所以要指導(dǎo)孕產(chǎn)婦在孕期營養(yǎng)的攝入，必要時進(jìn)行藥物干預(yù)及相關(guān)方面的宣教。

2.3 術(shù)前護(hù)理

2.3.1 孕產(chǎn)婦護(hù)理 ①有感染的危險：與胎盤靠近子宮頸口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持床單元干凈；嚴(yán)格無菌操作，做好會陰護(hù)理，入院至術(shù)前孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染。②營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與鐵供應(yīng)不良、妊娠期生理性貧血有關(guān)。指導(dǎo)孕婦多食含鐵豐富的食物，如豬肝、動物血、肉類、木耳、海帶等，同時攝入富含維生素C的水果，如橘子、橙子等，必要時遵醫(yī)囑口服鐵劑、靜脈注射鐵劑、輸血等治療。指導(dǎo)孕婦臥床休息，避免長時間站立及不必要的檢查，以免引起出血。入院至術(shù)前該例孕產(chǎn)婦血紅蛋白維持在100 g/L。③自理能力部分缺陷：與需臥床有關(guān)。向孕產(chǎn)婦講解如何使用床頭鈴來尋求護(hù)士的幫忙；向家屬解釋臥床、減少活動的意義，爭取到家屬的支持與照顧；巡視病房時主動詢問孕婦是否需要幫忙。住院期間該例孕產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿足。注意并指導(dǎo)孕產(chǎn)婦觀察有無陰道大量出血或?qū)m縮，出血容易導(dǎo)致宮腔內(nèi)感染、菌血癥、敗血癥、失血性休克、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等；因?yàn)樵摾挟a(chǎn)婦為低置胎盤同時有剖宮產(chǎn)史，孕期多次B超提示胎盤植入，若宮縮發(fā)動則隨時可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂、胎死宮內(nèi)，危及生命，因此要嚴(yán)密觀察。

2.3.2 胎兒監(jiān)護(hù) 胎兒有受傷的危險：與胎盤缺血缺氧有關(guān)。做好胎心監(jiān)測，每天3次，必要時增加頻次。該例孕產(chǎn)婦胎心率為135～152/min，每日間斷低流量吸氧，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)；該例孕產(chǎn)婦每天自數(shù)胎動，胎動是胎兒存活的標(biāo)志，而胎動計數(shù)或自數(shù)胎動是對胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行客觀評價的簡便而有效的方法。臨床實(shí)踐研究表明：忽視胎動是胎兒宮內(nèi)缺氧未及時發(fā)現(xiàn)并處理，進(jìn)而引起胎兒死亡或新生兒窒息的重要原因，本質(zhì)在于孕婦自身未意識到自數(shù)胎動的重要性[13]。因此，應(yīng)告知并指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自數(shù)胎動，如有異常，及時告知護(hù)理人員及醫(yī)生；囑孕產(chǎn)婦臥床休息，盡量左側(cè)臥位。

2.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 給予完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備：做好術(shù)區(qū)的皮膚備皮、禁食準(zhǔn)備及術(shù)晨進(jìn)行尿管留置；對孕產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣教，做好手術(shù)方式的解釋、手術(shù)風(fēng)險的告知、術(shù)中可能發(fā)生情況的處理方案；由于預(yù)計術(shù)中出血較多，積極準(zhǔn)備足夠的血制品及術(shù)前為孕產(chǎn)婦留置深靜脈置管。

2.3.4 心理護(hù)理 該例孕產(chǎn)婦存在焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、胎兒情況有關(guān)；知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。胎盤植入的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)數(shù)的增加而升高，其中2次及以上剖宮產(chǎn)者胎盤植入發(fā)生率高達(dá)59%以上[14]，因胎盤植入分娩時剝離困難而易導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮切除甚至喪失生命[15]。目前臨床上對于胎盤植入產(chǎn)婦的治療主要有子宮切除術(shù)及保守治療，但因孕婦對疾病的了解甚少，?？沙霈F(xiàn)焦慮、緊張和抑郁，甚至恐懼等負(fù)性心理，而這些情緒的出現(xiàn)影響其臨床治療效果[16]。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的完成，而常忽略孕婦內(nèi)心體驗(yàn)及真實(shí)感受。對于該例孕產(chǎn)婦采用治療性溝通方式來改善其抑郁等不良情緒，而治療性溝通不是孤立地采納，在溝通工作過程中強(qiáng)調(diào)交際性溝通和評價性溝通，是治療性溝通系統(tǒng)的重要構(gòu)成因素，主要通過探索病人內(nèi)心感受，尊重病人的意見和想法，同時根據(jù)病人存在的問題制訂針對性的溝通方案，最終解決病人不良情緒問題[17]。該例孕婦雖然生過多胎，但從初次交流后感覺其對相關(guān)知識了解甚少，雖然表面看起來很輕松，但偶爾會一個人獨(dú)處、低頭思考，焦慮自評量表(SAS)評分為55分，顯示孕婦存在輕度焦慮情緒，擔(dān)心胎兒的安危以及是否能夠順利分娩。針對孕婦存在的心理問題，責(zé)任護(hù)士主動與其交談、積極傾聽，給予心理疏導(dǎo)，關(guān)注其心理需要，幫助孕婦及時解除思想顧慮；同時為孕婦講解疾病發(fā)生的原因、注意事項、治療方式及預(yù)后，使其了解胎盤植入的相關(guān)知識，積極配合治療；同時做好家屬的心理護(hù)理工作，鼓勵家人及親友的陪伴；創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，使孕婦樹立信心，減輕焦慮和恐懼心理，使得孕婦在術(shù)前焦慮情緒得到緩解，SAS評分為48分。

2.4 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后24 h應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)后出血。該例孕產(chǎn)婦由于術(shù)中胎盤剝離后近宮口處胎盤剝離面滲血明顯，予肌肉注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)1支后效果不明顯，仍有明顯滲血，術(shù)中共出血1 500 mL。術(shù)后容易導(dǎo)致凝血功能異常從而引發(fā)產(chǎn)后大出血，既往有多胎史，胎兒娩出后子宮可能收縮不良，更容易發(fā)生宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，因此預(yù)防產(chǎn)后出血是護(hù)理重點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面了解產(chǎn)婦術(shù)中情況：子宮下段填塞繃帶、潘氏改良法結(jié)扎雙側(cè)輸卵管、盆腔留置引流管；回室時了解子宮收縮情況及宮底高度；產(chǎn)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦子宮收縮及產(chǎn)后出血情況，靜脈輸注縮宮素加強(qiáng)宮縮；產(chǎn)后6 h內(nèi)每小時經(jīng)腹部子宮按摩1次并按壓宮底，經(jīng)腹部摸到宮底部高度在腹部標(biāo)記出宮底位置，以方便觀察宮底的變化；產(chǎn)后使用稱重法對產(chǎn)婦出血量進(jìn)行測量。該例孕產(chǎn)婦術(shù)后血常規(guī)及凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白97 g/L，白細(xì)胞14.25×109/L，D-二聚體47 210 μg/L纖維蛋白原等量單位(FEU)、纖維蛋白降解產(chǎn)物146.10 μg/mL，纖維蛋白原1.31 g/L，提示存在凝血功能異常，應(yīng)加強(qiáng)觀察陰道出血及腹部切口滲血情況，同時進(jìn)行紅細(xì)胞及血漿的輸注及抗感染治療。至產(chǎn)后24 h陰道出血1 225 mL，盆腔引流量為155 mL。術(shù)后第1天血常規(guī)及凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白75 g/L，白細(xì)胞14.48×109/L，D-二聚體5 070 μg/L FEU、纖維蛋白降解產(chǎn)物18.80 μg/mL，纖維蛋白原2.16 g/L，結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，但考慮術(shù)中出血較多，予紅細(xì)胞輸注，糾正失血。至術(shù)后第4天血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞7.3×109/L。②有乳汁淤積的可能：與母嬰分離有關(guān)。因?yàn)樵摾律鷥簩儆诟呶?，娩出后直接轉(zhuǎn)新生兒科治療。加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通，了解其需求與感受，給予必要的心理支持，提供新生兒情況，指導(dǎo)家屬關(guān)心、支持產(chǎn)婦；加強(qiáng)健康教育，講解懷孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后無新生兒吸吮易發(fā)生乳房腫脹；母嬰分離6 h內(nèi)教會產(chǎn)婦正確的乳房護(hù)理方法及擠奶手法，并每隔3 h擠奶1次，保證泌乳；每班詢問并查看擠奶情況、是否有奶脹。該例產(chǎn)婦術(shù)后第2天乳房軟，泌乳暢。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，血性惡露未干凈時禁止盆浴，注意休息，加強(qiáng)自身營養(yǎng)的補(bǔ)充；告知產(chǎn)婦哺乳期懷孕的可能性，指導(dǎo)其采取恰當(dāng)?shù)谋茉写胧?，同時避免服用口服避孕藥物，以免影響母乳喂養(yǎng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦口服右旋糖酐鐵、維生素C的注意事項；告知產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d門診復(fù)診。

3 討論

近年來，胎盤侵入的發(fā)生率升高，主要與剖宮產(chǎn)率的升高有關(guān)[18]。剖宮手術(shù)已經(jīng)成為胎盤植入的重要高危因素，尤其是國家二孩政策出臺之后，生育二胎率升高，剖宮產(chǎn)再次妊娠婦女增多，導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率升高。積極處置、保障生命安全固然重要，但更應(yīng)該高度重視胎盤植入的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)科預(yù)防。作為產(chǎn)科的醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，降低剖宮產(chǎn)率和提高剖宮產(chǎn)等手術(shù)的質(zhì)量；而作為助產(chǎn)士應(yīng)通過助產(chǎn)士門診、孕期健康教育等，加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦關(guān)于自然分娩、無痛分娩、導(dǎo)樂分娩等分娩方式的健康宣教，減輕孕產(chǎn)婦的恐懼，緩解分娩的疼痛；加強(qiáng)對自身?？浦R、技能技術(shù)的提升。該例孕產(chǎn)婦有多次孕產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史，手術(shù)難度及護(hù)理難度大，但通過護(hù)理人員對瘢痕妊娠并發(fā)胎盤植入孕產(chǎn)婦的重視，做好認(rèn)知指導(dǎo)、加強(qiáng)胎兒的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)對孕婦的健康教育，應(yīng)用切實(shí)可行的措施預(yù)防新生兒窒息和產(chǎn)后出血的發(fā)生，產(chǎn)后認(rèn)真做好母嬰分離泌乳的指導(dǎo)等最終還是保留了子宮，母嬰安全。這一切積極有效的護(hù)理措施是降低孕產(chǎn)婦、新生兒病死率，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量的重要措施，同時也加深了醫(yī)護(hù)人員對?？浦R的掌握，拓展了護(hù)理人員的思路。

目前很多研究對胎盤植入的發(fā)生原因、診斷、治療進(jìn)行全面地比較研究，但大多數(shù)局限于1次剖宮產(chǎn)史的研究。隨著二孩政策的開放，2次剖宮產(chǎn)史甚至3次剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦越來越多，有研究顯示隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險更高，胎盤植入的程度更復(fù)雜，孕產(chǎn)婦、胎兒的危險性更大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提前通過B超、MRI進(jìn)行診斷，提早預(yù)防；在臨近生產(chǎn)時應(yīng)做好更充分的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后準(zhǔn)備，確保母嬰安全。

雖然瘢痕子宮是誘發(fā)諸多并發(fā)癥如胎盤前置、產(chǎn)后出血、子宮破裂等的原因，關(guān)于瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇也受到研究者的廣泛關(guān)注[19]。近年來有研究顯示，瘢痕子宮再妊娠孕婦如果再次行剖宮產(chǎn)，容易損傷膀胱和內(nèi)臟，出現(xiàn)切口愈合差、粘連嚴(yán)重、感染等一系列產(chǎn)后并發(fā)癥，而經(jīng)陰道分娩能夠使并發(fā)癥的發(fā)生率降低，并且有關(guān)報道指出，剖宮產(chǎn)后孕產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)分娩成功率為60%～80%，與再次剖宮產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩孕產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期獲益明顯[20]，不過對于陰道分娩前評估、分娩時產(chǎn)程監(jiān)測和護(hù)理、產(chǎn)程中應(yīng)急處理及產(chǎn)后觀察的要求就更為嚴(yán)格了[21]。