共享視域下的病歷檔案管理研究

孟同筠

現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用改變了各行各業(yè)的發(fā)展模式。在醫(yī)療檔案管理中，現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用推動(dòng)了病歷檔案的共享管理，但我國(guó)病歷檔案共享機(jī)制建設(shè)目前還處于摸索發(fā)展階段，存在諸如信息共享不及時(shí)、信息泄露導(dǎo)致隱私權(quán)受侵犯等諸多問題。因此，從共享視域?qū)︶t(yī)院病歷檔案管理進(jìn)行研究，對(duì)病歷檔案管理共享中存在的問題提出針對(duì)性改善對(duì)策，對(duì)病歷檔案管理的發(fā)展具有重要意義[1]。

一、病歷檔案共享管理的流程

對(duì)于病歷檔案的共享，主要是借助于現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)電子病歷檔案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間進(jìn)行信息共享，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)信息共享，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息共享，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息共享[2]。共享視域之下的病歷檔案管理，與傳統(tǒng)檔案管理在流程上存在較大不同。特別是為了更好地實(shí)現(xiàn)信息共享，必須對(duì)病歷檔案系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，重點(diǎn)是要做好電子病歷檔案的建檔和共享。

1.對(duì)病歷檔案進(jìn)行歸檔。共享視域之下的病歷檔案逐步走向電子化，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案信息化。為了便于開展病歷檔案管理和查閱，要對(duì)相關(guān)病歷檔案進(jìn)行編目以后再歸檔。醫(yī)生在醫(yī)療行為中的各種診斷信息和檢查數(shù)據(jù)，基本上都已經(jīng)通過電腦進(jìn)行登記，這些病歷檔案收集管理比較容易，但是也有部分信息是以紙質(zhì)材料的方式被保管起來(lái)，如病情告知書和委托書等。為了更加全面地對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，必須要對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行電子化處理，通過病歷檔案管理系統(tǒng)將其歸集到相應(yīng)目錄中。為了防止病歷檔案文件丟失，必須要把所管理的電子病歷檔案存放到一個(gè)專門的檔案管理系統(tǒng)中，要把患者就診詳細(xì)信息，如患者個(gè)人信息、診斷信息、住院信息、藥物使用和費(fèi)用支付信息等，進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.對(duì)病歷檔案進(jìn)行整合。檔案管理人員要對(duì)所有病歷檔案經(jīng)過審核以后，再對(duì)其進(jìn)行信息錄入，最終生成正式文件以后歸檔。例如，如果患者住院，在其出院以后，醫(yī)務(wù)人員就要對(duì)其所有就診治療的病歷檔案進(jìn)行整合，特別是患者在就診治療過程中涉及的胃鏡檢查、X 光檢查、抽血化驗(yàn)等，其所有病歷檔案信息都要從不同部門進(jìn)行調(diào)取，根據(jù)患者檢查順序建立相應(yīng)電子病歷檔案。要在病歷檔案中對(duì)其病案名稱、診斷過程、醫(yī)囑等各種信息進(jìn)行記錄，而且為了確保歸檔病歷的完整性和準(zhǔn)確性，還需要對(duì)歸檔以后的病歷信息進(jìn)行再審核和再校對(duì)。如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)容缺失，必須及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。如果檔案信息需要修改，也要對(duì)修改內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，并且對(duì)修改內(nèi)容進(jìn)行留痕，備注說(shuō)明修改原因、修改時(shí)間和修改人員姓名，便于留檔查詢，而且也要把修改后的病歷再次返回到病歷檔案室進(jìn)行檔案管理。

3.審核病歷檔案內(nèi)容。檔案管理人員在完成病歷檔案內(nèi)容審核以后，就要對(duì)其進(jìn)行上傳提交。病歷檔案一旦通過了審核，就無(wú)法再編輯而被直接存儲(chǔ)到病歷檔案管理系統(tǒng)中，如果沒有相關(guān)部門的授權(quán)是無(wú)法對(duì)其進(jìn)行修改的。因此，在病歷檔案審核過程中，必須要慎之又慎。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院病歷檔案歸檔方法主要分為三種：第一種是病歷檔案的“雙軌制”存檔，也就是對(duì)電子病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案分別存檔，從而使兩者都能夠進(jìn)行有效互補(bǔ)；第二種是只對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行存檔，但由于電子病歷檔案容易受到網(wǎng)絡(luò)侵害，容易使電子病歷檔案信息泄露導(dǎo)致隱私權(quán)侵害問題，必須要做好信息安全防護(hù)，及時(shí)做好數(shù)據(jù)備份；第三種是把電子病歷檔案存放到專門的安全存放介質(zhì)之上，如光盤刻錄或移動(dòng)硬盤存儲(chǔ)。

4.病歷檔案的檢索使用。在對(duì)病歷檔案進(jìn)行電子化管理以后，可以便于病歷檔案的檢索和使用。因此，必須要對(duì)保管的病歷檔案進(jìn)行充分理解，對(duì)電子病歷設(shè)置專門的關(guān)鍵詞進(jìn)行索引，使索引與信息進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，為后續(xù)的共享使用奠定基礎(chǔ)。歸檔的電子病歷信息資料形態(tài)盡可能做到多樣化，如醫(yī)生診斷信息可以是文本格式、超聲可以是動(dòng)態(tài)格式、X 光可以是影像格式。為了便于共享查詢和使用，還要建立多樣化的檢索形式，如患者就診治療的身份信息、時(shí)間信息等關(guān)鍵詞，必須要做到精準(zhǔn)，便于共享和快速查詢。

二、醫(yī)院病歷檔案共享的方式

對(duì)于醫(yī)院病歷檔案的信息共享，可最大化利用病歷檔案信息，提高醫(yī)療服務(wù)水平。而且患者也可以對(duì)自己的病歷及時(shí)進(jìn)行查詢，更清楚掌握自己的身體健康狀況，并配合開展治療，更容易恢復(fù)身體健康。醫(yī)院病歷檔案共享，主要包含了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。

第一，病歷檔案信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的共享。在傳統(tǒng)的醫(yī)療診斷過程中，患者在就診看病的時(shí)候，不同的醫(yī)生可能會(huì)對(duì)病人的過往病史信息進(jìn)行反復(fù)詢問，包括用藥過敏史等。充分的信息確認(rèn)，可能會(huì)降低診斷效率，而且在患者無(wú)法準(zhǔn)確提供相關(guān)信息的情況下，還會(huì)造成誤診問題的發(fā)生，從而給醫(yī)生和患者都帶來(lái)影響。因此，病歷檔案信息在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，可以對(duì)醫(yī)生的診療方式進(jìn)行改變。而且電子病歷檔案信息準(zhǔn)確完整，醫(yī)生可以對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，為其精準(zhǔn)治療提供參考和依據(jù)。同時(shí)，對(duì)于患者個(gè)人而言，如果他們能夠及時(shí)、準(zhǔn)確查詢到自己的病歷信息，如藥物的使用情況，則可以免除再去醫(yī)院確診的過程，節(jié)省了大量時(shí)間和費(fèi)用。同時(shí)，患者可以通過電子病歷檔案，對(duì)自己的身體健康狀況有清楚的了解，更好地幫助他們恢復(fù)。

第二，病歷檔案信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的共享。由于電子病歷檔案中包含了患者的大量疾病診斷信息，例如醫(yī)生對(duì)患者病情的描述和診斷、患者用藥情況和效果等。醫(yī)生可以通過電子病歷檔案，對(duì)其過往病史診斷信息進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)患者發(fā)病原始信息進(jìn)行掌握，對(duì)于醫(yī)生診斷具有很大幫助。例如，在進(jìn)行呼吸道疾病的診斷過程中，患者在此之前已經(jīng)就診，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者描述進(jìn)行就診，并對(duì)患者加以檢查與確認(rèn)。如果患者在治療過程中感覺越來(lái)越嚴(yán)重，則需要進(jìn)一步住院治療，此時(shí)住院部醫(yī)生如果能夠掌握之前診斷信息，則可以提高診斷效率，對(duì)患者患病情況更加準(zhǔn)確地掌握。同時(shí)，電子病歷檔案記載的病情信息更加全面，而且在不同階段，對(duì)不同體質(zhì)的不同患者臨床差異性進(jìn)行記錄，則具有很高的教學(xué)價(jià)值和臨床研究?jī)r(jià)值，從而為醫(yī)生的診斷提供參考。

第三，病歷檔案信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享。當(dāng)前，很多患者的疾病具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，并非獨(dú)立存在。例如，由腸胃疾病引發(fā)的消化方面的疾病，也可能由于病人營(yíng)養(yǎng)不良造成體質(zhì)虛弱，從而帶來(lái)免疫力低下的問題，并引發(fā)各種疾病?；颊呖赡軙?huì)根據(jù)疾病和各種便利原則，到不同醫(yī)院進(jìn)行就診，在不同醫(yī)院留下各種病情記錄。通過電子病歷對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享，可以使他們都能對(duì)患者的病情治療信息準(zhǔn)確掌握，更有利于醫(yī)生診斷。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平也存在高低區(qū)別，有的醫(yī)院可能不具備某種疾病檢查設(shè)備，但通過對(duì)電子病歷檔案信息的查詢，可以對(duì)患者過往病史準(zhǔn)確掌握，更好地為患者提供有針對(duì)性的診斷方案。

第四，病歷檔案信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的共享。隨著居民醫(yī)保政策的普及，通過電子病歷檔案信息共享，病人可以在醫(yī)療保險(xiǎn)上進(jìn)行異地快速便捷結(jié)算，幫助病人更好地節(jié)約費(fèi)用，避免病人來(lái)回奔波，同時(shí)也可以幫助患者快速恢復(fù)。特別是當(dāng)前，居民參加社會(huì)醫(yī)療保障以后，面對(duì)層出不窮的騙保事件，如果能夠使病歷檔案信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)共享，則病人所有就診信息都可以共享，也有利于相關(guān)部門做好“救命錢”監(jiān)管，更好地發(fā)揮醫(yī)保資金保障效應(yīng)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

三、病歷檔案共享中的問題和優(yōu)化對(duì)策

1.病歷檔案共享中的問題。受制于病歷檔案共享的思想和技術(shù)影響，當(dāng)前病歷檔案共享存在以下幾個(gè)方面的問題：第一，檔案信息不全面。一份完整的病歷檔案不僅要包含醫(yī)生診斷信息，而且還要包含患者個(gè)人信息、患者就診主訴、患者過往病史和家族病史、患者用藥詳細(xì)信息等，才能對(duì)患者疾病情況進(jìn)行全面反映。但在實(shí)際管理中，由于醫(yī)護(hù)人員自身意識(shí)和管理水平等原因，對(duì)患者信息掌握并不全面，病歷檔案管理人員對(duì)檔案資料掃描或輸入不完整。第二，病歷檔案共享信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。雖然在《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中，對(duì)電子病歷檔案信息作了規(guī)范要求。但在實(shí)踐過程中，電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容要求并沒有完全落實(shí)，甚至在醫(yī)療術(shù)語(yǔ)方面也未能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一描述，從而給不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員病歷檔案查詢帶來(lái)一定困擾。第三，病歷檔案信息共享利用效率低下。雖然病歷檔案共享的主要目的是為了便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員病歷信息查詢和幫助患者疾病診斷治療，但是在實(shí)際實(shí)施過程中，由于病歷檔案信息共享的動(dòng)力不足，給檔案信息整合與共享帶來(lái)一定阻力，至今未能建立一個(gè)信息共享平臺(tái)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息都是基于不同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的，無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息接口的對(duì)接和信息聯(lián)網(wǎng)，從而導(dǎo)致檔案信息的浪費(fèi)。第四，病歷檔案信息共享存在安全風(fēng)險(xiǎn)。由于病歷檔案信息中包含了患者大量信息，在實(shí)施病歷檔案共享過程中，如果患者信息被泄露，將會(huì)給患者帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)施病歷檔案信息共享的同時(shí)，如何防止信息泄露和實(shí)施隱私保護(hù)，是一項(xiàng)重要任務(wù)與課題。

2.病歷檔案信息共享對(duì)策。針對(duì)病歷檔案信息共享中存在的問題，主要可以采取以下幾個(gè)方面的對(duì)策加以優(yōu)化：第一，建立統(tǒng)一的病歷檔案共享模板和標(biāo)準(zhǔn)。為了防止檔案信息的丟失，可以在系統(tǒng)中建立統(tǒng)一的信息共享模板，對(duì)患者個(gè)人信息、患者主訴內(nèi)容和就診用藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并根據(jù)各個(gè)分類把不同信息錄入其中，對(duì)檔案信息及時(shí)查缺補(bǔ)漏，為病歷檔案信息共享奠定基礎(chǔ)。第二，加強(qiáng)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。為了有效提升電子病歷檔案的規(guī)范化建設(shè)與管理，要成立病歷檔案的質(zhì)量管理部門，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)生開具的病歷，確保錄入檔案信息系統(tǒng)中的病歷信息符合規(guī)范化要求，同時(shí)也要建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員實(shí)施規(guī)范管理。第三，加強(qiáng)病歷檔案隱私保護(hù)。重視對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)，對(duì)病歷檔案的密級(jí)程度給予明確，對(duì)其查閱權(quán)限加以明確，確保病歷檔案在合法安全使用過程中患者個(gè)人隱私得以保護(hù)，重點(diǎn)是要強(qiáng)化懲戒制度和措施建設(shè)，特別是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員或病歷檔案管理人員故意泄露或盜取病歷檔案隱私信息的，或者非法利用病歷檔案謀取利益的，根據(jù)誰(shuí)管理、誰(shuí)保密、誰(shuí)查閱、誰(shuí)保密的原則要求，對(duì)病歷檔案管理利用的責(zé)任加以明確，強(qiáng)化對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)和保密以及泄密懲罰，提高法律制度威懾力[3]。

四、總結(jié)

隨著我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，加強(qiáng)病歷檔案管理，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息共享是必然趨勢(shì)。把各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案信息服務(wù)平臺(tái)建成一個(gè)可以互通互享的信息管理平臺(tái)，將有助于更好地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。