早臨床教學(xué)模式在社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐探討

江 宇 劉 剛

（重慶醫(yī)科大學(xué)第四臨床學(xué)院 重慶 401331）

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”一體化人才培養(yǎng)（簡(jiǎn)稱“一體化人才培養(yǎng)”）是培養(yǎng)高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要組成部分，是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要內(nèi)容。5年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段，實(shí)施一體化人才培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和效益，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。

早期接觸臨床教育是一體化培養(yǎng)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的橋梁聯(lián)系課程。早臨床即早期接觸臨床教育在歐美國(guó)家和我國(guó)的一些醫(yī)學(xué)高等院校已經(jīng)有多年的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。該課程通過醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床環(huán)境、臨床醫(yī)生、患者、診療流程以及早期接觸臨床知識(shí)和技能，使醫(yī)學(xué)生更好地了解未來職業(yè)環(huán)境和職業(yè)角色，了解患者需求，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)使命感，使醫(yī)學(xué)生將來能更好地適應(yīng)臨床專業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)[2,3]。

我國(guó)人口老齡化和群眾多樣化、多層次的健康需求給衛(wèi)生保健事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。在衛(wèi)生健康保障體系中，社區(qū)醫(yī)院主要為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是國(guó)家分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。而隨著國(guó)家對(duì)社區(qū)醫(yī)院的重視和社區(qū)醫(yī)院作為健康事業(yè)“主戰(zhàn)場(chǎng)”和“看門者”作用的體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的社區(qū)醫(yī)院教學(xué)工作的重視度也逐漸得到提高。然而，社區(qū)全科醫(yī)師的缺乏卻成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸和難點(diǎn)[4-6]。

如何將早臨床教學(xué)與社區(qū)醫(yī)院全科教學(xué)工作結(jié)合，使本科醫(yī)學(xué)生早期接觸社區(qū)醫(yī)院從而了解其基本醫(yī)療功能，以便更好地開展醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固，也便于醫(yī)學(xué)生理解并投身全科醫(yī)生的隊(duì)伍。提高全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地教學(xué)水平，切實(shí)發(fā)揮其教學(xué)職能，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，也是我們?cè)谛滦徒虒W(xué)方法探索中面臨的問題之一。目前，我校在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中開展了社區(qū)醫(yī)院“早臨床”模式的教學(xué)，并取得了不錯(cuò)的效果，結(jié)果研討如下。

一、社區(qū)醫(yī)院教學(xué)和早期接觸臨床教育課程整合的理論基礎(chǔ)

2017年，為加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，進(jìn)一步做好“5+3”一體化人才培養(yǎng)工作，教育部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》，明確一體化人才培養(yǎng)目標(biāo)，深化一體化人才培養(yǎng)改革，做好一體化人才培養(yǎng)的政策銜接工作，加大一體化人才培養(yǎng)支持力度?！兑庖姟诽岢觯獜?qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，實(shí)施早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。為了適應(yīng)相應(yīng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，我校按照教育部要求實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”教學(xué)模式，在學(xué)生課程學(xué)習(xí)前、學(xué)習(xí)中、學(xué)習(xí)后反復(fù)開展臨床實(shí)踐，注重學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)[1,2,9]。

同時(shí)，《意見》也指出，需調(diào)整優(yōu)化學(xué)科專業(yè)招生結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)人才是目前我國(guó)多個(gè)地區(qū)的緊缺專業(yè)人才，尚有50萬(wàn)全科醫(yī)生缺口。2018年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，國(guó)家擬通過以下方案：一是通過醫(yī)學(xué)教育改革，加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的支持力度；二是加強(qiáng)“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；三是開展基層全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和學(xué)歷提升教育。同時(shí)，改善全科醫(yī)生的薪酬待遇，改革完善全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制，讓大家積極地、熱情地去從事全科醫(yī)生工作[7]。

結(jié)合此前在國(guó)家層面上社區(qū)醫(yī)院發(fā)展迅速，全科醫(yī)生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行業(yè)內(nèi)的?？漆t(yī)生們對(duì)社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的理解定位不夠準(zhǔn)確，如認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個(gè)學(xué)科的簡(jiǎn)單疊加；全科醫(yī)生是萬(wàn)金油，專業(yè)水平不高；而醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間受到專科思想影響和熏陶，職業(yè)定位多傾向于專科化，對(duì)社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生定位為范圍廣、水平低、收入低、發(fā)展空間小和社會(huì)地位不高的醫(yī)療工作者而不愿意從事社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生工作[4,5,6]。

因此，基于以上理論基礎(chǔ)，重慶醫(yī)科大學(xué)早臨床課程組根據(jù)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐與早期接觸臨床教育進(jìn)行整合，在開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育前、中、后均加入社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐。社區(qū)醫(yī)院早臨床實(shí)踐就是我們?yōu)橥瓿纱四繕?biāo)的一個(gè)重要課程安排。

二、在早期接觸臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語(yǔ)教學(xué)的課程設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備

（一）早臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院的設(shè)計(jì)

按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的培養(yǎng)思想，早臨床課程在開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育前進(jìn)行授課，學(xué)習(xí)目標(biāo)是站在醫(yī)護(hù)的角度，同時(shí)也站在患者的角度體驗(yàn)臨床工作為主。因此。加入社區(qū)醫(yī)院的部分也需要學(xué)生站在全科醫(yī)生和普通居民角度進(jìn)行體驗(yàn)。在教學(xué)模式上，早臨床課程體系摒棄了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)模式，擯棄了傳統(tǒng)的觀看影像學(xué)教學(xué)資料和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的教學(xué)方式，采用完全醫(yī)患情景模擬的體驗(yàn)教學(xué)為主，老師和助教階段式總結(jié)講解為輔的教學(xué)方式[8,10]。

在社區(qū)醫(yī)院部分，其與教學(xué)醫(yī)院模式存在較大區(qū)別。教學(xué)醫(yī)院這樣的綜合醫(yī)院主要是醫(yī)療功能，社區(qū)醫(yī)院主要功能有兩個(gè)方面：一是基本醫(yī)療服務(wù)，二是公共衛(wèi)生服務(wù)，開設(shè)有醫(yī)保辦公室、公共衛(wèi)生科為居民醫(yī)療保健服務(wù)。因此，在早臨床課程體系社區(qū)醫(yī)院部分更多的是醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)和了解社區(qū)醫(yī)院，并與了解《國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相結(jié)合，熟悉國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，提升作為醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感使命感和自豪感。

在教學(xué)方法上，我們采用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院教師與社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)方式。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院教師作為授課主講者，根據(jù)教案對(duì)社區(qū)醫(yī)院定位功能等進(jìn)行介紹，設(shè)立場(chǎng)景將社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式向?qū)W生進(jìn)行授課；同時(shí)，以實(shí)踐授課方式在社區(qū)醫(yī)院開展授課，而不同的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生作為不同情景的分享教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行每一個(gè)社區(qū)醫(yī)院功能的介紹授課。

本學(xué)年，我們?cè)缗R床授課學(xué)生分別來自重慶醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科“5+3”一體化班級(jí)和與英國(guó)萊斯特大學(xué)合作辦學(xué)班。因此，我們采用全中文與中英文雙語(yǔ)授課模式對(duì)不同班級(jí)進(jìn)行授課，對(duì)本科“5+3”一體化班級(jí)進(jìn)行全中文授課，而對(duì)英國(guó)萊斯特大學(xué)合作辦學(xué)班進(jìn)行中英文雙語(yǔ)授課，因?yàn)檫@些學(xué)生普遍英語(yǔ)水平高，喜愛英語(yǔ)教學(xué)。在早臨床社區(qū)醫(yī)院教學(xué)部分，因?yàn)閷W(xué)生英語(yǔ)基礎(chǔ)強(qiáng)、學(xué)習(xí)動(dòng)力足，為了同時(shí)保障體驗(yàn)感和教學(xué)效果，我們采用中英雙語(yǔ)教學(xué)的方式，重慶醫(yī)科大學(xué)教師英文授課，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生中文講解，以滿足在缺乏適合的雙語(yǔ)教材的情況下呈現(xiàn)好的教學(xué)效果的需求。

（二）師資的培訓(xùn)

為切實(shí)保障早臨床課程的開展和教學(xué)質(zhì)量，我院在課程設(shè)計(jì)初派遣優(yōu)秀教師代表往英國(guó)萊斯特大學(xué)、加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)（UBC）等進(jìn)行整合醫(yī)學(xué)及早臨床教學(xué)專項(xiàng)培訓(xùn)；采用師資自愿參加選課評(píng)比及結(jié)合講課比賽等方式，采用“以點(diǎn)帶面，層層過關(guān)”的形式，選拔優(yōu)秀雙語(yǔ)教學(xué)師資，并進(jìn)行教學(xué)基本功訓(xùn)練，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用以及TBL、PBL教學(xué)法等進(jìn)行培訓(xùn)。這樣，保證師資隊(duì)伍整體水平，保障教學(xué)質(zhì)量[3,12]。

“早臨床”課程組多次采用線上及線下方式集體備課，采用統(tǒng)一教學(xué)模式、統(tǒng)一教案，保證不同教師教學(xué)的同質(zhì)化。同時(shí)，課程組多次與社區(qū)醫(yī)院老師進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)備課，保證教學(xué)師資對(duì)社區(qū)醫(yī)院熟悉度高、理解深刻，保證社區(qū)師資能緊密配合教學(xué)工作開展，社區(qū)師資能保證社區(qū)教學(xué)部分開展的有效、嚴(yán)謹(jǐn)、生動(dòng)、活潑[3]。

三、課程安排

（一）學(xué)生來源及組成

授課學(xué)生分別來自重慶醫(yī)科大學(xué) 2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科“5+3”一體化班級(jí)共189人，和與英國(guó)萊斯特大學(xué)合作辦學(xué)班共115人。

（二）授課時(shí)間

在學(xué)生入學(xué)的第一學(xué)期和第三學(xué)期開展社區(qū)醫(yī)院“早臨床”課程。

（三）授課形式

采用老師和助教階段式總結(jié)講解為主線，完全醫(yī)患情景模擬的體驗(yàn)教學(xué)為模塊，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)學(xué)生進(jìn)行每一個(gè)社區(qū)醫(yī)院功能介紹授課為輔的教學(xué)方式。主要滿足學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床教學(xué)開始前對(duì)社區(qū)醫(yī)院的體驗(yàn)教學(xué)。

四、社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語(yǔ)教學(xué)模式效果的評(píng)價(jià)及意義分析

關(guān)于“早臨床教學(xué)模式在社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐”部分，80.6%的學(xué)生認(rèn)為非常有幫助，13.7%的學(xué)生認(rèn)為有幫助但效果不大，5.7%的學(xué)生認(rèn)為沒有幫助。在教學(xué)模式方面，55.6%的學(xué)生認(rèn)為社區(qū)教學(xué)實(shí)踐體驗(yàn)?zāi)Ｊ椒浅Ｓ幸馑迹?0.2%的學(xué)生認(rèn)為很有意思，但還可以繼續(xù)改進(jìn)；4.2%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)模式?jīng)]意思。社區(qū)實(shí)踐的不足方面，關(guān)于“社區(qū)早臨床實(shí)踐教學(xué)中最突出的問題”，51.2%的學(xué)生認(rèn)為“模擬教學(xué)內(nèi)容不夠”，23.8%的學(xué)生認(rèn)為“未能充分帶動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性”，10.4%的學(xué)生認(rèn)為“教學(xué)目標(biāo)不明確”，14.6%的學(xué)生認(rèn)為“體驗(yàn)應(yīng)該再深入”。

通過對(duì)該教學(xué)模式學(xué)生滿意情況的調(diào)查和師資在教學(xué)過程中的體會(huì)以及課后學(xué)生學(xué)習(xí)心得具體分析，本研究實(shí)施的早臨床社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐課程能幫助學(xué)生在接受大課教學(xué)的同時(shí)同步進(jìn)入“亞臨床實(shí)習(xí)”狀態(tài)，早期接觸基本醫(yī)療服務(wù)體系，早期接觸公共衛(wèi)生服務(wù)體系，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的自豪感和使命感；同時(shí)，學(xué)生多次進(jìn)入病房接觸患者，緩解學(xué)習(xí)理論知識(shí)的憂慮和不適應(yīng)現(xiàn)象，盡早熟悉臨床工作環(huán)境并掌握臨床操作技能。其最主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院，深入到社區(qū)醫(yī)院各個(gè)功能單位，可以深入了解社區(qū)醫(yī)院功能，達(dá)到使學(xué)生了解醫(yī)療工作環(huán)境和診療流程的目的。（2）“早臨床”課程主要面向接觸醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)知識(shí)較少的低年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生。低年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生早期進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院醫(yī)院、早期參與患者社區(qū)診療全過程，從產(chǎn)前、產(chǎn)后、兒童保健、疫苗接種、老年體檢、慢病管理等，對(duì)國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范有全面的認(rèn)識(shí)和理解，便于其將醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感使命感貫穿應(yīng)用于今后的臨床學(xué)習(xí)中。這也是目前“課程施政”的教學(xué)模式所倡導(dǎo)的原則。（3）學(xué)生以臨床見習(xí)為基礎(chǔ)，了解到全科醫(yī)生具有更廣的知識(shí)度和技能，并被大眾所接受。社區(qū)是全科醫(yī)生的工作場(chǎng)所，是健康守門人。我們要達(dá)到培養(yǎng)部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科“5+3”一體化學(xué)生為全科醫(yī)學(xué)人才，從而逐漸形成高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，滿足國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)需要的目標(biāo)。(4)通過“引進(jìn)來、走出去”的發(fā)展戰(zhàn)略，把教學(xué)醫(yī)院先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)、研究、倫理和技術(shù)引進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，大大提高了社區(qū)基地的帶教能力及科研水平[10,11,12]。

本研究著眼于“5+3”一體化培養(yǎng)學(xué)習(xí)的大一或大二的醫(yī)學(xué)生，在大課學(xué)習(xí)前或?qū)W習(xí)中“同步”進(jìn)行“早臨床”的社區(qū)醫(yī)院體驗(yàn)課程，以期達(dá)到“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的目的，是一種新的嘗試和探索，為培養(yǎng)更多的全科醫(yī)學(xué)人才和更高層次的醫(yī)學(xué)人才奠定教學(xué)基礎(chǔ)。