肝硬化肌少癥與經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)預(yù)后的關(guān)系

張幫婷， 胥 瑩， 楊雪芳， 張 雪

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 昆明 650101

肌少癥與肝硬化患者的生活質(zhì)量下降、住院時間增加、其他并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率增加、更差的肝移植預(yù)后有關(guān)[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的技術(shù)，也可作為肝硬化失代償患者等待肝移植期間的橋接治療手段[2]。肝硬化患者中TIPS的既定適應(yīng)證包括門靜脈高壓性出血和難治性腹水。近年來，TIPS的適應(yīng)證逐漸擴大，其也可用于治療肝性胸水、肝腎綜合征和異位靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥[3]。隨著技術(shù)的發(fā)展，TIPS趨于成熟，但術(shù)后肝性腦病(HE)和急性肝衰竭仍是不可忽略的并發(fā)癥。有研究表明，肌少癥與肝硬化患者TIPS術(shù)后HE、慢加急性肝衰竭、患者生存率有關(guān)[4-6]，而TIPS術(shù)后患者的身體成分會發(fā)生變化，一定程度上能改善肌少癥[7-9]。

1 肌少癥的定義、分類及發(fā)病機制

肌少癥被定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌功能和肌肉質(zhì)量的喪失，是一種進行性的全身骨骼肌疾病[10]。最初被認(rèn)為是發(fā)生在老年患者中的一種與年齡相關(guān)的疾病。后來發(fā)現(xiàn)，由于癌癥、厭食癥或營養(yǎng)不良等一系列慢性疾病，它也可發(fā)生在年輕患者身上[11]。肌少癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肌少癥是由于衰老導(dǎo)致的骨骼肌質(zhì)量和力量或身體機能喪失，繼發(fā)性肌少癥則是由潛在疾病導(dǎo)致的[12]。繼發(fā)性肌少癥與運動、疾病、營養(yǎng)等因素密切相關(guān)，如長期臥床、肝腎等嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤等。肝硬化所致的肌少癥是繼發(fā)性肌少癥的一種。隨著肝病的進展，慢性壞死性炎癥導(dǎo)致肝纖維化、門靜脈高壓及機體高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉組織丟失。疾病后期肝臟儲備功能下降，肌肉質(zhì)量的損失變得更加明顯[1,11]。

肝硬化肌少癥的發(fā)病機制是復(fù)雜的、多因素的，目前尚未完全了解。以往的研究[13-14]認(rèn)為肝硬化患者的總能量攝入減少及相關(guān)代謝途徑紊亂，導(dǎo)致了肌肉合成和分解失衡。在攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變、腸道菌群改變、活性氧和炎癥因子(TNFα、IL-6)增加、合成代謝激素(胰島素樣生長因子-1與睪酮)減少、肌生長抑制素表達增加、藥物(袢利尿劑)使用等多因素的影響下，肝硬化患者易并發(fā)肌少癥[1,11,13,15-18]。

2 肝硬化肌少癥的診斷及治療

肌少癥不僅僅是肌肉質(zhì)量下降，還包括肌肉力量和性能的減退。臨床中的診斷技術(shù)包括以下3種。(1)評估肌肉質(zhì)量：生物電阻抗分析法、雙能X射線吸收測定法、人體學(xué)測量；(2)評估肌肉力量：握力；(3)評估肌肉性能：短物理性能電池、通常的步速或起身測試等[19-20]。目前肝硬化肌少癥的診斷暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)研究側(cè)重于單獨評估肌肉質(zhì)量。通過生物電阻抗分析法、雙能X射線吸收測定法及CT/MRI等測定肌肉質(zhì)量，計算出骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)，以此來診斷有無肌少癥。不同測量方法對診斷肌少癥有不同的診斷臨界值[19]。比如，依據(jù)生物電阻抗分析法計算的SMI診斷臨界值為：男性<7.0 kg/cm2，女性<5.7 kg/cm2；基于CT測定的第三腰椎SMI為：男性<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2[19]。上述診斷方法各具優(yōu)缺點，臨床可結(jié)合具體實際情況選擇不同的方法來診斷肌少癥。

現(xiàn)階段，針對肝硬化肌少癥尚未提出權(quán)威的治療方案。主要的干預(yù)措施有加強營養(yǎng)、合理運動、降低血氨(利福昔明)、補充激素(睪酮)、靶向治療(肌抑素拮抗劑、線粒體抗氧化劑)等[1,11,13,16,17,21]。臨床上更多集中在營養(yǎng)和運動上，但僅靠它們并不足以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肌少癥。需要對這些相互關(guān)聯(lián)的機制有一個更加全面的了解，才能獲得有效的治療方法，以解決肝硬化肌少癥的問題[13]。

3 肌少癥與TIPS治療肝硬化門靜脈高壓預(yù)后的關(guān)系

3.1 肌少癥與TIPS術(shù)后HE HE是肝硬化患者TIPS術(shù)后的重要并發(fā)癥，與多種因素有關(guān)[22]。有學(xué)者對肌少癥和TIPS術(shù)后HE的發(fā)生進行了相關(guān)研究。Nardelli等[4]對46例肝硬化患者進行一項前瞻性研究，術(shù)前所有患者均進行CT掃描，得到SMI，以明確有無肌少癥，其中26例患有肌少癥。在TIPS術(shù)后的7～9個月中，有21例患者出現(xiàn)了明顯的HE，且這些患者均患有肌少癥。而在25例無HE的患者中，只有5例是肌少癥患者。Praktiknjo等[23]對116例肝硬化患者研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后肌少癥患者HE發(fā)作更頻繁。Gioia等[24]的研究證實TIPS對患者的肌少癥有一定影響，術(shù)后肌少癥改善患者(SMI升高>10%)與肌少癥無明顯改善的患者(SMI保持穩(wěn)定或略有改變)相比，其心理測量性能更好，輕微HE的患病率更低。長期觀察發(fā)現(xiàn)，肌少癥改善的患者HE發(fā)作次數(shù)顯著低于肌少癥無明顯改善的患者。上述研究均表明，肌少癥與TIPS術(shù)后HE的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。然而，Benmassaoud等[25]對107例肝硬化患者的研究表明雖然較高的SMI與HE的發(fā)生減少有關(guān)，但肌少癥與HE的發(fā)生無確切關(guān)系。

3.2 肌少癥與TIPS術(shù)后急性肝衰竭 Praktiknjo等[5]對186例患者進行研究，根據(jù)術(shù)前按身高調(diào)整腰肌厚度將患者分為肌少癥組和非肌少癥組，對兩組患者進行觀察隨訪。結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后肌少癥患者慢加急性肝衰竭(ACLF)、腹水、顯性HE發(fā)生率更高，且伴隨著更高的病死率。肌少癥是TIPS術(shù)后肝硬化患者ACLF和病死率的獨立預(yù)測因子。Praktiknjo等[23]的研究也發(fā)現(xiàn)肌少癥與TIPS術(shù)后的ACLF和器官功能障礙相關(guān)，肌少癥的持續(xù)存在會降低機體對TIPS的反應(yīng)，增加發(fā)生ACLF和死亡的風(fēng)險。這兩項研究結(jié)果表明，行TIPS的肝硬化患者合并肌少癥時發(fā)生ACLF的風(fēng)險更高。

3.3 肌少癥聯(lián)合終末期肝病模型(MELD)對TIPS術(shù)后預(yù)后評估 MELD對評估肝硬化門靜脈高壓患者行TIPS的預(yù)后具有重要價值[26]，但其主要局限性之一是沒有評估營養(yǎng)的指標(biāo)。有研究[27]表明肌少癥聯(lián)合MELD能提高肝硬化患者及TIPS術(shù)后預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。Shoreibah等[28]對241例行TIPS的肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，腰大肌密度是肝硬化患者TIPS術(shù)后存活率的獨立預(yù)測指標(biāo)，將其與MELD評分相結(jié)合可顯著改善患者生存的可預(yù)測性。Ronald等[29]的研究發(fā)現(xiàn)伴隨過度肥胖的相對肌少癥是TIPS術(shù)后死亡的一個危險因素，而且提供了MELD評分之外的預(yù)后信息。類似的結(jié)果也在其他研究中有報道[30-32]。由此可見，在對TIPS治療肝硬化患者的預(yù)后評估中，應(yīng)增加肌少癥這一營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，以提高評估的準(zhǔn)確性。

4 TIPS對肌少癥的影響

Tsien等[6]研究57例肝硬化肌少癥患者TIPS前后骨骼肌面積和脂肪組織體積的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者總腰肌和椎旁肌肉面積顯著增加，TIPS能逆轉(zhuǎn)肝硬化患者的肌少癥，且術(shù)后肌肉面積改善失敗的患者病死率更高。Gioia等[24]的研究也觀察到了TIPS術(shù)后患者SMI和肌肉衰減情況有一定程度的改善。Artru等[7]回顧性分析179例患者發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后整個隊列的臍水平橫向右腰大肌厚度/高度、L3～L4水平的總腰肌面積、皮下脂肪面積均有增加，內(nèi)臟脂肪面積有所下降，術(shù)后6個月患者的肌肉質(zhì)量有了明顯改善。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)肌少癥在TIPS通暢和無功能障礙的患者中改善的更明顯。其中TIPS功能障礙是指在放置TIPS后的前6個月內(nèi)出現(xiàn)任何分流功能障礙的癥狀(胃腸道出血和/或在任何時間點存在腹水)。

5 小結(jié)

雖然目前肝硬化肌少癥的發(fā)病機制尚未明確，診斷及治療方案還不統(tǒng)一，但肌少癥已是肝硬化患者不可忽略的并發(fā)癥。肌少癥與肝硬化患者TIPS術(shù)后HE、急性肝衰竭有關(guān)，肌少癥聯(lián)合MELD能提高肝硬化患者預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。因此肝硬化患者行TIPS術(shù)前應(yīng)重視對營養(yǎng)狀況的評估，在早期對患者進行積極干預(yù)，以獲得更好的預(yù)后。TIPS對患者肌少癥有一定的改善作用，但具體機制尚不明確，還需進一步研究。隨著TIPS適應(yīng)證的不斷擴大，能否行TIPS以改善嚴(yán)重肌少癥，特別是肝移植前期，有待更加綜合全面的評估。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張幫婷負(fù)責(zé)查閱文獻，撰寫論文；楊雪芳、張雪參與修改論文；胥瑩負(fù)責(zé)修改文章并最后定稿。