我國三級公立醫(yī)院出院患者隨訪工作現(xiàn)狀調(diào)查*

——樊子暄 趙金紅 張羽歐 秦 冰 馬 晶 孫 靜 胡琳琳 劉遠立*

1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院 北京 100730 2 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 廣東 深圳 518055

患者就醫(yī)體驗是指醫(yī)院以患者為中心, 為患者提供就診前、中、后不同層次的醫(yī)療服務(wù)[1]。隨訪作為患者就診后的一項重要服務(wù)，影響患者就醫(yī)體驗。隨訪是指醫(yī)務(wù)人員定期了解出院或就診后患者病情和康復(fù)情況[2-3]。開展隨訪能夠提高患者依從性，改善預(yù)后；有助于醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)診療和護理問題，持續(xù)改進，提升自身技術(shù)水平；便于醫(yī)院獲取患者真實反饋，進一步改善服務(wù)質(zhì)量[4-6]。

目前，我國關(guān)于患者隨訪工作開展現(xiàn)狀的研究多局限于某個醫(yī)院或科室，缺乏總體隨訪工作開展情況研究?；诘?次“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動第三方評估”項目(以下簡稱“第三方評估”)，本研究調(diào)查了我國173家三級公立醫(yī)院出院患者隨訪工作開展現(xiàn)狀，旨在為進一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取全國31個省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團共173家三級公立醫(yī)院作為調(diào)查對象。其中，地方醫(yī)院123家，委屬委管醫(yī)院43家，國家中醫(yī)藥管理局直屬(管)醫(yī)院7家；綜合醫(yī)院57家，婦幼醫(yī)院33家，中醫(yī)醫(yī)院38家，腫瘤醫(yī)院33家，其他?？漆t(yī)院12家。

1.2 調(diào)查工具

基于文獻學(xué)習和專家咨詢，調(diào)查小組自行設(shè)計“醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表”。其中，“患者隨訪維度”設(shè)置兩個條目，分別為“是否開展出院患者隨訪工作”和“開展隨訪工作主要形式”，均為分類變量。其中，隨訪形式分為院級隨訪和科級隨訪。院級隨訪是指醫(yī)院所有科室均開展患者隨訪；科級隨訪是指全院僅幾個科室根據(jù)需求開展隨訪，院級層面未監(jiān)管。

1.3 資料收集

2021年1月-3月，由各樣本醫(yī)院負責人自行在線填報調(diào)查表，紙質(zhì)填報結(jié)果由樣本醫(yī)院從調(diào)查系統(tǒng)打印后蓋章交予專家審核。現(xiàn)場調(diào)查設(shè)置了省級督導(dǎo)員，負責及時跟蹤并收集各樣本醫(yī)院在調(diào)查中遇到的問題，與調(diào)查小組討論后統(tǒng)一反饋，保證數(shù)據(jù)真實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Microsoft Excel 2016軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，利用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。不同地區(qū)、主管單位和醫(yī)院類型的出院患者隨訪工作開展情況和開展形式采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院患者隨訪工作開展情況

173家樣本醫(yī)院中，有170家(98.27%)醫(yī)院開展了出院患者隨訪。從地區(qū)來看，東部地區(qū)77家醫(yī)院全部開展了出院患者隨訪，中部和西部地區(qū)分別只有1家和2家醫(yī)院未開展出院患者隨訪。從主管單位來看，委(局)屬委(局)管醫(yī)院和地方醫(yī)院分別有1家和2家醫(yī)院未開展出院患者隨訪。從醫(yī)院類型來看，38家中醫(yī)醫(yī)院和33家腫瘤醫(yī)院全部開展了出院患者隨訪，其余類型醫(yī)院各有1家未開展。見表1。

表1 173家醫(yī)院出院患者隨訪工作開展情況[家(%)]

2.2 出院患者隨訪主要形式

開展出院患者隨訪服務(wù)的170家樣本醫(yī)院中，有72家(42.35%)醫(yī)院設(shè)置了院級隨訪中心；90家(52.94%)醫(yī)院為臨床科室組織科級隨訪；3家(1.77%)醫(yī)院設(shè)置院級隨訪中心后，由第三方機構(gòu)負責全院隨訪工作；5家(2.94%)醫(yī)院開展了其他形式的出院患者隨訪工作。如：由臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員開展科級隨訪后再進行院級隨訪或醫(yī)務(wù)科抽查隨訪；設(shè)置院級隨訪中心，由本院醫(yī)務(wù)人員和外包第三方機構(gòu)共同負責全院隨訪工作；設(shè)置患者隨訪流調(diào)室，實行紀委、院級、科級三級隨訪等。

從地區(qū)來看，東部、中部和西部地區(qū)樣本醫(yī)院出院患者隨訪形式以臨床科室組織科級隨訪和設(shè)置院級隨訪中心為主。其中，西部地區(qū)開展科級隨訪的醫(yī)院(57.69%)明顯多于設(shè)置院級隨訪中心的醫(yī)院(36.54%)。

從主管單位來看，委(局)屬委(局)管醫(yī)院出院患者隨訪形式以科級隨訪(67.35%)為主，而地方醫(yī)院科級隨訪和設(shè)置院級隨訪中心兩種形式幾乎持平，分別為47.11%和48.76%。

從醫(yī)院類型來看，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼醫(yī)院更多地采用了科級隨訪形式，而大部分腫瘤醫(yī)院采取設(shè)置院級隨訪中心形式。見表2。

表2 170家醫(yī)院出院患者隨訪主要形式[家(%)]

3 討論

3.1 三級公立醫(yī)院出院患者隨訪工作開展情況分析

本研究結(jié)果顯示，參與調(diào)查的173家樣本醫(yī)院中，僅3家醫(yī)院自報未開展出院患者隨訪工作。這在一定程度上表明醫(yī)院對組織開展患者隨訪工作持積極態(tài)度。但是，有90家樣本醫(yī)院為科級層面隨訪，這說明，超過50%的樣本醫(yī)院患者隨訪工作未覆蓋全部醫(yī)療科室。科室層面隨訪多基于科研需求，一定程度上反映了樣本醫(yī)院并未認識到患者隨訪的必要性和重要性。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知》[7]，要求加強部門協(xié)作，細化跟蹤隨訪工作流程，充分運用信息化手段，有序落實出院患者隨訪工作。2020年12月28日，國家衛(wèi)生健康委員會修訂并印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》，將患者隨訪工作列為醫(yī)院管理中持續(xù)改進診療質(zhì)量的重要任務(wù)，要求三級醫(yī)院建立出院患者隨訪制度并組織實施[8]。在疫情常態(tài)化防控形勢下，三級公立醫(yī)院應(yīng)加大對患者隨訪工作的重視程度。科級層面患者隨訪側(cè)面反映了醫(yī)院隨訪服務(wù)的多樣化，但也存在院級和科級隨訪人員未有效協(xié)作，醫(yī)院層面缺乏專門隨訪人員，且缺乏統(tǒng)一的隨訪體系等問題[9]。建議衛(wèi)生健康主管部門和醫(yī)院搭建多學(xué)科協(xié)作支持平臺，建立各職能部門聯(lián)動隨訪體系；隨著大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)快速發(fā)展，應(yīng)充分利用信息化技術(shù)，開發(fā)出院患者隨訪系統(tǒng)；制定不同病種出院患者針對性隨訪方案；確定患者隨訪評價指標；開發(fā)出院患者隨訪質(zhì)量評估工具，實現(xiàn)評估—計劃—干預(yù)—評價閉環(huán)管理，為“全生命周期”健康管理奠定基礎(chǔ)。

3.2 不同類型醫(yī)院患者隨訪形式有差異

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院、婦幼醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院患者隨訪多為科級層面隨訪。由于不同科室患者疾病特征具有差異性，科級層面隨訪能為患者提供針對性醫(yī)療服務(wù)，推進科研任務(wù)。參與本調(diào)查的腫瘤醫(yī)院全部開展了患者隨訪工作，且多數(shù)設(shè)立了院級隨訪中心。腫瘤疾病治療周期長，與其他疾病患者相比，腫瘤疾病患者出院后需要接受長期疾病指導(dǎo)、復(fù)診隨訪等服務(wù)[10-11]。因此，腫瘤醫(yī)院多數(shù)開展了院級層面隨訪。

患者隨訪工作按照目的可分為關(guān)懷型隨訪、管理型隨訪和科研型隨訪[12-14]。關(guān)懷型隨訪指為患者提供復(fù)診、用藥、生活方式、健康教育等個性化指導(dǎo)，促進患者康復(fù)。管理型隨訪多是調(diào)查患者就醫(yī)體驗或收集患者建議，旨在提升患者滿意度和醫(yī)院管理水平?？蒲行碗S訪指采集患者預(yù)后情況相關(guān)數(shù)據(jù)，為科研奠定基礎(chǔ)，提升醫(yī)療質(zhì)量。院級隨訪多為管理型隨訪，側(cè)重就醫(yī)流程優(yōu)化或績效考核評估；科級隨訪多為關(guān)懷型隨訪和科研型隨訪，能夠為患者提供針對性疾病康復(fù)指導(dǎo)，提升醫(yī)務(wù)人員科研能力。醫(yī)院可根據(jù)隨訪目的，結(jié)合自身實際，選擇恰當?shù)碾S訪形式。

3.3 患者隨訪人員以院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員為主

本研究結(jié)果顯示，參與調(diào)查的樣本醫(yī)院中，162家醫(yī)院由院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員負責患者隨訪，3家醫(yī)院選擇外包給第三方機構(gòu)。這說明我國三級公立醫(yī)院患者隨訪仍由院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參與隨訪具有一定優(yōu)勢：一方面，其對患者個人信息和病情更為了解，更易獲得患者信任，有利于提高患者隨訪依從性；另一方面，患者反饋有助于醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)診療過程中技術(shù)或服務(wù)的不足，便于改進。國外患者隨訪多為政府組織的全國性或區(qū)域性大型調(diào)查或委托第三方公司展開調(diào)查。例如，美國醫(yī)院綜合滿意度測評分為政府牽頭“HCAHPS測評”和第三方公司牽頭“PRESS GANEY測評”兩類[15]。PRESS GANEY測評通過對患者及家屬住院期間的感受進行調(diào)查和分析，幫助醫(yī)療機構(gòu)了解患者感受，以提高醫(yī)院診療和服務(wù)質(zhì)量。第三方機構(gòu)開展患者隨訪具有中立優(yōu)勢，能以客觀視角反饋患者真實想法，患者也更愿意傾訴真實感受[16]，且可以避免額外增加醫(yī)務(wù)人員工作負擔。由此可見，醫(yī)務(wù)人員隨訪適用于關(guān)懷型隨訪，第三方機構(gòu)參與隨訪適用于管理型隨訪。建議各醫(yī)院結(jié)合自身實際、隨訪目的及患者需求，靈活選擇或組合隨訪人員。

目前，患者隨訪主要實施者為護士，其次為醫(yī)師。醫(yī)師隨訪側(cè)重院后診療服務(wù)，護士隨訪主要關(guān)注患者實際需求，兩者相互補充[17]。因此，患者隨訪需要多學(xué)科團隊支持[18]。此外，隨訪質(zhì)量，即隨訪結(jié)果是否與隨訪目的相匹配，與隨訪實施者專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗直接相關(guān)。建議各醫(yī)院分別從院級和科級層面建立多學(xué)科患者隨訪團隊，明確團隊成員職責，進行全方位培訓(xùn)，并嚴格監(jiān)管。

3.4 本研究局限與展望

第5次第三方評估首次調(diào)查了全國三級公立醫(yī)院組織出院患者隨訪工作現(xiàn)狀，但未收集樣本醫(yī)院開展出院患者隨訪具體方式，今后需進一步調(diào)查，深入了解出院患者隨訪工作實際開展情況。