宋校《金匱要略》方劑異文的研究?jī)r(jià)值?

李 楠， 曾 鳳

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院， 北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029)

《金匱要略》原屬漢·張仲景《傷寒雜病論》的“雜病”部分。曾因戰(zhàn)亂一度散失，其內(nèi)容分散保留于民間醫(yī)家之手，唐代《外臺(tái)秘要》《千金要方》《千金翼方》均有大量收錄。北宋·王洙于舊簡(jiǎn)中檢得《金匱玉函要略方》3卷(即《傷寒雜病論》節(jié)略本)，其中雜病部分經(jīng)北宋校正醫(yī)書(shū)局?？焙蠖督饏T要略方論》(1066年刊行，簡(jiǎn)稱(chēng)《金匱要略》)，是為后世通行本之祖本。該書(shū)所收262方，多數(shù)見(jiàn)于宋人所校《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》《傷寒論》等書(shū)。

詳考這些典籍相應(yīng)的方劑文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)各書(shū)文本存在諸多差異，涉及主治病癥、方藥組成、藥物劑量、煎服方法等方面。筆者在早期研究中指出，這些差異產(chǎn)生的原因，可能與參校資料源出多處，內(nèi)容龐雜，宋人未能進(jìn)行統(tǒng)一整理；各書(shū)?？钡姆椒ù嬖诓町悺⒕钟袆e，以及后世幾經(jīng)翻刻產(chǎn)生文本錯(cuò)誤等因素有關(guān)[1，2]。隨著研究的逐步深入，筆者發(fā)現(xiàn)這些異文除了對(duì)研究學(xué)術(shù)思想的演變、探索中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展歷史等具有一定的幫助[3，4]之外，還具有以下學(xué)術(shù)價(jià)值，現(xiàn)分述如下。

1 宋校《金匱要略》方劑異文成因分析

現(xiàn)存《金匱要略》《傷寒論》《千金要方》等通行本皆系宋人所校，因此在既往分析異文成因時(shí)，除考慮版本、傳抄等客觀因素外，推測(cè)是宋人在校勘過(guò)程中的主觀修改，這可能與他們重義理而輕考據(jù)的學(xué)風(fēng)有關(guān)[5]。而在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，各書(shū)部分文本內(nèi)容差異無(wú)明顯規(guī)律可循，不似主觀修改所致，現(xiàn)舉例加以說(shuō)明。

例1：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方(宋人小字注：《千金》作胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下)：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩。上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。[6]”該方在《千金翼方·卷五·婦人積聚第二》作：“半夏湯，主婦人胸滿心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙臠，咽之不下，吐之不出方：半夏(一升、洗)，生姜(五兩)，茯苓、厚樸(各四兩)。右四味，呚咀，以水六升，煮取三升，分三服。[7]”分析兩書(shū)半夏厚樸湯的異文，《千金翼方》補(bǔ)充“胸滿心下堅(jiān)”“吐之不出，吞之不下”的描述更為生動(dòng)；方名變成了半夏湯，組方少了蘇葉，厚樸劑量增加到四兩。

例2：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“腎氣丸方：干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。[6]86”詳《金匱要略》腎氣丸先后出現(xiàn)5次，首見(jiàn)于《中風(fēng)歷節(jié)》，名崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。其后“血痹虛勞”“痰飲咳嗽”“消渴小便利淋”諸篇皆名八味腎氣丸，宋人小字注“方見(jiàn)腳氣中”，所指即崔氏八味丸。該方在《千金翼方·卷十五·補(bǔ)五臟第四》作：“張仲景八味腎氣丸方：干地黃八兩，澤瀉二兩，桂心二兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，牡丹皮、茯苓各三兩，附子(炮，去皮)二兩。右八味，搗篩為末，煉蜜和丸如梧子，以酒服七丸，日三，稍加至十丸，久長(zhǎng)可服。[7]178”綜合分析可以發(fā)現(xiàn)，宋校醫(yī)書(shū)藥物劑量差異問(wèn)題是研究的關(guān)鍵。

范家偉[8]對(duì)北宋校正醫(yī)書(shū)局進(jìn)行考證后發(fā)現(xiàn)了兩條重要背景：第一，校正醫(yī)書(shū)局由韓琦提議設(shè)立，目的是關(guān)心邊鎮(zhèn)軍民健康，校正醫(yī)書(shū)是為了向他們提供治療依據(jù)；第二，校正醫(yī)書(shū)局由館閣官、儒臣、醫(yī)官組成，館閣官和儒臣的地位高于醫(yī)官，在校正醫(yī)書(shū)上的貢獻(xiàn)更大。宋校正醫(yī)書(shū)局是由掌禹錫、林億等館閣官與儒臣主導(dǎo)，醫(yī)官如秦宗古、朱有章等只是“入局支應(yīng)”，最終決斷權(quán)仍在館閣官與儒臣之手。

儒臣雖明醫(yī)理但臨床經(jīng)驗(yàn)不足，因此校正醫(yī)書(shū)時(shí)在文獻(xiàn)資料的辨析、取舍方面可能存在不足。《新校<備急千金要方>序》：“請(qǐng)內(nèi)府之秘書(shū)，探道藏之別錄，公私眾本，搜訪幾遍，得以正其訛謬，補(bǔ)其遺佚。文之重復(fù)者削之，事之不倫者緝之……凡所派別，無(wú)不考理，互相質(zhì)正，反復(fù)稽參，然后遺文疑義，煥然悉明。[9]”《校正唐王燾先生<外臺(tái)秘要方>序》：“臣雖濫吹儒學(xué)，但盡所聞見(jiàn)，以修正之，有所闕疑，以待來(lái)哲。[10]”由此可見(jiàn)，他們?cè)谛?shū)時(shí)資料掌握全面，考證方法嚴(yán)謹(jǐn)，工作態(tài)度審慎，書(shū)中所確定的文字內(nèi)容皆應(yīng)有據(jù)可循，并非主觀臆斷。因此，推測(cè)《金匱要略》《千金要方》等書(shū)中的部分異文，特別是方藥劑量的異文，很有可能是所據(jù)底本及參考資料的差異所致。以林億等人當(dāng)時(shí)所掌握的資料及學(xué)術(shù)水平，難以給出統(tǒng)一的結(jié)論，只能“有所闕疑，以待來(lái)哲”。

提示：自漢代至北宋以前的近千年時(shí)間里，方書(shū)盛行于世，在流傳下大量經(jīng)方、驗(yàn)方的同時(shí)，也造成了方劑主治病證、組方、劑量等信息的混亂。即便是《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》等傳世名著，在未經(jīng)文獻(xiàn)考訂、醫(yī)理推敲，特別是臨床檢驗(yàn)之前，也要審慎對(duì)待，不可盲從。

2 宋?！督饏T要略》方劑異文的學(xué)術(shù)價(jià)值

2.1 可補(bǔ)《金匱要略》文本之簡(jiǎn)略

《金匱要略》本為殘本，宋人校定時(shí)從《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》等書(shū)籍中增補(bǔ)附方28首，在一定程度上彌補(bǔ)了原書(shū)之不足。該書(shū)與宋校各書(shū)相應(yīng)內(nèi)容的文本差異對(duì)臨床應(yīng)用具有一定價(jià)值。下面以《金匱要略》《千金要方》抵當(dāng)湯異文為例加以說(shuō)明。

例3：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急，有瘀血者。抵當(dāng)湯方：水蛭三十個(gè)(熬)，虻蟲(chóng)三十枚(熬，去翅足)，桃仁二十個(gè)(去皮尖)，大黃三兩(酒浸)。上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。[6]85”該方在《千金要方·卷四·赤白帶下崩中漏下第三》作：“抵當(dāng)湯，治月經(jīng)不利，腹中滿，時(shí)自減，并男子膀胱滿急方：虎掌(宋人小字注：‘《千金翼方》作虎杖’)，大黃各二兩，桃仁三十枚，水蛭二十枚。右四味以水三升，煮取一升，盡服之。當(dāng)下惡血為度。[9]135”詳兩書(shū)之載錄多有出入。

抵當(dāng)湯主治婦人月經(jīng)不利與男子膀胱滿急，證屬瘀血者?！肚Ы鹨健贰案怪袧M時(shí)自減”是點(diǎn)睛之筆，對(duì)腹?jié)M這一癥狀進(jìn)行了更為細(xì)致的描述，即患者腹?jié)M的癥狀并非持續(xù)存在，而是能夠自行緩解，表現(xiàn)為時(shí)發(fā)時(shí)止。通過(guò)這一特點(diǎn)可以排除大量持續(xù)腹脹的病證，使臨床選方更為精準(zhǔn)。在組方上，《千金要方》將破血之虻蟲(chóng)換成活血止痛之虎杖，活血作用稍緩，可作為臨床常用的加減方案，使該方運(yùn)用更為靈活。最后提出服藥后以“下惡血為度”，給出停藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中病即止的原則?？梢?jiàn)，這些異文補(bǔ)充了《金匱要略》敘述過(guò)于簡(jiǎn)略的不足，在臨床癥狀描述的準(zhǔn)確性、臨床用藥的靈活性以及用藥中病判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面均有不同程度的貢獻(xiàn)。

2.2 可提示臨證之要點(diǎn)

《金匱要略》以條文形式著述，方證同條，言簡(jiǎn)意賅，便于學(xué)習(xí)與記憶，因而頗具臨床實(shí)用價(jià)值。但部分條文由于病癥記載過(guò)于簡(jiǎn)略，對(duì)把握其實(shí)際內(nèi)涵及臨床應(yīng)用造成不便。異文的存在，一定程度上提示了臨床應(yīng)用的要點(diǎn)。

如通脈四逆湯，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。通脈四逆湯方：附子大者一枚、生用，干姜三兩、強(qiáng)人可四兩，甘草二兩、炙。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。[6]70”可以看出，本方在《金匱要略》中主要治療下利，患者由于陽(yáng)氣損傷出現(xiàn)下利清谷、汗出、手足厥冷等癥狀。其內(nèi)容與《傷寒論》第370條：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”[11]基本一致?！秱摗返?17條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”[11]91，其中“脈微欲絕，其人面色赤”等癥狀是對(duì)望診、切診的補(bǔ)充?！吧矸床粣汉笔菍?duì)“里寒外熱”的進(jìn)一步描述，提示陽(yáng)氣大傷，虛陽(yáng)浮越于外。該方在《千金要方·卷二十·霍亂第六》作“吐下而汗出，小便復(fù)利，或下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，或發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷方。四逆湯主之方：甘草一兩，干姜一兩半，附子一枚。右三味呚咀，以水三升，煮取一升二合，溫分再服。強(qiáng)者可與大附子一枚，干姜至三兩”。又“吐利已斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕方，通脈四逆湯主之方：大附子一枚，甘草一兩半，干姜三兩，強(qiáng)者四兩。右三味，咀，以水三升，煮取一升二合，分二服。脈出即愈”[9]708。兩者對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，汗出、手足厥、四肢拘急、脈微欲絕等癥狀在四逆湯與通脈四逆湯適應(yīng)癥中都可以出現(xiàn)，而區(qū)別在于吐下時(shí)應(yīng)使用四逆湯，“吐利已斷”則應(yīng)選用通脈四逆湯。這與《傷寒論》317條或然證中提到的“利止脈不出”是一致的。進(jìn)一步比較則發(fā)現(xiàn)，《千金要方》通脈四逆湯原文與《傷寒論》所載通脈四逆加豬膽汁湯的適應(yīng)癥基本一致。《傷寒論》第390條：“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之”[11]105，相同證候，處方不一(見(jiàn)表1)。

表1 四逆湯類(lèi)方證候比較

按：通過(guò)對(duì)比上述異文發(fā)現(xiàn)2個(gè)關(guān)鍵臨床問(wèn)題：第一，四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯均以扶陽(yáng)為主，因此“里寒外熱、汗出、四肢厥冷”等陽(yáng)虛主癥應(yīng)為諸方所共有；第二，嘔吐、下利是否停止是上述三方臨床應(yīng)用的重要鑒別點(diǎn)。四逆湯治療陽(yáng)虛下利在《傷寒論》中也有記載。第354條“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”。結(jié)合醫(yī)理分析，《千金要方》將吐、利列入四逆湯適應(yīng)癥應(yīng)無(wú)問(wèn)題，但吐、利停止則提示不可用四逆湯，而要在通脈四逆湯與通脈四逆加豬膽汁湯之間選擇，兩方的區(qū)別在于是否加入豬膽汁。一般注家多認(rèn)為，吐下停止是津液內(nèi)竭的表現(xiàn)，因此用豬膽汁益陰和陽(yáng)，同時(shí)也防治四逆湯格拒不入，是反佐之法?！肚Ы鹨健芳啊秱摗?17條同樣是利止，卻沒(méi)有用豬膽汁，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了脈不出(脈微欲絕)，亦即此處的利止、脈不出并非津液內(nèi)竭，仍以陽(yáng)氣虛衰為主要矛盾。張仲景立法多以扶陽(yáng)為先，即便有陰傷，只要不嚴(yán)重或危及生命，多會(huì)采用先扶其陽(yáng)后益其陰的方法。明·張景岳提出“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，也是這一思想的體現(xiàn)。因此吐、利停止，同時(shí)脈微欲絕時(shí)，仍當(dāng)遵《千金要方》之法，給予通脈四逆湯；確有汗出如油、燥煩不安、肌肉干癟、舌干而裂等津液內(nèi)竭之證，或服藥格拒時(shí)，才宜使用通脈四逆加豬膽汁湯。

3 結(jié)語(yǔ)

宋校醫(yī)書(shū)是繼承發(fā)展中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。這些醫(yī)書(shū)相關(guān)內(nèi)容的諸多差異是長(zhǎng)期以來(lái)中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)歧義紛出、聚訟不斷、各執(zhí)己見(jiàn)、莫衷一是的重要原因之一。在古方今用方面，由《金匱要略》等醫(yī)書(shū)的方劑異文可以看出，異文現(xiàn)象在相當(dāng)程度上給臨床治療、古方開(kāi)發(fā)利用帶來(lái)困擾，更是當(dāng)前阻礙中醫(yī)經(jīng)典名方研制進(jìn)程中的最大難題。

對(duì)此筆者認(rèn)為，應(yīng)大膽創(chuàng)新思維，突破既往中醫(yī)文獻(xiàn)研究囿于傳統(tǒng)方法、局部問(wèn)題、管窺蠡測(cè)、難以從整體高度把握的局限，將此研究的基礎(chǔ)建立在北宋時(shí)期中醫(yī)文獻(xiàn)文本上。第一，窮盡性匯集宋校醫(yī)書(shū)的方劑文獻(xiàn)異文，建立動(dòng)態(tài)語(yǔ)料庫(kù)及數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用系統(tǒng)；第二，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)、傳統(tǒng)語(yǔ)言學(xué)、中醫(yī)學(xué)等知識(shí)，對(duì)異文材料展開(kāi)共時(shí)性、歷時(shí)性兩個(gè)維度的全面考釋辨別，補(bǔ)正各書(shū)文本的訛脫衍倒，正確釋讀，最大程度地增加方劑文獻(xiàn)的完整性與正確性；第三，參考宋代醫(yī)方類(lèi)代表性著作《太平圣惠方》(992年，多采摭《傷寒論》《千金要方》及《千金翼方》)，以經(jīng)典方劑為重點(diǎn)，通過(guò)宋人著書(shū)與宋人校書(shū)在計(jì)量單位、藥量等關(guān)鍵信息上的異同，探討宋人校訂古醫(yī)書(shū)方劑文獻(xiàn)的指導(dǎo)原則、具體方法及其對(duì)后世所造成的影響，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的第一批《古代經(jīng)典名方目錄》中的方劑文獻(xiàn)考證提供參考。

此外，在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)理論為指導(dǎo)，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)、傳統(tǒng)語(yǔ)言學(xué)、中醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等，對(duì)以宋校醫(yī)書(shū)為代表的中醫(yī)文獻(xiàn)異文展開(kāi)全面系統(tǒng)的研究，綜合考察異文的成因、原始內(nèi)涵及其所隱藏的科學(xué)價(jià)值并做出判斷與取舍，是澄清模糊認(rèn)識(shí)、解決學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的新方法、新途徑，也是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的重要前提條件之一。