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    CBCT測量下頜正中舌孔發(fā)生率位置及臨床意義*

    2021-12-29 02:29:40蘇潤青劉亞昆
    口腔頜面修復學雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:切牙數(shù)目種植體

    蘇潤青 劉亞昆 趙 彬

    下頜骨舌側(cè)表面存在小孔:下頜舌孔(lingual foramen, LF)。正中舌孔(MLF)分布在正中聯(lián)合及左右2mm[1]內(nèi),MLF 朝下頜骨頰側(cè)延續(xù)成正中舌管(medial lingual canal, MLC),骨穿支血管可為舌動脈、頦下動脈或二者的吻合[2]。大部分MLF 開口低于中切牙根尖,其余高于根尖,稍偏遠中,直徑較小,位置高,距離牙槽嵴頂4mm 左右[3],結(jié)合CBCT, 種植術(shù)中可翻開舌側(cè)瓣結(jié)扎預防出血[4]。本文研究頦棘上下的低位正中舌孔。學者對舌孔進行了若干回顧性研究。Trost 等[5]測量了460例患者的舌管長度、直徑、位置;Sanchez-Perez等[6]比較了有牙頜、無牙頜舌孔區(qū)別。柯星等[7]認為下頜骨副孔數(shù)目與年齡負相關(guān),與性別無關(guān);Xie[8]等表示男性單孔型MLF 多位于頦棘下,兩孔以上分布與性別無關(guān);張倩等[9]發(fā)現(xiàn)97.88%的研究對象存在MLF,統(tǒng)計了下頜舌孔開口位置、組合類型;賀平[10]Wang[11]等的結(jié)論為無牙頜有牙頜舌管直徑男性均大于女性。除影像學研究外,臨床時有損傷MLF 的報道。Pe?arrocha-Diago[12]等報道了2例下頜切牙區(qū)種植,種植體底部損傷舌管穿支動脈引起舌下血腫。頦成形術(shù)也可損傷MLF。Jung 等[13]建議頦成形唇側(cè)截骨線應高于頦棘水平2mm。正中舌孔(管)研究較少,CBCT的高分辨率使其成為頜骨細微結(jié)構(gòu)的有效觀測工具, 本研究描述MLF 數(shù)量、位置,及與年齡、性別的關(guān)系,為前牙種植手術(shù)、頦部取骨和頦成形術(shù)提供參考。

    1.材料和方法

    1.1 病例收集收集2021年4月—6月間,在山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院就診,并符合篩查條件的286例患者CBCT 數(shù)據(jù)。女143例,男143例,按年齡分組(20~39歲、40~59歲、60歲及以上3 組,記青年組,中年組,老年組), 患者知情同意。儀器及掃描參數(shù)如下:型號:KaVo3DeXam CT;管電壓:120kV;管電流:5mA;掃描時間:7s;視野范圍13mm×16mm, 體素:0.25mm。體位及圖像調(diào)整:端坐位,目視前方,頦托固定下頜,以眶耳平面為水平基線調(diào)整圖像至統(tǒng)一位置(如圖1)。

    圖1 下頜正中舌孔及測量示意圖

    篩選標準:圖像清晰,無金屬、運動偽影,下頜正中聯(lián)合區(qū)頜骨完整。①未行正畸,下頜切牙區(qū)無缺牙、無種植牙;②無骨折、無囊腫腫瘤、無嚴重牙周炎。

    1.2 測量方法CBCT 影像資料以DICOM 格式保存,在山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)平臺觀測數(shù)據(jù)。2名培訓過的口腔醫(yī)生測量平均值記錄到EXCEL 表格。MLF(MLC)判別標準:舌側(cè)皮質(zhì)骨開口穿通到松質(zhì)骨的管狀低密度影,在下頜正中聯(lián)合,頦棘上下。

    如圖1 所示,定位于舌管舌側(cè)開口的矢向截面,測量正中舌管的位置(舌側(cè)牙槽嵴頂記為b 點、舌孔中心為a 點,下頜下緣最低點c 點,舌管末端d點。舌孔距離舌側(cè)牙槽嵴頂距離ab 為線段1,管長度ad為線段3,ab、ad所成頰側(cè)角度記為舌孔角度,過c 點作水平線與a 點距離記為舌孔到下頜下緣距離為線段2,d 點與頰側(cè)皮質(zhì)骨最短的切線距離為線段4,另記錄正中舌孔數(shù)目,頦棘上下分布情況。

    圖2 個體舌管數(shù)示意圖(1-4)

    1.3 統(tǒng)計學分析 使用IBM SPSS Statistic 26統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,舌孔數(shù)目與性別、年齡,頦棘上下(位置)和性別、年齡行卡方檢驗;性別上的計量差異用t 檢驗比較(Mean±SD);3個年齡組的計量資料差異采用單因素方差分析。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

    2.結(jié)果

    2.1 MLF 分布情況 本實驗觀測的286 份CBCT 影像所屬的受試者年齡范圍在20~86歲,平均47.61歲,下頜骨正中舌孔488個,所有受試者均發(fā)現(xiàn)正中舌孔,如圖1、表1、2,個體正中舌孔數(shù)目1~4個不等,2個占比最多,人均(1.69±0.64)個;男性250個,人均(1.72±0.64)個,女性238個,人均(1.66±0.63)個;頦棘上262個,頦棘下209個。三個年齡組MLF數(shù)目為168、167、153個。

    表1 下頜正中舌孔數(shù)目及頻數(shù)分布

    頦棘上下(位置分布)和性別(P=0.230)年齡(P=0.504)均無關(guān)系,頦棘上略多于下,MLF數(shù)目男女無差異(P=0.114)但與年齡相關(guān)(P=0.001)。青年組2 管型較多(66.67%),中年組3 管型比例上升(23.35%),老年組總數(shù)變少, 單孔型較多(30.07%)如表2圖3。

    表2 下頜正中舌孔數(shù)量類型及構(gòu)成比

    圖3 正中舌孔構(gòu)成比、與年齡分組關(guān)系

    表3 正中舌孔組合類型和占比

    圖4 不同分布類型正中舌孔發(fā)生率

    2.2 不同性別、年齡MLF 測量值除與下頜下緣的距離無統(tǒng)計學意義(P=0.863),其余各項男女差別均有意義。女性舌管角度大于男性,其余三項小于男性(P<0.001)。

    不同年齡組間, 角度(P=0.038)、舌管長度(P=0.027)差異有意義;距下頜下緣高度(P=0.502)和頰皮質(zhì)骨切線距離(P=0.860)無統(tǒng)計學差別;MLF 與舌側(cè)嵴頂距離在老年組與中年組有差異(P=0.034)。

    表4 正中舌孔分類測量值

    3.討論

    納入研究的樣本在正中聯(lián)合至少有一個MLF, MLF數(shù)目在性別上無差異(P=0.114),與年齡負相關(guān)(P=0.001),60歲以上數(shù)目明顯減少,可能屬于增齡性閉鎖。舌孔向下頜骨頰側(cè)延伸成舌管,頦棘上舌管主要穿行舌下動脈分支, 頦棘下舌管穿行舌下、頦下動脈分支,供應頦部頜骨與牙根營養(yǎng)。舌孔頦棘上下分布與性別年齡無關(guān)(P>0.05)。根據(jù)學者以往的研究,MLF頦棘上下發(fā)生率分別為88%,85%[14]或83%,47.5%[7],本實驗為90.22%, 72.39%。頦棘上舌管斜向下約100°[15](與舌側(cè)牙槽嵴頂平均成角99.48°);頦棘下舌管,多向上或水平(平均61.94°)向頰側(cè)走行。正中舌管頦棘上下組合型為2管型最多,占受試者人數(shù)50.7%;上下各一管型,上一、下一型占45.1%,29.72%和8.39%,排前三位。不同年齡組MLC數(shù)目類型占比不同,如圖3。

    定量方面,以往研究表明,除下頜下緣距離,男性MLF成角小于女性[15],其余三數(shù)值均大于女性。青年、中年組間各項數(shù)值無明顯差別,中老年組對比差別明顯:60歲以上正中舌孔和舌側(cè)牙槽嵴頂距離減小,舌管長度減小,角度增大。

    MLF距離舌側(cè)牙槽嵴頂范圍在10mm~33mm,平均23.18mm。下頜中切牙根長約12mm[16],最高位MLF距離嵴頂10.58mm, 在根尖上1mm。MLF到根尖平均11.18mm,與以往研究10mm的結(jié)果相一致,Yildirim等[17]測量為10.06mm,He等[3]表示中切牙根尖下方MLF距離根尖11.25mm,上方MLF 距離根尖5.5mm。Sanchez-Perez等[6]得出牙槽窩底部到MLF的距離是11.40mm。

    CBCT上測量的下頜正中舌孔孔徑大小與穿支動脈直徑,進入血流量均呈正相關(guān)[18],MLF直徑在不同文獻報道中,有平均值小于1mm的(0.61,0.88)[11,3], 有大于1mm 的(1.04,1.22,1.39)[14,5,6], He[3]認為在21.23%的舌管(85%為MLF)直徑大于1mm.另一研究[5]發(fā)現(xiàn)67%的MLF直徑大于1mm。損傷有較大出血風險[17]。

    種植體各向應距離血管神經(jīng)2mm, 測得有牙頜MLF距離牙槽嵴頂平均23.18mm, 與侯磊[15]相似,略大于MLF到牙槽嵴頂垂直距離[3,17],一般種植危險度小。但長期牙列缺損,牙周炎、根尖周炎拔牙患者牙槽骨吸收,嵴頂?shù)組LF距離變小,無牙頜低于正常水平約7mm[5],平均僅為12.19mm[6], 植入深度≤10mm,損傷舌管風險增大。柯星等[7]測得頦棘上MLF平均高度11mm,提出種植體末端與下頜下緣保持12mm以上垂直距離;Pe?arrocha-Diago 等[12]報道了11.5mm 和無牙頜13mm長度種植體損傷MLC引起的出血病例。頦棘上MLF與舌嵴頂平均距離(19.96±3.67)mm, 成角100°,ba可代表種植體植入方向,牙槽嵴高度正常時,建議種植體長度≤14mm。

    下頜中切牙牙槽骨低平的患者種植時,除了種植深度還要考慮與MLC近遠中向距離,Park等[19]認為下頜中線到下頜中切牙牙根平均距離為(2.04±0.87)mm。侯磊報道舌管與中線距離為男性0.72mm,女性0.48mm。臨床上常用于前牙3.3mm直徑的種植體應注意與MLC的水平距離。

    正中聯(lián)合作為自體骨移植常用供區(qū),術(shù)后感覺異常,牙髓活力消失時有發(fā)生。Reininger等[20]統(tǒng)計了正中聯(lián)合取骨前牙、下唇感覺異常分別有33.87%,18.57%。頦部取骨范圍為雙側(cè)頦孔前5mm,下頜下緣上5mm、根尖下5mm。喻緹等[21]為避讓下頜切牙管(mandibular incisive canal,MIC),提出頦部取骨的深度應該控制在均值3.5mm以內(nèi)。而除了下頜切牙管外,也需注意舌頰走行的正中舌管。MLC 末端距離頰側(cè)皮質(zhì)骨為4.91mm[6], 5.44mm(2.55mm~9.89mm)[22],本研究平均5.34mm,范圍在(2.35mm~11.21mm)。Kung[22]等認為4mm的取骨深度導致MLC損傷的風險13%,本實驗488個MLC排除19個在取骨垂直范圍外的共有469個舌管,與頰皮質(zhì)骨切線距離小于4mm的有61個,發(fā)生率13.01%, 女性大于男性。而5mm取骨深度MLC損傷率達到42.79%[22],可知4mm(2mm皮質(zhì)骨,2mm松質(zhì)骨)可作為正中聯(lián)合取骨深度安全范圍。MIC在中線比MLC末端平均更偏頰側(cè),正中舌管末端與頰側(cè)皮質(zhì)骨距離小于3.5mm可作為頦部取骨禁忌癥。MLC數(shù)量與取骨安全性缺乏相關(guān)報道。臨床上應具體測量每個患者CT影像上MLC、MIC下頜頦部走行確定取骨范圍。

    學者研究了在頦成形手術(shù)中對頦棘的避讓。Park[19]等認為雙側(cè)下頜中側(cè)切牙、尖牙牙根、頦孔連線所成平面與咬合面呈18度角,截骨面應低于該臨界平面。該面在中線距下頜下緣22.3mm,按照根尖下5mm截骨安全原則,截骨線正中高度小于17.3mm。Jung[13]等提出在頦棘上2mm高度的唇側(cè)截骨保護頦棘,本研究MLF距下頜下緣平均10.59mm,則截骨線正中高度應大于12.6mm。為保護牙根、頦棘,得到頦棘上截骨線高度范圍12.6mm~17.3mm。頦棘下切骨時,避開MLF平均高度3mm[15],即5mm~7.5mm的高度范圍。

    正中舌孔的數(shù)目年齡相關(guān),60歲以上明顯減少。定量數(shù)據(jù)與性別相關(guān),男性大于女性。種植手術(shù)應考慮正中舌孔(管)因素,頦部自體骨移植取骨厚度控制在4mm以內(nèi),頦成形術(shù)注意避讓正中舌管。

    MLF是一種影響外科手術(shù)安全又普遍存在的解剖結(jié)構(gòu),與性別年齡相關(guān),形態(tài)多變,有分叉,末端彎曲,交通等諸多解剖變異[23]。臨床上在CBCT影像中加以觀察把握,規(guī)避出血風險。

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