單一頸部切口微創(chuàng)食管切除術(shù)的初步應(yīng)用*

胡志豪 李瑞欣 王灼印 王國(guó)俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450001)

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡行腫瘤之一，具有較高發(fā)病率和死亡率[1]。盡管在放化療、免疫治療方面取得顯著進(jìn)展，手術(shù)仍然是食管癌最重要和有效的治療方法。傳統(tǒng)開(kāi)放食管切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率較高，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy, MIE)成為外科治療的新趨勢(shì)[2,3]。MIE主要包括腹腔鏡經(jīng)裂孔、胸腹腔鏡聯(lián)合、縱隔鏡食管切除術(shù)，由于制做管狀胃及取出標(biāo)本，這些手術(shù)都無(wú)法避免腹部切口或胸部切口。為減少外科創(chuàng)傷，2019年3月～2020年3月我們通過(guò)全腔鏡下完成管狀胃制作，選擇經(jīng)頸部取出標(biāo)本完成消化道重建，最終完成單一頸部切口微創(chuàng)食管切除術(shù)18例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男12例，女6例。年齡47～74歲，平均62.1歲。BMI 17.5～29.7，(23.6±4.1)。14例因腹痛、腹脹、反酸等非特異癥狀就診行胃鏡檢查，余4例常規(guī)體檢胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常。18例胃鏡下見(jiàn)食管黏膜異常，取材后病理診斷為食管癌：鱗癌10例，腺癌8例。腫瘤位置：上段3例，中段10例，下段5例。食管病變長(zhǎng)1～6 cm，(2.1±1.4)cm。術(shù)前病理分期均為T(mén)1(T1a 13例，T1b 5例)，CT未見(jiàn)胸部及腹部異常淋巴結(jié)。合并原發(fā)性高血壓5例，2型糖尿病4例，心臟病5例(冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病3例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例，偶發(fā)房早、室早1例)。術(shù)前肺功能異常5例(輕度阻塞性通氣障礙3例，中～重度阻塞性通氣障礙2例)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①超聲內(nèi)鏡及活檢病理證實(shí)為早期食管鱗癌或腺癌，cT1；②增強(qiáng)CT、PET-CT、骨掃描或MRI顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前實(shí)驗(yàn)指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功、凝血功能無(wú)明顯異常；④心電圖、心臟超聲及肺功能檢查無(wú)明顯異常；⑤術(shù)前充分與患者及家屬溝通，尊重患者意愿并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 胸腔操作 胸腔操作部分與傳統(tǒng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)[4]無(wú)異。氣管插管，全身麻醉，俯臥位。人工氣胸至壓力8 mm Hg。游離并用血管夾離斷奇靜脈，沿食管床游離食管，上至胸膜頂，下至食管裂孔。清掃胸腔淋巴結(jié)。最后置入1根胸腔引流管。

1.2.2 腹腔操作 改仰臥位，腹部5個(gè)trocar呈“V”字形放置。觀察孔位于臍部，左右腋前線肋緣下方和左右鎖骨中線臍部上方2 cm做4個(gè)手術(shù)操作孔，其中左腋前線肋緣下為12 mm trocar，其余為5 mm trocar。建立人工氣腹(壓力14 mm Hg)后，保留胃網(wǎng)膜右血管，完成胃的游離和腹部淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡下直線切割閉合器完成管狀胃的制作(圖1)，在胃底留3 cm左右不切割，借此將近端胃與管狀胃連接在一起(圖 2)。隨后鏡下加固管胃(圖 3、4)，并在腹腔鏡引導(dǎo)下將殘胃與部分管狀胃經(jīng)裂孔送入胸腔(圖5)，以便后續(xù)頸部取標(biāo)本。留置1 根腹腔鏡引流管。

圖1 直線切割閉合器制作管狀胃 圖2 胃底部留3 cm組織連接 圖3、4 加固管狀胃圖5 將殘胃與部分管狀胃經(jīng)裂孔送入胸腔 圖6，7 經(jīng)頸部切口取出標(biāo)本 圖8 頸部手工吻合食管與胃 圖9 術(shù)后單一頸部切口

1.2.3 頸部操作 在頸部取4～5 cm 橫切口或斜切口，經(jīng)頸部取出標(biāo)本及管狀胃(圖6、7)，最后手工吻合(圖8)，完成消化道重建。鼻胃管至少過(guò)吻合口5 cm。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后直接返回病房，或轉(zhuǎn)到ICU進(jìn)行通宵觀察，如無(wú)異常后第1天轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第1天通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)并鼓勵(lì)患者下床。常規(guī)術(shù)后第6天行上消化道水溶性造影檢查，檢查吻合口的完整性。在確認(rèn)沒(méi)有吻合口狹窄或滲漏后拔除胃管，開(kāi)始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第8～12天恢復(fù)半流質(zhì)飲食后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(胸部trocar切口開(kāi)始至頸部切口縫合完畢)，術(shù)中出血量(吸引器吸出血量及紗布浸血量估計(jì))，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后上消化道造影無(wú)異常，進(jìn)食無(wú)不適，管路全部拔除)；術(shù)后并發(fā)癥[根據(jù)食管切除術(shù)并發(fā)癥專(zhuān)家共識(shí)(ECCG)[5]進(jìn)行界定]；采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估疼痛程度，輕度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛>7分。

1.4 隨訪

術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查胸+全腹增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)記物，第6個(gè)月復(fù)查胃鏡；術(shù)后第2年每半年復(fù)查1次，之后1年復(fù)查1次，如出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難、腹痛或不明原因高熱等癥狀隨時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

18例單一頸部切口食管癌根治術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間252～391 min, 平均301 min。術(shù)中出血量90～280 ml, 平均160 ml。共清掃淋巴結(jié)489枚，平均27.2枚/例，轉(zhuǎn)移3枚。術(shù)后前3天疼痛VAS評(píng)分分別為(2.6±0.3)，(3.8±0.7)，(3.1±1.1)分。術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間2～10 d，平均4 d。腫瘤均完全切除，術(shù)后病理：鱗癌10例，腺癌8例，上切緣均為陰性；術(shù)后病理分期與術(shù)前有差異，9例T1aN0，6例T1bN0，T1bN1、T2N0及T2N1各1例。術(shù)后單一頸部切口見(jiàn)圖9。術(shù)后住院時(shí)間8～21 d，平均12.5 d。術(shù)后肺炎3例，通過(guò)霧化、應(yīng)用抗生素治愈。氣胸1例，給予穿刺抽氣治愈。術(shù)后1例發(fā)生心房纖顫，通過(guò)藥物治療未發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。頸部吻合口漏3例：1例為部分小缺損，經(jīng)延長(zhǎng)胃管拔出時(shí)間及腸外營(yíng)養(yǎng)支持恢復(fù)；2例均行介入治療，并轉(zhuǎn)入ICU治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，最終恢復(fù)。胃腸道并發(fā)癥：2例術(shù)后排氣時(shí)間>6 d，通過(guò)灌腸、加強(qiáng)活動(dòng)等保守治療恢復(fù)；1例腸梗阻嚴(yán)重行開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)后解決腸梗阻；1例術(shù)后1個(gè)月因進(jìn)食后喉部異物感，上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，行2次內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后30 d內(nèi)再入院2例，其中1例吻合口狹窄，1例因發(fā)熱、腹痛就診，并診斷為膽囊炎，保守治療后順利出院。18例術(shù)后隨訪9～20個(gè)月，平均12個(gè)月，其中隨訪>1年15例，無(wú)死亡，1例食管鱗癌術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，余17例均無(wú)疾病進(jìn)展。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，食管癌的手術(shù)治療進(jìn)入微創(chuàng)化時(shí)代[6]。MIE在食管癌微創(chuàng)化治療中的作用備受關(guān)注。頸-腹兩切口(微創(chuàng)McKeown術(shù))雖然使操作簡(jiǎn)便，但仍存在切口較多的問(wèn)題。胸部單一小切口(微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù))需要切斷胸壁肌肉和撐開(kāi)肋骨，術(shù)后切口疼痛較為明顯，患者體驗(yàn)度不佳。為探索一種既能通過(guò)單一切口完成手術(shù)又能有效降低術(shù)后疼痛的手術(shù)方式，使食管癌手術(shù)切除更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快，我們將食管癌根治術(shù)的胸部和腹部操作在全腔鏡下完成，以頸部單一切口完成標(biāo)本取出和消化道重建，不僅減少腹部輔助切口，而且避免胸部切口術(shù)后明顯疼痛，是MIE一種有益的技術(shù)嘗試。

頸部單一切口完成食管癌切除，必須遵循安全和根治的外科和腫瘤學(xué)原則。首先，胸腔和腹腔操作分別等同于標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放手術(shù)的切除范圍和淋巴結(jié)清掃策略，保證足夠的切緣和切除腫瘤鄰近的胸膜及周?chē)M織。其次，整個(gè)手術(shù)過(guò)程特別是標(biāo)本取出過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。由于標(biāo)本從頸部切口取出，長(zhǎng)距離拖拽可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植于食管床或切口，因此，我們選取病例術(shù)前評(píng)估為cT1N0M0，食管最外層肌未受腫瘤侵犯，盡可能避免腫瘤細(xì)胞種植。另一方面，在拖出標(biāo)本前，應(yīng)用無(wú)菌紗布或切口保護(hù)套保護(hù)切口，防止切口種植。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯食管纖維膜或者胸膜，或者腫瘤旁有腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)即采取傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)切除。因此，單一頸部切口食管癌切除，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，決不能為微創(chuàng)而微創(chuàng)，犧牲患者的安全和降低手術(shù)效果。

單一頸部切口食管切除術(shù)后患者恢復(fù)快、疼痛感減輕。以往腹部輔助切口或胸部切口患者術(shù)后下床活動(dòng)或改變體位疼痛明顯增加，特別是術(shù)后排痰、深呼吸、咳嗽等也伴隨劇烈疼痛，使患者不愿意主動(dòng)咳嗽排痰，影響術(shù)后肺功能恢復(fù)，嚴(yán)重者引起低氧血癥。本組患者術(shù)后前3天疼痛VAS評(píng)分0～4分，為輕度疼痛，反映單一切口患者疼痛感減輕，患者下床活動(dòng)的依從性增加，有利于術(shù)后快速康復(fù),手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)積極治療均治愈。除手術(shù)時(shí)間較以往報(bào)道的MIE偏長(zhǎng)外[2，7]，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及短期生存受益情況與已報(bào)道的傳統(tǒng)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)結(jié)果接近[8，9]。因此，頸部單一切口食管癌切除術(shù)是安全的、可行的。

頸部單一切口食管癌根治術(shù)是一種技術(shù)方法的革新，是對(duì)MIE概念的一次拓展，要求術(shù)者必須在熟練掌握傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展，對(duì)于年手術(shù)例數(shù)偏少或者尚未熟練掌握腔鏡技術(shù)的醫(yī)療單位不建議開(kāi)展。術(shù)者要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定詳細(xì)的手術(shù)流程和質(zhì)量控制細(xì)則，充分考慮手術(shù)失敗的可能情況及補(bǔ)救措施，避免為微創(chuàng)而微創(chuàng)，舍本逐末。

本研究存在一定局限：第一，該術(shù)式僅適合早期食管癌患者，且對(duì)美觀有強(qiáng)烈意愿；第二，病例較少且缺乏對(duì)照組；第三，手術(shù)遠(yuǎn)期療效有待大宗病例和嚴(yán)格的臨床研究評(píng)估。綜上，單一頸部切口微創(chuàng)食管切除術(shù)兼顧腫瘤根治和微創(chuàng)，是安全可行的的手術(shù)方式。