980 nm紅激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效比較

陶 偉 徐 明 朱 進(jìn) 劉曉龍 臧亞晨 孫傳洋 陽東榮 薛波新

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，蘇州 215004)

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中70%～80%為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TUR-Bt)仍然是NMIBC的主要治療方式，但發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及穿孔的風(fēng)險仍較高，同時TUR-Bt破壞腫瘤的完整性，容易導(dǎo)致腫瘤播散，促進(jìn)腫瘤的早期復(fù)發(fā)[2]，膀胱腫瘤整塊切除可以很好地解決這些問題[3]。激光具有良好的汽化、切割功能，1978年文獻(xiàn)報道第1例Nd:YAG激光膀胱腫瘤切除術(shù)，由于受到激光設(shè)備的限制，激光手術(shù)一直以來未能在膀胱腫瘤領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，激光設(shè)備及操作技術(shù)有了顯著的進(jìn)步，為更加安全、微創(chuàng)地進(jìn)行膀胱腫瘤手術(shù)提供可能[4]。980 nm紅激光是新一代的激光技術(shù)，穿透深度淺，可以被水和血紅蛋白同時吸收，具有較好的組織汽化及切割作用。由于其汽化組織深度可控，明顯降低膀胱穿孔的危險性。我科2017年起應(yīng)用980 nm紅激光對NMIBC行整塊切除術(shù)，療效滿意。本研究回顧性比較2017年9月～2019年9月我科144例NMIBC行980 nm紅激光整塊切除或TUR-Bt手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等情況，比較2種手術(shù)的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究144例，男118例，女26例。年齡(62.9±12.8)歲(28～77歲)。125例無痛性肉眼血尿，19例有膀胱刺激癥狀。腫瘤大小0.9～3.5 cm，(2.3±0.9)cm。腫瘤數(shù)目1～2個，平均1.5個，其中位于膀胱三角區(qū)15例，兩側(cè)壁144例，膀胱后壁10例。術(shù)前CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI示膀胱占位，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性58例。合并糖尿病49例，原發(fā)性高血壓61例，慢性支氣管炎25例，腎功能不全16例，腦血管疾病25例。均無膀胱腫瘤手術(shù)史。體內(nèi)有金屬植入物的患者選擇980 nm激光(n=68)，其余選擇TUR-Bt(n=76)。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查診斷，臨床分期為Ta～T1，分級為G1～G2，患者有手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性、肌層浸潤性膀胱癌，合并上尿路腫瘤，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

980 nm紅激光組：截石位，全身麻醉。經(jīng)尿道置入F26鏡鞘，觀察并記錄腫瘤的位置、大小、數(shù)目和與輸尿管口的距離。980 nm紅激光[半導(dǎo)體激光治療儀MULTIDIODE SST200，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3242831號]設(shè)置為100～110 W，無菌生理鹽水作為灌注液。適當(dāng)充盈膀胱后，先在腫瘤基底周圍做一環(huán)形切口，安全距離為1.0～1.5 cm，然后對暴露的血管進(jìn)行預(yù)凝固。切開黏膜后，用電切鏡鞘尖挑起腫瘤，980 nm紅激光汽化腫瘤基底部，直至黏膜下層暴露，確認(rèn)黏膜層與逼尿肌之間的纖維結(jié)締組織。采用逐層切除法切除逼尿肌纖維，顯露透明膜質(zhì)結(jié)構(gòu)，完整切除腫瘤。異物鉗將腫瘤取出體外，最后激光將創(chuàng)面充分止血，同時檢查創(chuàng)面有無穿孔。

TUR-Bt組：截石位，全身麻醉。采用ACMI F25.6電切鏡，電切功率設(shè)定為180 W，電凝功率為80 W。采用順行切除的方法將腫瘤分塊切除，直至肌層。切除腫瘤標(biāo)本用Ellick沖洗器吸出體外，最后將創(chuàng)面充分止血，檢查創(chuàng)面有無膀胱穿孔。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)留置F20三腔硅膠導(dǎo)尿管。表柔比星50 mg即刻膀胱灌注治療。術(shù)后根據(jù)中國泌尿外科診療指南的推薦，法瑪新每周灌注1次，連續(xù)8周，其后每月1次，持續(xù)1年。術(shù)后每3個月復(fù)查B超、膀胱鏡，了解腫瘤有無復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(開始手術(shù)至留置導(dǎo)尿時間)，術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔情況，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后1 d出院)，術(shù)后隨訪12個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與TUR-Bt組相比，980 nm紅激光組在術(shù)后住院時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、術(shù)后膀胱沖洗時間具有明顯的優(yōu)勢(P<0.05)。980 nm紅激光組無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；TURBT組8例術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，5例發(fā)生膀胱穿孔，無嚴(yán)重出血并發(fā)癥。膀胱穿孔患者中，3例保留導(dǎo)尿后逐漸好轉(zhuǎn)，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后2組均恢復(fù)良好，無明顯發(fā)熱(T>38.5 ℃)或持續(xù)肉眼血尿，無一例需要輸血。980 nm紅激光組術(shù)后無一例行膀胱持續(xù)沖洗，TUR-Bt組術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗10例，沖洗時間(2.3±1.1)d。2組術(shù)后病理均為非肌層浸潤性尿路上皮癌。2組術(shù)后隨訪12個月，980 nm紅激光組腫瘤復(fù)發(fā)2例，均為高危患者，TUR-Bt組腫瘤復(fù)發(fā)4例，3例高危，1例低危，2組復(fù)發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)。6例復(fù)發(fā)者均再次行TUR-Bt治療,術(shù)后繼續(xù)予膀胱灌注治療。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

目前，TUR-Bt仍被認(rèn)為是NMIBC的首選治療方法[5，6]，但存在出血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.1%～43%[7]，并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與外科醫(yī)師的手術(shù)技巧和經(jīng)驗有關(guān)[8，9]。切除深度太淺會導(dǎo)致腫瘤的殘留，增加二次電切的風(fēng)險；相反，切除過深會增加出血、閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的風(fēng)險。

傳統(tǒng)TUR-Bt治療膀胱腫瘤一般采用順行切除，將腫瘤進(jìn)行分塊切割，容易造成腫瘤組織在膀胱內(nèi)的種植播散，這可能是引起膀胱腫瘤術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)高峰的原因之一[10，11]。由于術(shù)中電流通過人體及熱損傷閉孔神經(jīng)，TUR-Bt術(shù)中容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時可引起膀胱穿孔。輕微的膀胱穿孔可以通過保留導(dǎo)尿，保持膀胱空虛狀態(tài)，逐漸達(dá)到自行愈合；較大的膀胱穿孔往往需要開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，增加患者的痛苦，延長術(shù)后留置導(dǎo)尿時間及住院時間，在軀體和經(jīng)濟(jì)上給患者帶來更大的影響。TUR-Bt組8例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，5例發(fā)生膀胱穿孔，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，說明TUR-Bt的技術(shù)不足。980 nm激光汽化切割時不產(chǎn)生電場，不會引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，減少對周圍組織造成的影響。980 nm紅激組59例腫瘤位于膀胱側(cè)壁，術(shù)中均未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。另外，TUR-Bt術(shù)中由于腫瘤組織被分塊切除，很容易造成腫瘤組織結(jié)構(gòu)的破壞，對腫瘤基底部的電凝切割，也會造成局部層次不清、切除深度不夠，不僅對病理診斷的準(zhǔn)確性造成影響，而且增加腫瘤殘留的風(fēng)險，給患者帶來二次電切的痛苦[3，12]。

膀胱腫瘤整塊切除并不是新的手術(shù)方式，Ukai等[13]在2000年首先報道整塊切除治療NMIBC是安全有效的。相對于傳統(tǒng)電切而言,整塊切除的優(yōu)勢在于既保留膀胱腫瘤的完整性，避免熱損傷對標(biāo)本的燒灼，病理科醫(yī)生可以更好地明確腫瘤的分期及分級，同時也減少膀胱腫瘤發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會。目前，國內(nèi)很多家單位也開展此類技術(shù)，包括1470 nm、銩激光、海博刀等，這些研究證實與傳統(tǒng)TUR-Bt相比，整塊切除在安全性及有效性方面具有一定的優(yōu)勢。

激光在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用開始于1966年。近年來，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸被應(yīng)用于NMIBC的治療。與傳統(tǒng)TUR-Bt相比，鈥激光、2 μm及綠激光治療NMIBC可有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，縮短住院時間[14，15]。980 nm紅激光作用于組織時，汽化深度僅有0.5 mm，可以被組織中的水和血紅蛋白同時吸收，具有較好的組織汽化和切割能力，汽化切割的同時，將血管封閉，出血量少，最大限度的保證手術(shù)視野清晰。孫浩洋等[16]研究顯示紅激光汽化切除治療NMIBC安全、有效，并發(fā)癥少，但病例數(shù)較少。本研究結(jié)果顯示，與TUR-Bt相比，980nm紅激光整塊切除組在術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間均具有明顯的優(yōu)勢，在并發(fā)癥方面，閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的發(fā)生率也遠(yuǎn)低于TUR-Bt，進(jìn)一步證實980 nm紅激光整塊切除治療NMIBC的安全、有效。

膀胱腫瘤具有多中心、易復(fù)發(fā)的特點，任何一種手術(shù)方式都存在一定的腫瘤復(fù)發(fā)率。在腫瘤復(fù)發(fā)方面，2組隨訪期間均存在一定的復(fù)發(fā)率，無統(tǒng)計學(xué)差異，與有些研究結(jié)果不盡相同，可能與整塊切除的具體手術(shù)方式不同有關(guān)。

目前，整塊切除也存在一定的不足。對于位于前壁、頂壁的膀胱腫瘤，往往需要助手按壓膀胱，完整顯示腫瘤后實施本手術(shù)。對于大體積的膀胱腫瘤，切除后完整取出腫瘤也是一個難題，目前認(rèn)為整塊切除法可取出的最大腫瘤是3 cm[17]。一些學(xué)者[18，19]建議以分割的方式提取病變，將標(biāo)本切割成2或4塊，但破壞腫瘤的完整性。980 nm紅激光組腫瘤體積絕大多數(shù)<3 cm，同時我們利用腎鏡通道，通過抓鉗連同鏡鞘，將腫瘤一并取出。目前認(rèn)為對于雖然整塊切除法仍存在諸多不足，但在多方面仍優(yōu)于傳統(tǒng)TUR-Bt，是膀胱腫瘤手術(shù)方式改良的發(fā)展方向。

綜上所述，我們認(rèn)為相比于傳統(tǒng)TUR-Bt，980 nm紅激光整塊切除治療NIMBC安全、有效，并發(fā)癥少，需要大樣本的研究對不同的整塊切除方式進(jìn)行比較，從而得出更可靠的數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。