莊舒典
摘 要:近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)快速發(fā)展和覆蓋,信息管理系統(tǒng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用,在改善醫(yī)療質(zhì)量管理水平方面獲得醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)可?;诮Y(jié)構(gòu)化的電子病歷醫(yī)療管理系統(tǒng)以醫(yī)院信息化為基礎(chǔ),通過電子互聯(lián)網(wǎng)信息病歷管理模式,規(guī)范臨床病歷書寫管理,同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員合理有序地開展診療工作,起到提醒、質(zhì)控和監(jiān)督的作用,在醫(yī)院各部門應(yīng)用均取得良好效果。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;信息管理系統(tǒng);電子病歷系統(tǒng);完善措施
中圖分類號:TP391 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1674-1064(2021)11-0-03
DOI:10.12310/j.issn.1674-1064.2021.11.021
1 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢
1.1 充分發(fā)揮查閱功能和信息生成功能
電子病歷以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為基礎(chǔ),與傳統(tǒng)病歷相比,不管是從信息輸入方面,還是從信息輸出方面,電子數(shù)字化操作速度和效率都更高,能夠方便醫(yī)護(hù)人員快速讀取病患的病歷,快速提高患者的就診效率。醫(yī)生只要輸入患者名字就可以調(diào)取患者的相應(yīng)信息,對患者的具體就診、康復(fù)等情況一目了然,可以根據(jù)患者情況調(diào)整治理方案,起到更好的治療效果。
不同于傳統(tǒng)病歷,電子病歷有利于醫(yī)護(hù)人員觀察病患,在電子病歷上詳細(xì)記錄病患的具體情況,對于病情比較復(fù)雜的病患,醫(yī)護(hù)人員可以反復(fù)調(diào)取電子病歷查看研究。對比傳統(tǒng)紙質(zhì)化病歷和電子病歷,電子病歷充分發(fā)揮便捷查閱功能,促進(jìn)信息更快速地生成[1]。
1.2 數(shù)據(jù)存儲安全并可靠
云平臺作為一種全新的計(jì)算處理模式,主要通過分布式計(jì)算機(jī)分布計(jì)算任務(wù)于資源池上,讓各種應(yīng)用系統(tǒng)能根據(jù)需要獲取存儲空間、計(jì)算力及信息服務(wù)。與常規(guī)數(shù)據(jù)存儲不同,云平臺通過計(jì)算后將數(shù)據(jù)存儲在服務(wù)器端,而非本地,應(yīng)用程序也在服務(wù)器端運(yùn)行,云平臺可提供安全、可靠的數(shù)據(jù)儲存及應(yīng)用程序服務(wù)。在云平臺上,還有專業(yè)的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)管理數(shù)據(jù),對數(shù)據(jù)信息也有嚴(yán)格的權(quán)限管理,患者的個(gè)人信息安全能得到有效的安全保障。云平臺的存儲量大,存儲時(shí)間比較長,通常如果沒有人為刪除操作,數(shù)據(jù)的儲存是永久性的。電子病歷以電子形式出現(xiàn),存儲容量極大,隨著病患的增加,云平臺也不會出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象。
1.3 信息檢索能力更強(qiáng)
電子病歷包含的信息較為全面,醫(yī)療科研中需要的患者診斷書、臨床診療狀況等各種信息都可以在電子病歷系統(tǒng)中查找出來,醫(yī)護(hù)人員可以輕易調(diào)取病患資料,及時(shí)掌握病患情況,方便醫(yī)護(hù)人員治療患者。
電子病歷還可以將病歷系統(tǒng)拆分為各種子模塊,根據(jù)科室劃分成諸多子系統(tǒng),并檢索患者情況,信息檢索能力的完善提高了醫(yī)療工作效率,并節(jié)約了一定的人力物力資源。醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷時(shí)能夠輕松地復(fù)制病歷,有利于調(diào)取醫(yī)學(xué)科研資料,方便醫(yī)學(xué)科研的統(tǒng)計(jì)分析,大幅減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量,減少數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤,提高臨床科研的水平。
1.4 病患信息數(shù)據(jù)共享性高
電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)病患信息數(shù)據(jù)的資源共享。電子病歷能實(shí)現(xiàn)快速傳輸、信息共享的功能,借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將患者信息傳輸?shù)狡渌剖遥?dāng)同一個(gè)病患在醫(yī)院不同科室問診時(shí),醫(yī)護(hù)人員只需簡單調(diào)取病歷即可,病患也無需進(jìn)行二次檢查,可以減少重復(fù)檢查的次數(shù),節(jié)省病患的看病時(shí)間,緩解病患的痛苦,有利于加強(qiáng)醫(yī)患之間的交流與溝通。
2 電子病歷系統(tǒng)的操作原理和技術(shù)架構(gòu)
2.1 操作原理
醫(yī)院信息管理系統(tǒng)主要以臨床工作為基礎(chǔ),圍繞臨床開展相關(guān)工作,因此,構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)的目的滿足和方便醫(yī)護(hù)人員與病患,為臨床醫(yī)療服務(wù)提供具有時(shí)效性的信息。電子病歷系統(tǒng)的使用有助于提高醫(yī)院的工作效率,醫(yī)護(hù)人員通過電子病歷系統(tǒng),可以第一時(shí)間掌握病患情況,制定出適合病患的治療方式,在一定程度上避免醫(yī)療資源的重復(fù)和浪費(fèi),便于醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)能夠有效評估醫(yī)療保健,給醫(yī)療學(xué)術(shù)研究創(chuàng)造一個(gè)良好的研究環(huán)境。
電子病歷系統(tǒng)技術(shù)的設(shè)計(jì)原理要符合臨床工作的邏輯性和習(xí)慣性,使得醫(yī)護(hù)人員獲得準(zhǔn)確、完整的資料,提供臨床決策的系統(tǒng),根據(jù)臨床事務(wù)的邏輯性引導(dǎo)系統(tǒng)搭建,并運(yùn)用智能運(yùn)算等技術(shù)為臨床工作提供輔助。
2.2 技術(shù)架構(gòu)
作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的一個(gè)應(yīng)用系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)并不是孤立的系統(tǒng)。實(shí)際上,電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院里其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合,會收集其他系統(tǒng)產(chǎn)生的信息,加以融合、加工,最終形成有用的信息,存檔于系統(tǒng)中等待被調(diào)用。
電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)包含最基礎(chǔ)的電子病歷的構(gòu)建方法、功能以及運(yùn)作模式。因此,在技術(shù)架構(gòu)上需要采取終端實(shí)現(xiàn)的方式,通常采用的設(shè)計(jì)模式是面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)?;诖耍到y(tǒng)技術(shù)架構(gòu)按照實(shí)際情況可分為客戶端、服務(wù)端、數(shù)據(jù)端三層架構(gòu),主要是把電子病歷系統(tǒng)架設(shè)在瀏覽器、應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)服務(wù)器三個(gè)層次上。
第一個(gè)層次是瀏覽器。瀏覽器便于用戶訪問,進(jìn)入瀏覽病歷的情況,醫(yī)生可以使用電子病歷系統(tǒng)查詢病患的醫(yī)治檔案,及時(shí)掌握病患的具體情況,快速作出決策,制定合理的治療方案。
第二個(gè)層次是應(yīng)用服務(wù)器。應(yīng)用服務(wù)器是響應(yīng)客戶端的請求,提供各類服務(wù)組件訪問數(shù)據(jù)。這一層的構(gòu)架規(guī)避了傳統(tǒng)的病歷查詢的封閉性,傳統(tǒng)病歷查詢并無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享,會造成醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)全面了解病患情況,而響應(yīng)客戶端請求的應(yīng)用服務(wù)器能支持各類服務(wù)組件的訪問,最終實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享。
第三個(gè)層次主要是用于儲存病患病歷信息數(shù)據(jù),也就是架構(gòu)數(shù)據(jù)服務(wù)器。數(shù)據(jù)服務(wù)器則是專門存放數(shù)據(jù)的,臨床病歷信息數(shù)據(jù)都存放在數(shù)據(jù)服務(wù)器中,方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)調(diào)取。與傳統(tǒng)病歷相比較,數(shù)據(jù)服務(wù)器屬于計(jì)算機(jī)存儲技術(shù),因此,電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的儲存容量是龐大的,能夠?qū)崿F(xiàn)長時(shí)間存儲。
電子病歷系統(tǒng)用三層構(gòu)架模式建立,便于系統(tǒng)維護(hù)、修改和升級,基本上在服務(wù)器端操作即可,且客戶端的用戶界面是一致的,用戶操作也比較容易。但該電子病歷系統(tǒng)的三層架構(gòu)模式需要網(wǎng)絡(luò)的支撐,方能達(dá)到有效連接和數(shù)據(jù)共享。
3 運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)面臨的問題
3.1 數(shù)據(jù)整合難度大
現(xiàn)階段,醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)無法處理復(fù)雜的數(shù)據(jù)資源,患者的病歷信息未能形成有效的共享性,患者就診時(shí)存在多個(gè)科室就診的情況,不同科室應(yīng)用的醫(yī)療信息系統(tǒng)不盡相同,會導(dǎo)致患者電子病歷分散性、離散性高,影響對患者數(shù)據(jù)的整合、統(tǒng)計(jì)。另外,患者可能在就診期間存在轉(zhuǎn)診,但當(dāng)前醫(yī)療信息系統(tǒng)并未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng),因此難以整合患者的個(gè)人病歷資料。
3.2 法律效力問題
電子病歷對于提高報(bào)銷效率、改善醫(yī)患關(guān)系作用顯著,但是存在的問題也較為突出。例如,在患者需要報(bào)銷保險(xiǎn)或者面臨交通事故的時(shí)候,都要運(yùn)用電子病歷,電子病歷是重要的憑證,但是因?yàn)殡娮硬v中的部分內(nèi)容運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)代碼語言,容易導(dǎo)致信息被編輯或被篡改,且不留痕跡,從而影響電子病歷的真實(shí)性,難以具有法律效力。
3.3 數(shù)據(jù)安全性難以保證
構(gòu)建患者電子病歷時(shí),要考慮患者電子病歷數(shù)據(jù)的錄入是否真實(shí)、正確。在采集病歷數(shù)據(jù)時(shí),需要客觀的臨床資料,但是并不是所有數(shù)據(jù)都能借助工具和儀器觀測采集,往往需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)觀測治療,這有時(shí)會帶有主觀思想。因此,在建立電子病歷系統(tǒng)時(shí),臨床數(shù)據(jù)的錄入尤其重要,需要慎重對待。另外,還要考慮電子病歷數(shù)據(jù)的物理安全及網(wǎng)絡(luò)安全,避免出現(xiàn)被網(wǎng)絡(luò)攻擊或木馬病毒感染。
4 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用措施
4.1 合理設(shè)置管理權(quán)限
電子病歷檔案管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用,為我國醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展帶來巨大影響,全面提高工作效率與質(zhì)量,有助于促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)智能化、信息化發(fā)展。
為使電子病歷檔案管理系統(tǒng)全面發(fā)揮作用與價(jià)值,還需注重管理權(quán)限設(shè)置。要以各科室工作要求為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)管理制度,各科室設(shè)置權(quán)限后,修訂權(quán)限只限于科室自身工作內(nèi)容,例如,導(dǎo)診部門能夠修改患者在導(dǎo)診階段的個(gè)人信息、就醫(yī)信息等,但是信息一旦生成就不能修改,工作人員要做好本職工作,避免影響檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。從患者就醫(yī)角度分析,醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置多臺自動(dòng)服務(wù)智能設(shè)備,患者只需要輸入就診卡號,就可查到影像拍攝時(shí)間、就診科室等具體就醫(yī)內(nèi)容,確?;颊甙踩歪t(yī)[2]。
4.2 做好人才引進(jìn)和管理
在檔案管理信息化模式下,要做好人才的引進(jìn),以專業(yè)化的管理人才為檔案信息化建設(shè)提供建議,形成專業(yè)的管理模式與統(tǒng)一的管理流程,為醫(yī)院病歷檔案信息化管理與利用提供基礎(chǔ)保障。一方面,醫(yī)院要在病歷檔案信息化建設(shè)中引進(jìn)人才,可通過與高校合作的方式,積極吸納新時(shí)代病歷檔案管理信息技術(shù)型人才。另一方面,醫(yī)院要通過內(nèi)部培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)、集中考核等方式,不斷提高病歷檔案管理工作人員對于新的管理知識、管理理念、信息化技術(shù)的學(xué)習(xí)水平,提高檔案管理員工的管理水平。
4.3 完善電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷過渡到電子病歷,是質(zhì)的飛躍,但是對新的電子病歷系統(tǒng)的使用需要制定完整的標(biāo)準(zhǔn),無論是記錄電子病歷還是存儲或查閱電子病歷等,每個(gè)環(huán)節(jié)都需要制定相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的制定與完善,目的是確保檔案管理信息數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確,部分醫(yī)院會在管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置信息數(shù)據(jù)儲存庫,儲存、管理海量的信息數(shù)據(jù),結(jié)合醫(yī)院電子病歷檔案管理工作實(shí)施要求,制定完善的管理制度,確保整體工作質(zhì)量。例如,電子病歷傳輸、共享、應(yīng)用等環(huán)節(jié)最易受相關(guān)因素影響,存在一定的安全隱患。對此,要通過管理制度明確電子病歷檔案管理要求,各科室及工作人員要統(tǒng)一規(guī)劃電子病歷儲存格式、傳輸方式、圖像處理方法等,完善各項(xiàng)工作流程后,使各科室及工作人員規(guī)范操作,確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性,提高電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的共享率[3]。
4.4 引入先進(jìn)管理理念
近年來,受多方面因素影響,高血壓、糖尿病、冠心病等各種疾病的發(fā)生率逐漸提高,極大地威脅了廣大群眾的身體健康。醫(yī)院作為重要的社會公共服務(wù)場所,要運(yùn)用先進(jìn)的檔案管理模式提高工作效率,為提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量作出貢獻(xiàn)。
數(shù)字時(shí)代背景下,醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)從實(shí)際出發(fā),樹立現(xiàn)代化管理理念,在實(shí)際檔案管理工作中,理清、總結(jié)其中存在的不足,借鑒其他醫(yī)院或外國醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自身醫(yī)院具體情況,尋求更大的發(fā)展。另外,先進(jìn)管理模式的創(chuàng)新并非一蹴而就,要腳踏實(shí)地,分階段、分層次地持續(xù)性展開[4]。
4.5 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理
檔案信息化建設(shè)極大程度上提高了檔案信息的利用效率,在信息化平臺上,檔案信息的收集、整理、流轉(zhuǎn)、使用皆依靠網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行,難以避免地出現(xiàn)因網(wǎng)絡(luò)安全管理不到位造成的信息丟失、信息盜用,因此,在信息化建設(shè)中要做好網(wǎng)絡(luò)安全管理。
一方面,要做好內(nèi)外部網(wǎng)絡(luò)區(qū)分,劃分醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中可調(diào)用的信息與外部網(wǎng)絡(luò)中可調(diào)用的信息,使得檔案管理更具隱私性、保密性,通過防火墻建設(shè),避免醫(yī)院重要檔案信息被他人竊取與盜用。
另一方面,要做好內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)共享,應(yīng)用身份驗(yàn)證技術(shù),對醫(yī)院內(nèi)部信息需求者進(jìn)行身份驗(yàn)證后,為其提供職責(zé)權(quán)限內(nèi)能夠查詢的檔案信息。同時(shí),要以歸檔雙軌機(jī)制,形成檔案信息使用留痕管理,避免檔案信息因多重修改造成信息失真,在網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)工作中,為檔案信息化建設(shè)與信息化管理提供有力支持[5]。
4.6 健全檔案管理制度
數(shù)字時(shí)代下,通過在檔案管理工作中深入應(yīng)用數(shù)字化技術(shù),可以提高醫(yī)院檔案管理效率。目前,醫(yī)院檔案管理對數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用依然較為薄弱,應(yīng)高瞻遠(yuǎn)矚,有科學(xué)性、針對性地制定相應(yīng)的管理體系,注重管理的全面性、綜合性,尤其是在檔案搜集、檔案服務(wù)、檔案整理等方面,要有更加細(xì)化、高效化的運(yùn)行方式及監(jiān)督體系。要建立健全病歷檔案管理制度,方便對電子病歷的管理和監(jiān)督。同時(shí),醫(yī)院不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),也具有服務(wù)性質(zhì),檔案管理工作人員要對自身工作有足夠的認(rèn)知深度,對此,管理部門可定期開展思想政治教育,促使檔案管理工作人員可以認(rèn)識到檔案管理服務(wù)工作的重要性,不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
5 結(jié)語
電子病歷的發(fā)生和發(fā)展對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)影響巨大,通過不斷更新及升級,尤其是患者可接觸并參與到電子病歷的生成和管理方面,避免了一些不良事件的發(fā)生,他們的權(quán)益得到了更充分的保障,提高了對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。展望未來,基于大數(shù)據(jù)算法,區(qū)域或全國聯(lián)網(wǎng)使用電子病歷共享患者的電子病歷信息,可明確患者既往病史、診療經(jīng)過和明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療責(zé)任等,提高醫(yī)療服務(wù)水平。
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