隱匿性內(nèi)分泌功能減退手術(shù)誘發(fā)危象二例

熊盟 羅艷 舒艾婭

病例1，男，48歲，因“膽囊切除術(shù)后嘔吐7天，寒戰(zhàn)、高熱6小時”于2018年3月9日急診入院ICU?；颊?018年2月20日因右上腹疼痛于外院診斷為慢性結(jié)石伴膽囊炎，2月21日在全身麻醉(簡稱全麻)下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后4天出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、進食差，對癥處理后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院，出院后患者癥狀加重，出現(xiàn)進食后嘔吐，故于3月1日再次住院，期間予營養(yǎng)支持、止吐治療，但進食后嘔吐仍無好轉(zhuǎn)。3月9日，患者突發(fā)高熱伴畏寒轉(zhuǎn)入我院。患者體型消瘦，平素血壓偏低，僅能從事較輕體力勞動，20年前診斷為肺結(jié)核，抗癆治療2年后痊愈。入院體格檢查：T 39.5 ℃，P 165次/分，R 40次/分，Bp 89/53 mmHg(使用去甲腎上腺素0.5 μg·kg-1·min-1升壓)。體型消瘦，皮膚色澤呈棕黑色，神志清楚，精神萎靡；雙肺可聞及細濕啰音，心音低鈍，未聞及心臟雜音；舟狀腹，未見腸型及蠕動波，腹部切口愈合差，伴少量滲液，腹肌軟，右中上腹輕壓痛，無反跳痛，叩診鼓音，振水音陽性，腸鳴音0～1次/分。輔助檢查：乳酸12.9 mmol/L(0.5～2.2 mmol/L,括號內(nèi)為正常參考值范圍,以下相同)，血糖1.0 mmol/L(3.8～6.1 mmol/L)；電解質(zhì)檢查結(jié)果正常；血常規(guī)：WBC計數(shù)10.25×109/L(3.50～9.50×109/L)，中性粒細胞百分比正常，Hb 120 g/L(130～175 g/L)，降鈣素原0.384 ng/ml(0～0.05 ng/ml)；凝血功能：凝血酶原時間(PT)15.1s(9.0～14.0 s)，部分凝血活酶時間(APTT)52.8 s(20～40 s)，纖維蛋白原5.12 g/L(2.00～4.00 g/L)，D-二聚體3.6 mg/L(0～0.5 mg/L)，凝血酶時間(TT)正常；腎功能：肌酐118 μmol/L(40～100 μmol/L)；甲狀腺功能：促甲狀腺素(TSH)9.76 mIU/L(0.49～4.90 mIU/L),游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲腺原氨酸(FT3)均正常。結(jié)合患者休克相關(guān)臨床特征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷：膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征、腸梗阻可能，立即給予糾正低血糖、液體復(fù)蘇抗休克、廣譜抗生素抗感染治療，治療后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，生命體征明顯好轉(zhuǎn)，心率105次/分，0.7 μg·kg-1·min-1去甲腎上腺素維持血壓，乳酸1.2 mmol/L。急診完善胸部、全腹部CT平掃檢查示：1.雙肺陳舊結(jié)核，雙肺上葉以鈣化、纖維及增殖灶為著，縱隔淋巴結(jié)腫大；2.膽囊切除術(shù)后改變，膽囊窩區(qū)似見少許積液及游離氣體影；3.胃竇及十二指腸球部區(qū)域顯示欠清。排除機械性腸梗阻，不排除肺結(jié)核，故于2018年3月10日轉(zhuǎn)至感染科治療，患者循環(huán)進一步好轉(zhuǎn)，但停用去甲腎上腺素后血壓無法維持，收縮壓可降至40～70 mmHg，且仍反復(fù)嘔吐，凝血功能異常進一步加重，間斷低熱，肌酐水平恢復(fù)正常?；颊?月13日突發(fā)意識喪失、心電監(jiān)護示室顫，予心肺復(fù)蘇、電除顫后再次轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入后仍反復(fù)出現(xiàn)5次室顫，行床旁心電圖示QTc間期延長(507 ms)，結(jié)合患者進食差、嘔吐癥狀，不排除電解質(zhì)紊亂，查電解質(zhì)示：鎂0.28 mmol/L(0.70～1.10 mmol/L)，鉀3.18 mmol/L(3.50～5.30 mmol/L)，為嚴重低鎂血癥及低鉀血癥，予靜脈補鎂、補鉀，糾正電解質(zhì)紊亂治療，經(jīng)糾正后未再出現(xiàn)惡性心律失常，但此時患者循環(huán)需大劑量去甲腎上腺素(1.0～2.0 μg·kg-1·min-1)維持，乳酸1.2 mmol/L，復(fù)查甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.83 nmol/L(1.01～2.48 nmol/L)、TSH 12.26 mIU/L，F(xiàn)T4、甲狀腺素、FT3均正常。完善血培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陽性球菌屎腸球菌(+)。使用萬古霉素抗感染，同時由于患者使用大劑量血管活性藥物維持血壓，故加用氫化潑尼松25 mg每8 h 1次。因患者嘔吐原因未明確，且發(fā)病期間一直存在，故3月16日完善上、下腹部增強CT檢查示：胃內(nèi)大量積液，十二指腸內(nèi)少許液平，膽囊切除術(shù)后改變，原膽囊窩區(qū)少許游離氣體影已不確切，雙側(cè)腎上腺縮小。明確無梗阻因素，且術(shù)區(qū)局部情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)所致可能性小，患者雙側(cè)腎上腺縮小，結(jié)合其平素血壓偏低、怕冷、消瘦、皮膚色澤呈棕黑色、入院時低血糖、循環(huán)需大劑量血管活性藥物維持、乳酸水平無顯著增高且全麻術(shù)后出現(xiàn)高熱、嘔吐、低血壓，考慮其存在腎上腺皮質(zhì)功能危象相關(guān)臨床表現(xiàn)，完善皮質(zhì)醇水平檢測示：下午4時250.40 nmol/L(0～276.00 mol/L)，午夜0時113.61 nmol/L(55.00～166.00 mol/L)，早晨8時174.48 nmol/L(185.00～624.00 mol/L)；血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)檢測示：午夜0時136.30 pg/ml(<20.00 pg/ml)，早晨8時35.67 pg/ml(6.00～40.00 pg/ml)，考慮可能是因全麻手術(shù)誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象導(dǎo)致一系列相關(guān)臨床癥狀，予患者靜脈滴注氫化可的松100 mg每12 h 1次，后減量至50 mg每12 h 1次；口服左甲狀腺素鈉25 μg每日1次，48 h內(nèi)去甲腎上腺素逐步減量至0.1 μg·kg-1·min-1。患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀基本緩解，逐步可進食，病情穩(wěn)定。3月19日復(fù)查皮質(zhì)醇(下午4時)>1 716 nmol/L、血清ACTH(下午4時)4.36 pg/ml(3.00～30.00 pg/ml)。垂體激素檢查示：黃體生成素(LH)34.76 mIU/ml(1.24～8.26 mIU/ml)，卵泡刺激素(FSH)14.88 mIU/ml(1.27～19.26 mIU/ml)，血清泌乳素12.87 mIU/L(55.97～278.35 mIU/L)，人生長激素0.773 ng/ml(0.003～0.971 ng/ml)，TSH 1.26 mIU/L。遂于3月21日轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科，次日患者再次出現(xiàn)高熱、嘔吐、低血壓，立即請ICU會診后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)入后僅給予患者1次氫化可的松50 mg靜脈滴注，可能用量不足，立即再次予靜脈補充氫化可的松，患者癥狀迅速消失，凝血功能恢復(fù)正常。3月27日改用口服醋酸氫化可的松(60 mg早晨8時、60 mg下午4時)維持治療，停用抗生素，病情基本穩(wěn)定，于4月5日出院。出院診斷：1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)；2.腎上腺危象；3.膿毒癥；4.休克(低血容量性、內(nèi)分泌性)；5.低血糖；6.貧血；7.電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀、低鎂血癥；8.室顫；9.QTc間期延長；10.代謝性酸中毒；11.急性腎損傷；12.凝血功能異常；13.陳舊性肺結(jié)核；14.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后。出院醫(yī)囑：醋酸氫化可的松(60 mg早晨8時、40 mg下午4時)，出院后3個月隨訪患者已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。

病例2，女，68歲，獨居。因“股骨內(nèi)固定術(shù)后間斷嘔吐1月余，意識障礙1天”于2019年3月28日入院?；颊哂?019年3月1日不慎摔傷致左側(cè)髖部疼痛，至當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院診斷為左側(cè)股骨骨折，于3月6日行股骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)抑酸護胃、止吐、抗感染對癥處理后癥狀間斷緩解，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常?；颊?月14日無明顯誘因出現(xiàn)胡言亂語、迫害妄想、攻擊行為，故于3月15日急診轉(zhuǎn)入我院ICU，急查Hb 67 g/L，經(jīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補液、抗感染、輸血治療后次日患者神志清楚、對答切題、無精神癥狀，3月16日進一步完善顱腦、胸部CT檢查示：1.腦實質(zhì)未見確切挫傷、出血灶；2.額骨偏右側(cè)及右側(cè)顳頂骨局部缺如并見骨鎖影，請結(jié)合臨床；3.輕度腦萎縮改變，空蝶鞍；4.雙肺散在感染。左股骨正側(cè)位X線檢查示：左股骨上段骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。甲狀腺功能：FT42.84 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，F(xiàn)T32.60 pmol/L(3.28～6.47 pmol/L)，TSH 1.4 mIU/L；凝血功能：D-二聚體4.43 mg/L，PT、APTT、TT、纖維蛋白原正常?；颊吆粑?、循環(huán)穩(wěn)定，電解質(zhì)正常，意識障礙考慮可能為短期大量失血、腦缺血導(dǎo)致，于3月17日轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)科治療。3月24日查電解質(zhì)示：鈉132 mmol/L(137～147 mmol/L)，鉀3.39 mmol/L，鎂、氯、鈣正常，Hb 107 g/L，感染相關(guān)指標正常，遂于3月25日出院，出院診斷：1.缺氧缺血性腦病；2.中度貧血；3.冠心??；4.心功能不全；5.肺部感染；6.電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀、低鈉、低鈣血癥；7.胸腔積液；8.左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；9.高甘油三酯血癥；10.雙眼白內(nèi)障；11.甲狀腺功能減退癥待排?；颊?月27日再次出現(xiàn)反復(fù)、頻繁嘔吐，伴意識模糊，故3月28日再次急診入我院消化內(nèi)科。既往史：2013年曾行開顱手術(shù)(具體手術(shù)方式未提供)。入院體格檢查：T 36.6 ℃，P 83次/分，R 20次/分，Bp 150/68 mmHg。神志模糊，查體欠合作，語言交流困難。雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹部平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；左側(cè)股骨手術(shù)切口愈合可。完善輔助檢查：顱腦、胸部、上腹部CT平掃檢查示：1.額骨偏右側(cè)及右側(cè)顳頂骨局部缺如并見骨鎖影，較前相似；2.輕度腦萎縮改變，空蝶鞍；3.雙肺散在感染灶；4.膽囊結(jié)石。腦鈉肽3 470 pg/ml(0～900 pg/ml)；電解質(zhì)：鈉110.5 mmol/L，氯82.8 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，鎂0.65 mmol/L，鉀、鈣正常；血糖4.2 mmol/L；凝血功能：D-二聚體5.93 mg/L，APTT 51.50 s，PT、TT、纖維蛋白原正常；動脈血氣分析：pH 7.47(7.35～7.45)，二氧化碳分壓22.0 mmHg(35.4～45.0 mmHg)，氧分壓129 mmHg(80.0～99.8 mmHg)，二氧化碳總量16.7 mmol/L(23.0～27.0 mmol/L)，碳酸氫根16 mmol/L(22.0～29.0 mmol/L)，全血堿剩余-5.7 mmol/L(-3.0～3.0 mmol/L)，標準碳酸氫根20.5 mmol/L(21.3～24.8 mmol/L)，氧飽和度99.0%(91.9～99.0%)，乳酸1.6 mmol/L。給予靜脈補鈉、補液治療后，患者神志無明顯好轉(zhuǎn)，次日上午出現(xiàn)持續(xù)高熱，最高體溫達40.2 ℃，給予藥物降溫對癥處理，3月29日下午血壓降低至69/38 mmHg，給予多巴胺升壓后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后查看患者前次住院病史，并再次詢問補充病史：患者2013年因視力下降行開顱手術(shù)治療，術(shù)后長期口服強的松(5 mg每日1次，且間斷自行停藥)，反復(fù)出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥住院治療，冬季即出現(xiàn)怕冷、納差需住院治療。此次患者因骨折術(shù)后出現(xiàn)納差、嘔吐、意識障礙，未正確處置進而出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)代謝紊亂、高熱、低血壓。轉(zhuǎn)入IUC后體格檢查示(陽性體征)：神志模糊，R 41次/分，P 112次/分,Bp 78/48 mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5 mm，對光反射遲鈍；皮膚色澤基本正常，腋毛、陰毛稀少；雙下肺可聞及少許濕啰音。入科主要診斷：意識障礙：垂體危象可能。對患者立即建立中心靜脈通道、血管活性藥物維持血壓，完善垂體激素、皮質(zhì)醇、血培養(yǎng)備查后給予氫化可的松100 mg每6 h 1次及抗感染、補液、糾正電解質(zhì)代謝紊亂治療，患者去甲腎上腺素劑量逐步減量，轉(zhuǎn)入ICU 24 h后停用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定，體溫降至正常，且未再發(fā)熱，神志清楚，電解質(zhì)代謝紊亂已糾正，凝血功能恢復(fù)正常，惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)。檢查結(jié)果回報示：垂體激素：LH<0.01 mIU/ml(10.87～58.60 mIU/ml)，F(xiàn)SH 0.75 mIU/ml(16.74～113.505 mIU/ml)、血清泌乳素90.35 mIU/L(58.09～416.37 mIU/L)、人生長激素0.05 ng/ml(0～8.00 ng/ml)、TSH 1.96 mIU/L；血清ACTH(午夜0時)1.82 pg/ml，皮質(zhì)醇(午夜0時)130.24 nmol/L;甲狀腺功能：FT44.64 pmol/L，F(xiàn)T32.46 pmol/L，TSH 0.93 mIU/L。氫化可的松逐步減量至100 mg每日1次。血培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陽性球菌中間型葡萄球菌(+)。使用萬古霉素抗感染治療后，轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科進一步治療，改用口服醋酸潑尼松龍(5 mg早晨8時，2.5 mg下午2時)維持治療。補充檢查性腺激素：雌二醇<0.01 pmol/L(73～147 pmol/L)，孕酮<0.001 nmol/L(15.04～161.35 nmol/L)，睪酮<0.001 nmol/L(0.35～2.60 nmol/L)，硫酸脫氫表雄酮0.20 μg/dl(12.00～133.00 μg/dl)，復(fù)查皮質(zhì)醇(早晨8時)46.34 nmol/L，血清ACTH(早晨8時)1.33 pg/ml。4月3日患者出現(xiàn)反復(fù)便血，經(jīng)止血、抑酸、生長抑素、美沙拉嗪治療后好轉(zhuǎn)，大便色黃(未行胃腸鏡檢查)。4月6日再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴低血糖(3.7 mmol/L)，故在口服基礎(chǔ)上靜脈補充氫化可的松50 mg每日1次。4月8日患者感染指標基本降至正常病情穩(wěn)定，于4月10日停用靜脈氫化可的松，4月11日停用抗生素，Hb 91 g/L，4月14日出院。出院診斷：1.腺垂體功能減退癥；2.垂體危象；3.膿毒癥；4.休克(內(nèi)分泌性、低血容量性)；5.電解質(zhì)代謝紊亂：低鈉、低氯、低鎂血癥；6.貧血；7.凝血異常；8.低血糖；9.冠心病；10.心力衰竭[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級]；11.肺部感染；12.左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；13.顱咽管瘤術(shù)后；14.雙眼白內(nèi)障；15.急性下消化道出血。出院醫(yī)囑：醋酸潑尼松龍(5 mg早晨8時，2.5 mg下午2時)，出院后2個月隨訪患者無特殊不適。

討 論

內(nèi)分泌系統(tǒng)是一涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科交叉的復(fù)雜系統(tǒng)，內(nèi)分泌疾病通常以其他系統(tǒng)的癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，且呈非特異性和多樣化，而發(fā)生內(nèi)分泌危象時的臨床表現(xiàn)容易與其他嚴重疾病相重疊[1-2]，多數(shù)臨床醫(yī)師對該類疾病認知不足，易于誤診。分析此兩例患者的誤診原因：病例1由于無腎上腺基礎(chǔ)疾病病史，因臨床表現(xiàn)出高熱、循環(huán)衰竭，且有腹部手術(shù)史伴消化道癥狀，而早期誤診為膿毒癥，后期因發(fā)現(xiàn)腎上腺萎縮伴內(nèi)分泌危象相關(guān)臨床癥狀轉(zhuǎn)而懷疑腎上腺危象，故患者因病情極其隱匿而延誤診斷。而病例2既往有垂體手術(shù)病史，但由于其獨居、又因意識障礙入院，因而既往病史未能詳細提供?；颊咴缙谂R床癥狀少而不典型，僅表現(xiàn)反復(fù)嘔吐、發(fā)熱伴意識障礙，且癥狀程度較輕、癥狀迅速好轉(zhuǎn)后出院，而后期因病情進一步加重，隨之出現(xiàn)內(nèi)分泌危象臨床癥狀，結(jié)合既往病史進而明確診斷，故患者因早期臨床癥狀相對隱匿而延誤診斷。

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，如未補充足夠的腎上腺糖皮質(zhì)激素，則可誘發(fā)腎上腺危象[3]。此2例患者均因手術(shù)誘發(fā)，且均以惡心、嘔吐的臨床癥狀起病。食欲下降、消瘦、惡心、嘔吐等癥狀是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的常見癥狀，原因是皮質(zhì)醇不足時胃蛋白酶及胃酸分泌減少，影響消化吸收導(dǎo)致相關(guān)癥狀的發(fā)生。另外，皮膚色素沉著是原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的早期特征性癥狀，幾乎可見于所有病例，但繼發(fā)于腺垂體功能減退癥者無此癥狀，原因在于腎上腺皮質(zhì)功能減退時，糖皮質(zhì)激素分泌減少，對ACTH和促黑素細胞激素的負反饋抑制作用減弱(兩者均由腺垂體的嗜堿性細胞分泌)，導(dǎo)致ACTH和促黑素細胞激素過度分泌；與此同時，ACTH的部分片段與促黑素細胞激素的活性片段基本相同，可引起皮膚及黏膜下黑色素沉著，而繼發(fā)于垂體者則ACTH分泌減少故而無色素沉著[4]。因此，病例1皮膚呈棕黑色，病例2患者則無皮膚色素沉著。

此兩例患者均存在凝血異常。病例1入院后急診查凝血功能即存在APTT明顯延長、PT輕度延長，且糾正代謝性酸中毒后仍存在凝血功能顯著異常；而病例2第一次入院時癥狀較輕，未表現(xiàn)出內(nèi)分泌危象癥狀，入院時凝血功能未見明顯異常；而在第二次入院時處于內(nèi)分泌危象狀態(tài)，凝血功能示APTT明顯延長，且無明顯代謝酸中毒；除此以外，兩例患者均無肝功能損害、未予抗凝治療，因此可排除導(dǎo)致其凝血異常的一般常見原因。經(jīng)正確診斷及治療后(均未輸注血漿或冷沉淀)，兩例患者的凝血功能均恢復(fù)正常。但腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者一般表現(xiàn)為低血糖、低鈉血癥、高鉀血癥、貧血、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞增多[5]，通常無凝血功能異常表現(xiàn)，我們分析凝血功能異常的原因可能為內(nèi)分泌危象引起的休克導(dǎo)致，亦不排除感染相關(guān)。

內(nèi)分泌功能減退癥通常慢性起病，在各種應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等)下可誘發(fā)危象。此兩例患者病程中血培養(yǎng)均培養(yǎng)出革蘭陽性球菌，且經(jīng)抗感染治療后體溫、感染相關(guān)指標均好轉(zhuǎn)，提示內(nèi)分泌危象可因感染誘發(fā)，亦可在病程中出現(xiàn)感染，患者伴感染時需針對性抗感染治療，同時糖皮質(zhì)激素的替代治療對自身抗感染能力的恢復(fù)至關(guān)重要[6]。

綜上，內(nèi)分泌危象起病急驟，臨床表現(xiàn)非特異、多樣化，誘發(fā)因素的疾病癥狀可掩蓋其臨床表現(xiàn)，往往可因首發(fā)癥狀導(dǎo)致誤診誤治。因此，對于臨床中不明原因的惡心、嘔吐，需及時與此類疾病鑒別，早期診斷及治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。