炎性指標(biāo)在慢性阻塞性肺疾病合并肺部細菌感染中的診斷價值

馬瑩暄，趙曉麗，格日勒圖，范寶軍，祝振忠

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京 100043）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）主要是由于氣道的反復(fù)損傷導(dǎo)致通氣功能障礙，且是以持續(xù)氣流受限為主要特征的疾病。COPD生理改變不僅表現(xiàn)于肺部，也因患者自身防御功能、免疫功能的降低，易合并肺部感染，加重病情。血細胞分析中的白細胞計數(shù)（WBC）是目前臨床診斷細菌感染的最常用指標(biāo)，但存在個體差異，特異性差，早期不易區(qū)分不同病情的患者，因此尋找能預(yù)測診斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義[1]。降鈣素原（PCT）是目前臨床公認(rèn)的細菌感染的重要參考指標(biāo)，當(dāng)機體被細菌感染后，其水平明顯升高[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與血小板/淋巴細胞比值（PLR）分別反映中性粒細胞、血小板及淋巴細胞之間的動態(tài)平衡關(guān)系，近年來被多項研究證實NLR、PLR與機體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，感染早期其較白細胞升高更早，且NLR、PLR通過血細胞分析即可獲得，檢測便捷，價格低廉[3-4]?；诖?，本文回顧性分析了126例COPD合并肺部細菌感染患者的臨床資料，旨在探討PCT、NLR、PLR在COPD合并重癥肺部細菌感染中的診斷價值，以期為臨床診斷和治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月至12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的126例確診為COPD合并肺部細菌感染患者的臨床資料，根據(jù)臨床肺部感染評分（CPIS）[5]分為輕癥組（98 例，CPIS ≤?6 分）與重癥組（28 例，CPIS>6分）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；明確為細菌感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、新近出現(xiàn)的咳嗽及咳痰癥狀，WBC>10×109/L，胸部X線或CT檢查顯示肺部炎癥者；意識清晰且治療依從性較佳者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；嚴(yán)重的氣胸、縱膈氣腫者；合并支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)疾病或接受免疫治療者。本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 入院后統(tǒng)計兩組患者基礎(chǔ)資料信息，詳細記錄患者咳嗽、喘息、發(fā)熱、氣促、發(fā)紺等臨床癥狀。給予患者吸氧和對癥支持治療，維持生命體征平穩(wěn)，必要時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患者具體情況可給予祛痰、抗感染等治療措施[7]。所有患者入院時均抽取外周靜脈血5 mL，分成兩份，其中一份靜脈血采用全自動血細胞分析儀行血細胞分析檢測（包括中性粒細胞、淋巴細胞及血小板），并計算NLR、PLR比值；另一份靜脈血離心（3 000 r/min，5 min）處理后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清PCT水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征資料，包括性別、年齡、咳嗽、喘息、發(fā)熱、氣促、發(fā)紺等。②比較兩組患者PCT、NLR、PLR水平。③通過多因素Logistic回歸分析篩選影響COPD患者合并重癥肺炎細菌感染的獨立危險因素。④通過受試者工作特征（ROC）曲線評價PCT、NLR、PLR單獨檢測及聯(lián)合檢測在COPD合并重癥肺部細菌感染中的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線對COPD合并重癥肺部細菌感染的診斷價值進行評估。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 重癥組喘息、發(fā)紺患者的占比均顯著高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），而兩組患者年齡及性別、咳嗽、發(fā)熱、氣促患者占比相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 實驗室指標(biāo) 重癥組患者PCT、NLR、PLR水平均顯著高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較( ?±s)

注：PCT：降鈣素原；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板/淋巴細胞比值。

組別 例數(shù) PCT(ng/mL) NLR(%) PLR(%)輕癥組 98 2.16±0.25 4.22±1.41 165.48±31.24重癥組 28 5.81±1.11 6.18±1.62 235.34±33.33 t值 30.245 6.272 10.282 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 影響COPD患者合并重癥肺部細菌感染的多因素Logistic回歸分析 以影響COPD患者合并重癥肺部細菌感染為因變量，將兩組患者單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響COPD患者合并重癥肺炎細菌感染的獨立危險因素，結(jié)果顯示，發(fā)紺及PCT、NLR、PLR水平均是影響COPD患者合并重癥肺部細菌感染的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 3.655、6.994、4.512、4.556，均P< 0.05），見表 3。

表3 影響COPD患者合并重癥肺部細菌感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 診斷價值 聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)均顯著高于PCT、NLR、PLR單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表4和圖1。

表4 炎性指標(biāo)單獨檢測和聯(lián)合檢測在COPD合并重癥肺部細菌感染中的診斷價值比較

圖1 炎性指標(biāo)單獨檢測和聯(lián)合檢測診斷COPD合并重癥肺部細菌感染的ROC曲線

3 討論

COPD與抽煙、空氣污染、遺傳等因素有關(guān)，患者的氣流受限為不完全可逆，且病情呈現(xiàn)進行性進展，患者長期慢性狀態(tài)可導(dǎo)致防御機制受損。由于COPD患者機體免疫力低下，可造成病原菌入侵，導(dǎo)致多種感染的發(fā)生，從而出現(xiàn)急性加重，對患者肺部功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，加劇慢性低氧程度，引發(fā)呼吸衰竭。COPD患者肺部感染后不易控制，且很難徹底治愈，如果不及時進行治療，可威脅患者生命，因此早期診斷和判斷COPD合并肺部細菌感染患者的病情嚴(yán)重程度，對于指導(dǎo)臨床治療、延緩病情進展具有重要意義[8]。

炎癥指標(biāo)在機體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要作用，也參與COPD合并肺部細菌感染的病理過程。WBC是臨床上判定感染發(fā)生最主要的參考指標(biāo)之一，但其上升有一定的滯后性，因此通過常規(guī)WBC檢測不能很好地反映機體炎癥狀況，且應(yīng)激反應(yīng)同樣可以刺激WBC升高[9]。PCT是一種糖蛋白，其水平在正常人群中較低，但在細菌感染后明顯升高，可作為早期診斷細菌感染的重要指標(biāo)，且PCT水平越高表明患者感染程度越重[10]。中性粒細胞為炎性激活因子，淋巴細胞為炎性調(diào)節(jié)因子，正常生理情況下兩者在一定范圍內(nèi)波動，當(dāng)機體感染后兩者將超出各自的波動范圍；NLR升高則表明中性粒細胞凋亡減少，淋巴細胞凋亡增加，其作為全身性炎癥反應(yīng)綜合征的生物標(biāo)志物，可反映機體的炎癥程度，對感染具有一定的診斷價值[11]。COPD患者凝血功能異?？杉铀俨∏檫M展，導(dǎo)致肺動脈高壓的形成，PLR可以反映患者炎癥反應(yīng)程度，血小板增多使內(nèi)皮細胞因子、血小板因子等細胞趨化因子增加，從而吸引大量炎性因子聚集到炎癥部位，加重炎癥反應(yīng)[12]。因此，炎癥早期PCT、NLR、PLR可作為COPD合并肺部細菌感染嚴(yán)重程度的檢測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，重癥組患者喘息、發(fā)紺的患者占比顯著高于輕癥組，且重癥組患者PCT、NLR、PLR水平顯著高于輕癥組，表明相較于COPD合并輕癥肺部細菌感染的患者，COPD合并重癥肺部細菌感染的患者更容易出現(xiàn)喘息、發(fā)紺癥狀，PCT、NLR、PLR水平更高，PCT、NLR、PLR水平的高低可用來判斷COPD合并肺部細菌感染患者病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療，與沙正凱等[13]研究結(jié)果基本一致。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)紺及PCT、NLR、PLR水平均是影響COPD患者合并重癥肺部細菌感染的獨立危險因素，分析其原因可能為，發(fā)紺表明患者氣道痙攣嚴(yán)重，從而造成嚴(yán)重缺氧，進而導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)加重，分泌物增多，易進展為重癥[14]；PCT、NLR、PLR均是機體炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其水平越高表明機體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，又可進一步刺激機體產(chǎn)生多種炎性因子，進而加重病情，形成惡性循環(huán)[15]。因此，臨床需及時采取相應(yīng)治療措施緩解COPD患者癥狀，降低患者體內(nèi)炎性因子水平，以防病情進一步發(fā)生發(fā)展。

為更好地早期鑒別診斷病情嚴(yán)重程度，本研究行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，PCT、NLR、PLR單獨診斷重癥肺部細菌感染的AUC > 0.7，提示上述指標(biāo)單獨診斷有一定價值，但單獨診斷的靈敏度及特異度均比較低，因此臨床應(yīng)用具有局限性；而聯(lián)合檢測的AUC > 0.85，且聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、約登指數(shù)均顯著高于PCT、NLR、PLR單獨診斷，提示三者聯(lián)合診斷具有更高的臨床價值，臨床可對三者進行聯(lián)合檢測以便診斷COPD合并重癥肺部細菌感染的嚴(yán)重程度，并更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上，相較于COPD合并輕癥肺部細菌感染，COPD合并重癥肺部細菌感染患者容易發(fā)紺、喘息，PCT、NLR、PLR水平更高，且發(fā)紺及PCT、NLR、PLR水平均是影響COPD合并重癥肺部細菌感染的危險因素，PCT、NLR、PLR聯(lián)合檢測具有更高的臨床診斷價值。臨床需及時采取相應(yīng)治療措施緩解COPD合并肺部細菌感染患者的癥狀，降低患者體內(nèi)炎性因子水平，以防病情進一步發(fā)生發(fā)展。但本研究未對相關(guān)指標(biāo)進行動態(tài)觀察，且本研究樣本量較少，因此未來仍需進行大樣本研究進一步驗證結(jié)論。