骨科藥物治療臨床路徑管理模式的建立與實(shí)踐*

劉東華，全香花，邢曉敏，韓冰，周長凱，曲海軍，劉月芬，王龍?jiān)矗鯃?，荊凡波

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，青島 266003)

感染和疼痛是骨科患者手術(shù)后的主要問題。骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的必要措施之一，可有效降低患者手術(shù)后感染率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用[1]等。良好的手術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)后療效[2]。雖然相關(guān)指南對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物有明確規(guī)定，但是目前大部分的醫(yī)院執(zhí)行力不夠，常有不合理使用現(xiàn)象。手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用占藥物治療的比例很大，如何有效使用鎮(zhèn)痛藥物并合理降低醫(yī)療成本，也是骨科臨床治療中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

我院骨科1995年即成為山東省衛(wèi)生廳首批省重點(diǎn)學(xué)科之一，骨科下設(shè)科室多，患者手術(shù)復(fù)雜程度高。目前我院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用存在主要問題包括：①選擇廣譜抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦等)；②預(yù)防用抗菌藥物療程超長，如開放性骨折的患者抗菌藥物從入院用至出院。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用主要存在問題：①患者入院后缺乏疼痛評(píng)估記錄，缺乏臨床依據(jù)，不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥；②醫(yī)師對于各類鎮(zhèn)痛藥物的適應(yīng)證和禁忌證掌握不全，一個(gè)病區(qū)的患者基本使用相同或相似的鎮(zhèn)痛方案等；③患者依從性差，急于緩解疼痛自行服藥等。因此，急需建立一個(gè)精細(xì)化管理模式，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用。我院以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，以“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適宜”為原則，建立藥物治療臨床路徑的精細(xì)化管理模式，通過計(jì)劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)和處理(action)(PDCA循環(huán))的方法不斷改進(jìn)[3]，以抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均藥費(fèi)、每床日藥費(fèi)等作為合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，為合理用藥管理提供了一個(gè)新的思路。

1 骨科藥物治療臨床路徑的定義與特點(diǎn)

1.1定義 藥物治療臨床路徑是以藥物治療為中心，在診斷、手術(shù)類型已經(jīng)明確的前提下，為患者住院期間藥物治療制定相對系統(tǒng)的、規(guī)范的、同質(zhì)化的藥物治療方案[4]。臨床路徑是針對某種疾病在整個(gè)住院過程中的所有相關(guān)診療行為進(jìn)行規(guī)范[4]。藥物治療臨床路徑可以看成臨床路徑的補(bǔ)充，藥物治療臨床路徑的實(shí)施有利于臨床路徑的實(shí)施和規(guī)范，兩者是補(bǔ)充和協(xié)作關(guān)系。

1.2特點(diǎn)

1.2.1以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，與臨床實(shí)踐相結(jié)合 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑的制定以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參考具有權(quán)威性的指南和指導(dǎo)原則，包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》、2016版《熱病》和《國家抗微生物治療指南》等，并結(jié)合本地區(qū)、本院區(qū)、本科室細(xì)菌流行分布數(shù)據(jù)以及本科室開展的手術(shù)類型，篩選出最有價(jià)值資料作為臨床決策依據(jù)。同樣鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑的制定也是參考國內(nèi)外最權(quán)威的指南，篩選出最有價(jià)值資料作為臨床決策依據(jù)。

同時(shí)與臨床專家探討，進(jìn)行面對面交流，了解臨床全過程。在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑中對患者按手術(shù)類型及高危因素進(jìn)行分層，根據(jù)皮膚試驗(yàn)(皮試)結(jié)果及手術(shù)類型選擇不同治療方案，在循證基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院藥物品種情況對藥物種類、用法用量、使用療程進(jìn)行規(guī)范。鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑中對患者按手術(shù)類型及疼痛程度分層，根據(jù)疾病類型、手術(shù)類型、疼痛程度及藥物使用的注意事項(xiàng)等選擇不同鎮(zhèn)痛方案，在循證基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院藥物品種情況對藥物種類、用法用量、使用療程、注意事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范。

1.2.2不斷更新、完善 藥物治療臨床路徑制定后，根據(jù)指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新不斷修訂和完善，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑現(xiàn)已更新至第4版，鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑目前已更新至第2版。另外，根據(jù)臨床問題反饋，藥學(xué)部查閱相關(guān)資料后與臨床科室進(jìn)行溝通，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室三方協(xié)商，通過PDCA循環(huán)管理流程，不斷完善臨床路徑。

2 藥物治療臨床路徑在骨科的開展方式

2.1圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑 預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑可以作為科室的抗菌藥物使用診療規(guī)范，即對不同病情的不同手術(shù)患者使用藥物進(jìn)行明確區(qū)分，并形成路線圖，方便臨床醫(yī)生實(shí)際操作。以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科為例，如圖1所示。

圖1 我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑 Fig.1 Clinical path of antibiotic prophylaxis for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

2.2圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑 鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑可以作為科室的鎮(zhèn)痛藥物使用診療規(guī)范。對不同手術(shù)類型和不同疼痛評(píng)分的患者，在不同情況下使用的鎮(zhèn)痛藥物方案進(jìn)行詳細(xì)劃分，并形成路線圖，方便臨床醫(yī)師實(shí)際操作。以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科為例(圖2)，根據(jù)《美國術(shù)后疼痛管理指南》(2016年)[5]，對無環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase，COX-2)抑制藥禁忌證、無磺胺過敏史、可口服患者優(yōu)先使用塞來昔布膠囊。有磺胺過敏史、不能口服用藥的患者可使用非選擇性非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯注射液。NSAIDs禁忌證患者可以使用對乙酰氨基酚片或加巴噴丁膠囊作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物[6-7]。通過該路徑醫(yī)師可迅速根據(jù)患者個(gè)體情況制定適宜鎮(zhèn)痛方案，有利于臨床路徑的執(zhí)行，促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。

圖2 我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑 Fig.2 Clinical path of postoperative analgesics for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

骨科鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑中主要涉及9種指南推薦藥物，根據(jù)藥品說明書和指南推薦，路徑中規(guī)范這些藥物在臨床使用的用法用量、用藥療程及注意事項(xiàng)[8-9]。其中對乙酰氨基酚的最大日劑量，指南推薦不超過3000 mg，考慮到安全性，臨床路徑將對乙酰氨基酚的日劑量規(guī)定不超過2000 mg。

3 藥物治療臨床路徑在骨科中探索

3.1管理模式 為切實(shí)推進(jìn)藥物治療臨床路徑的實(shí)施工作，我院主要管理模式包括以下3個(gè)方面：

①建立了醫(yī)務(wù)部和科室兩級(jí)質(zhì)量控制體系，科主任為第一責(zé)任人，指定一名主治醫(yī)師為質(zhì)量控制員，一名護(hù)理人員為監(jiān)察員，形成了“醫(yī)師執(zhí)行、護(hù)士監(jiān)督、臨床藥師點(diǎn)評(píng)”的模式。

②采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行藥物治療臨床路徑的制定與修改。制定：臨床藥師制定藥物治療臨床路徑，由醫(yī)務(wù)部出面，征求科室意見；執(zhí)行：醫(yī)務(wù)部確定實(shí)施時(shí)間并通知科室正式執(zhí)行；檢查執(zhí)行情況：藥學(xué)部每周進(jìn)行全覆蓋式的病歷點(diǎn)評(píng)，對執(zhí)行情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修訂臨床路徑：醫(yī)務(wù)部將點(diǎn)評(píng)的結(jié)果反饋給科室，監(jiān)督其整改，并將科室執(zhí)行中存在的問題反饋至藥學(xué)部，三方再共同協(xié)商解決或修訂。

③開展科室溝通培訓(xùn)與績效獎(jiǎng)懲。醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、骨科各試點(diǎn)科室三方聯(lián)合開展臨床路徑溝通會(huì)，并進(jìn)行藥物合理使用的專題培訓(xùn)與講座，對臨床路徑的具體實(shí)施環(huán)節(jié)聽取臨床醫(yī)師意見。例如：骨腫瘤科提出腫瘤患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該選用廣譜的抗菌藥物預(yù)防感染；關(guān)節(jié)外科對術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，要求使用丁丙諾啡透皮貼等。經(jīng)過多次溝通協(xié)商，最終制定經(jīng)臨床科室認(rèn)可藥物治療臨床路徑。依據(jù)病例點(diǎn)評(píng)情況，藥學(xué)部每周出具報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部每月匯總至院周會(huì)，結(jié)合科室考核指標(biāo)對排名連續(xù)靠后的科室由院長直接約談科主任改進(jìn)，并將臨床路徑管理工作指標(biāo)納入績效考核，根據(jù)通報(bào)情況對科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲[4]。

3.2效果 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑自2017年1月—2018年12月共計(jì)24個(gè)月，科室抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著降低(圖3)，由2017年1月的66.97降低至2018年12月32.48，下降了51.50%?？剖铱咕幬锸褂脧?qiáng)度在2018年1月之后一直維持在約30。

圖3 2017年1月—2018年12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用強(qiáng)度 Fig.3 Intensity of antibiotic use from January 2017 to December 2018 in department of sports medicine

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑自2018年6月開始實(shí)施，至2018年12月，人均藥費(fèi)、每床日藥費(fèi)顯著降低(圖4，5)，人均藥費(fèi)下降了23.86%，每床日藥費(fèi)下降了8.28%。

圖4 2018年6—12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科人均藥費(fèi)走勢 Fig.4 Per capita expenses for drugs from June to December in 2018 in department of sports medicine

圖5 2018年6—12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科每床日藥費(fèi)走勢 Fig.5 Daily drug expenditure per bed from June to December in 2018 in department of sports medicine

4 討論

我院骨科藥物治療臨床路徑圍繞科室、手術(shù)類型、患者特點(diǎn)進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，規(guī)范了圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。我院藥物治療臨床路徑實(shí)施以來，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還存在很多問題。經(jīng)驗(yàn)的積累包括：①重視臨床提出的問題，尤其是臨床醫(yī)生對路徑提出的質(zhì)疑，要依據(jù)循證學(xué)證據(jù)來消除臨床醫(yī)師的疑慮，才能充分獲得臨床認(rèn)可，有效推動(dòng)路徑的實(shí)行；②利用信息化手段將管理規(guī)則嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，有助于路徑的長效管理。

藥物治療臨床路徑處于初步試點(diǎn)階段，必然存在一些問題，共性的問題是許多醫(yī)師對路徑的意義和流程仍不明確，對路徑的認(rèn)識(shí)程度不高，導(dǎo)致路徑執(zhí)行不到位，這需要加強(qiáng)培訓(xùn)。對于圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物路徑執(zhí)行中存在的問題如下：①雖然路徑對于手術(shù)、疾病、人群已進(jìn)行分層分級(jí)，但是仍然不夠細(xì)致和全面，不能涵蓋所有手術(shù)患者；②對易感染的手術(shù)、疾病和人群，或者需要延長療程、更換藥物的手術(shù)沒有給出明確的規(guī)定；③另外，還有部分手術(shù)不符合指南和共識(shí)的要求，仍需改進(jìn)。對于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑執(zhí)行中存在的問題如下：①各指南中沒有具體細(xì)化鎮(zhèn)痛藥物的使用，如患者手術(shù)后下降到輕度疼痛后撤藥時(shí)間點(diǎn)的確定，手術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是否可以減量與二階梯藥物進(jìn)行橋接等，都需要進(jìn)一步摸索；②鎮(zhèn)痛臨床路徑目前只局限于骨科圍手術(shù)期疼痛，對關(guān)節(jié)炎等非手術(shù)疾病的鎮(zhèn)痛藥物使用正在制定中。

我國開始實(shí)施臨床路徑較晚，藥物治療臨床路徑作為臨床路徑新的內(nèi)容與補(bǔ)充，在目前的醫(yī)療條件下，推廣與實(shí)施還存在許多問題[10]。藥物治療臨床路徑作為一種科學(xué)而有效的精細(xì)化管理方式，對臨床用藥進(jìn)行干預(yù)，在促進(jìn)合理用藥、降低藥費(fèi)、提高醫(yī)療質(zhì)量方面表現(xiàn)出一定作用。作為臨床藥師，應(yīng)通過不斷提高專業(yè)知識(shí)，與醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行全方位合作，參與臨床用藥干預(yù)，保證患者用藥安全合理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。