PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究現(xiàn)狀

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為腫瘤化療病人的一項重要輸液方式，在給病人帶來方便的同時，也帶來了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。護(hù)理質(zhì)量的高低會直接影響病人的治療效果和生活質(zhì)量，因此PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立顯得尤為重要。現(xiàn)將國內(nèi)外PICC護(hù)理敏感指標(biāo)的研究現(xiàn)狀綜述如下，以期為構(gòu)建更加有效的PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)提供一定的參考。

1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)概述

1.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的定義 國內(nèi)外對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的定義各不相同。1998年美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)率先提出護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的定義：護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指評估護(hù)理服務(wù)的過程和結(jié)局，定量評價和監(jiān)測影響病人結(jié)局的護(hù)理管理、臨床實踐等各項功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧病人感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)[1]。2016年我國醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心發(fā)布的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊》也對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)做出定義：護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理工作特點、符合質(zhì)量管理規(guī)律的指標(biāo)，能比較敏感地反映護(hù)理專業(yè)對病人健康結(jié)局影響的程度[2]。

1.2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的理論基礎(chǔ) 1969年美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian[3]提出“結(jié)構(gòu)質(zhì)量-過程質(zhì)量-結(jié)果質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，該理論模式改變了傳統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)。ANA在1998年把Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論引入護(hù)理領(lǐng)域，目前該模式是各國開發(fā)和應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的主要理論基礎(chǔ)，為護(hù)理質(zhì)量管理提供了扎實的理論基礎(chǔ)和科學(xué)的工具[4]。

1.3 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究現(xiàn)狀 ANA于1994年建立了美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(NDNQI)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行客觀地監(jiān)測，檢查臨床注冊護(hù)士的勞動力特征和病人的結(jié)果指標(biāo)，為護(hù)理質(zhì)量提供了一個比較大的數(shù)據(jù)庫[5]。2016年我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究中心公布了《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》。根據(jù)國內(nèi)外大量文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)一般可分為通用性敏感指標(biāo)和專科性敏感指標(biāo)，并且國內(nèi)護(hù)理對通用型敏感指標(biāo)研究較多，而對?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究較少[6]，對PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究應(yīng)用更是少見。

2 PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

2.1 國外PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建 國外在?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究方面，起步較早，發(fā)展也較迅速。但是在PICC領(lǐng)域，國外早期對于PICC質(zhì)量評估較少采用組織護(hù)理質(zhì)量檢查評分的形式，通常通過病人對靜脈輸液治療護(hù)理滿意度調(diào)查(口頭或/和書面)和臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)來評價質(zhì)量[7]。2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(Infusion Nurses Society,INS)制定的《輸液護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，采用循證醫(yī)學(xué)方法對當(dāng)前靜脈輸液質(zhì)量進(jìn)行綜合考察，并建立質(zhì)量改進(jìn)項目，明確和設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)工作流程。但對于PICC專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系還尚未建立。

2.2 國內(nèi)PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建 隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，我國目前已初步建立起臨床護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，但此研究領(lǐng)域大都是通用型的基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)，而對于?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究還處于起步階段，發(fā)展還不夠完善，主要集中于手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等領(lǐng)域。目前我國通用型護(hù)理質(zhì)量評價目前采用2016年我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究中心發(fā)布的包含13項護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》，其中部分指標(biāo)并不適用于PICC?？谱o(hù)理，這就使PICC護(hù)理質(zhì)量評價缺乏客觀指標(biāo)的檢驗，單一的或針對性較低的指標(biāo)不能夠科學(xué)地評價護(hù)理質(zhì)量[9]。李冬梅等[10-11]參閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，構(gòu)建了包含3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、45個三級指標(biāo)的醫(yī)院PICC護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。王紅蓮等[12]通過文獻(xiàn)回顧和運用核心討論法最終建立PICC敏感指標(biāo)體系的結(jié)果指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)構(gòu)指標(biāo)。劉名君等[13]以三維結(jié)構(gòu)為理論框架，通過專家會議法和Delphi法制定了包括3個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)和61個三級指標(biāo)的PICC護(hù)理質(zhì)量評價體系。王斌等[14]在文獻(xiàn)回顧及臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，以奧馬哈分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為指標(biāo)分類依據(jù)，結(jié)合PICC置管病人特點，最終確立的PICC置管病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系，包括7個一級指標(biāo)，14個二級指標(biāo)，42個三級指標(biāo)。但該研究尚未進(jìn)行實證性研究，指標(biāo)的實效性還有待檢驗。

3 PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用

3.1 國外PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用 國外對于?？谱o(hù)理的質(zhì)量評價開始較早，常采用大范圍、多中心的研究，監(jiān)測和分析與置管相關(guān)的不良事件和質(zhì)量指標(biāo)，認(rèn)識到與實踐標(biāo)準(zhǔn)的差異，并形成改善護(hù)理的具體實施計劃。國外的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的?？苹厔萑找婷黠@，尤其是在急癥護(hù)理及療養(yǎng)院老年護(hù)理領(lǐng)域研究的甚多，但由于PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)不完善，故應(yīng)用較少。Nelson等[15]研究結(jié)果顯示，通過對導(dǎo)管敷料與置管時間的專項護(hù)理，并將此作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行衡量，可明顯降低病人導(dǎo)管炎癥的發(fā)生率。Lopez Nahas等[16]的循證實踐對于護(hù)理質(zhì)量改善提供了很大的幫助，持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評估有助于改善護(hù)理質(zhì)量，可將PICC相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。Oliveira等[17]通過應(yīng)用臨床證據(jù)構(gòu)建的護(hù)理評價工具，可有效降低置管病人血流感染的發(fā)生率。

3.2 國內(nèi)PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用 我國關(guān)于PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究較少，對PICC護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究多局限于某一醫(yī)院或某一地區(qū)，指標(biāo)使用不具有普遍性，難以客觀地評價PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用效果。卿群英[18]應(yīng)用PICC質(zhì)量控制敏感指標(biāo)觀察分析結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量評分、護(hù)士滿意度評分、病人滿意度評分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王紅蓮等[12,19]通過過程指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)在臨床進(jìn)行為期18個月的試用，初步驗證該指標(biāo)的科學(xué)性和敏感性，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析反映醫(yī)院PICC護(hù)理質(zhì)量，并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對臨床護(hù)理工作有著預(yù)警及指導(dǎo)作用。張元紅等[20-23]構(gòu)建了乳腺癌病人PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，應(yīng)用PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)后的乳腺癌病人的并發(fā)癥發(fā)生率低于未使用PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的乳腺癌病人，病人滿意度也明顯提高，應(yīng)用效果明顯。

4 PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)現(xiàn)存的不足

通過對國內(nèi)外大量文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國外在?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究起步較早，發(fā)展也相對較快，而國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)大多為描述性文獻(xiàn)和經(jīng)驗性總結(jié)，證據(jù)等級低，循證支持力度不大，并且我國?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究起步較晚，滯后于專科護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展[13]。國外一些國家的PICC護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系一般都是由專業(yè)的醫(yī)學(xué)組織進(jìn)行制定實施，國內(nèi)PICC護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及方法大多采用國外的指南和標(biāo)準(zhǔn)，缺乏適合我國國情的PICC護(hù)理質(zhì)量控制體系。近幾年來，雖然國內(nèi)一些學(xué)者也建立了PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，但大都是采用質(zhì)性研究方法，主要包括文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴法、Delphi法、專家會議、深度訪談等，所建立的評價指標(biāo)體系缺乏信效度的檢驗，指標(biāo)實用性也缺乏臨床實踐的檢驗，達(dá)不到科學(xué)評價PICC護(hù)理質(zhì)量的目的。

5 小結(jié)

隨著護(hù)理質(zhì)量要求的不斷提升，通用型護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)已不能滿足對專科護(hù)理質(zhì)量的評價要求。PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立不僅能夠規(guī)范護(hù)理操作流程，動態(tài)監(jiān)測護(hù)理過程，而且對于護(hù)理質(zhì)量評估及持續(xù)性改進(jìn)提供客觀的標(biāo)準(zhǔn)。但是目前我國的PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究較為局限，僅在單家醫(yī)院進(jìn)行研究，缺乏各醫(yī)院間的橫向研究，導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集的客觀性不強(qiáng)。建議以成熟的理論為基礎(chǔ)，采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的方法建立PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，加大對臨床實踐研究的論證，并對建立的敏感指標(biāo)進(jìn)行信效度檢驗，以驗證PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的有效性及可靠性[24]，促進(jìn)PICC護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，為PICC專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供理論基礎(chǔ)。