國醫(yī)大師夏桂成運(yùn)用“陽化氣、陰成形”理論防治子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)驗(yàn)

郭紅玉，任青玲，胡榮魁，趙玉芹，夏云，王海丹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部血管或結(jié)締組織異常增生所致的突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個局限性腫物，發(fā)病率高達(dá)25%[1]，多見于育齡期，不孕是其主要臨床表現(xiàn)之一。目前的治療手段主要為宮腔鏡下手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后輔以短效避孕藥、孕激素以及宮腔內(nèi)置入曼月樂節(jié)育環(huán)等手段以防止復(fù)發(fā)[2]。但多項(xiàng)多中心臨床研究表明這些方法效果欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率及不孕不育發(fā)生率均較高，且激素的使用可能導(dǎo)致肝腎功能損害、乳腺增生、靜脈血栓等多臟器及系統(tǒng)副反應(yīng)。子宮內(nèi)膜息肉屬于中醫(yī)“崩漏”“月經(jīng)過多”“癥瘕”“不孕”等范疇，臨床上以心腎陽虛證最為多見，國醫(yī)大師夏桂成教授運(yùn)用“陽化氣、陰成形”理論，以中醫(yī)治未病思想，結(jié)合其創(chuàng)立的補(bǔ)腎調(diào)周法防治子宮內(nèi)膜息肉，不僅可以恢復(fù)經(jīng)期、經(jīng)量，并能大大提高妊娠率。本人師從夏桂成教授，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “陽化氣、陰成形”的理論淵源

《素問·陰陽應(yīng)象大論》開篇即論:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”[3]?！瓣柣瘹狻笔侵笍挠行巫?yōu)闊o形，從靜止變運(yùn)動的過程；“陰成形”則指由無形變?yōu)橛行危瑥倪\(yùn)動變靜止的過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》云：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！盵4]精血津液轉(zhuǎn)化為氣，賴于陽之氣化；而由氣轉(zhuǎn)化為精血津液則不能脫離陰成形的作用。“升、降、出、入”乃氣的運(yùn)動方式，“升、出”占矛盾的主要方面，則機(jī)體呈陽的趨勢，人體內(nèi)的精血津液等陰性物質(zhì)則正常布散；若“降、入”占主要方面，陽化氣不足，難以調(diào)節(jié)機(jī)體的氣機(jī)及氣化，而致氣血津液生化異常，凝聚成有形之陰邪?！瓣柣瘹狻㈥幊尚巍笔菣C(jī)體新陳代謝的關(guān)鍵，兩者處于動態(tài)平衡的狀態(tài)時，生命才得以協(xié)調(diào)有序發(fā)展。

2 從“陽化氣、陰成形”闡釋主要病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜息肉在中醫(yī)古籍中無明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“崩漏”“月經(jīng)過多”“癥瘕”“不孕”等病癥中。夏教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉屬本虛標(biāo)實(shí)證，蓋因七情內(nèi)傷、生活因素或體質(zhì)因素等導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，腎陽虛衰，胞宮虛寒，沖任失于溫煦，下不能暖胞宮，血失溫運(yùn)，運(yùn)行遲滯成瘀，經(jīng)脈瘀阻，寒凝、痰瘀等陰邪內(nèi)生進(jìn)一步滯留胞宮而致病。夏教授認(rèn)為本病不僅與血瘀有關(guān)，血瘀屬陰邪，與陽對立，又與陽相關(guān)，陰盛或陽虛，致陽長不利，瘀濁增生，久而結(jié)為癥瘕；病機(jī)實(shí)為心腎陽虛，尤其血中陽虛，陰寒內(nèi)盛，胞宮失于溫煦，氣化功能失司，經(jīng)前期陽長不足，“六陽”不能到位，無法實(shí)現(xiàn)重陽轉(zhuǎn)陰，子宮內(nèi)膜的瘀濁不能排凈，瘀積于胞宮而發(fā)此病。

3 運(yùn)用溫陽化氣法治療子宮內(nèi)膜息肉

夏教授臨證多以溫補(bǔ)心腎，助陽化氣為治則治法，以消陰翳，調(diào)整陰陽，補(bǔ)其不足，瀉其有余，恢復(fù)陰陽的相對平衡。要重視經(jīng)前期的助陽，血中補(bǔ)陽，一方面在于溫暖子宮，疏利子宮內(nèi)膜，使堅(jiān)實(shí)板硬的子宮內(nèi)膜變?yōu)樗绍洠涣硪环矫嬗捎陉庨L至重所帶來的陰液水濕等過多物質(zhì)，也必須得到重陽的輸化和有力的排除，有利于殘余的瘀濁吸收。因?yàn)橹挥姓{(diào)節(jié)陽長水平，陽長至重才能較好溶解的子宮內(nèi)膜性質(zhì)的瘀濁[5]。經(jīng)前期助陽抑陰，陽長則陰消，陰濁消散，才能有效地控制子宮內(nèi)膜息肉的生長，達(dá)到真正的治未病。在此基礎(chǔ)上，針對子宮內(nèi)膜息肉心腎陽虛，氣化失常，瘀滯胞宮的病機(jī)，治以溫陽化氣法，溫補(bǔ)心腎，助陽化氣，以消陰翳。結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周理論，創(chuàng)立溫陽化氣方，組方如下：肉桂5 g，桂枝10 g，生姜5 g，茯苓10 g，丹皮9 g，赤芍10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，川續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，琥珀粉3 g。方中肉桂為君藥，因肉桂氣厚純陽，主入腎經(jīng)，味辛能散，味甘能補(bǔ)，性熱助陽，通陽化氣，可補(bǔ)元陽暖脾胃，除積冷，通血脈，治經(jīng)閉癥瘕。《本草綱目》言其：“補(bǔ)命門不足，益火消陰”。[6]《得配本草》言其：“通上下之陰結(jié)，升陽氣以交中焦，開諸竅而出陰濁”[7]。肉桂擅補(bǔ)命門之火，以助陽消陰，作用溫和持久，為治命門火衰之要藥。且肉桂溫腎，守而不走，能夠?qū)責(zé)嶂畾庖恢绷粲谙陆?，促進(jìn)下焦氣化。桂枝，色赤而味辛溫，溫通經(jīng)脈而行瘀滯，又具有溫通心陽的功效，助人體的陽氣發(fā)散到全身。生姜味辛性溫，可化生陽氣，而且心主神明，生姜“通神明”的作用可以使心陽調(diào)達(dá)[8]，兩藥相配伍既可以補(bǔ)真陽也可以調(diào)整陽氣。茯苓補(bǔ)中健脾，滲濕利水，寧心安神；丹皮涼血祛瘀；赤芍酸苦微寒，益陰斂血，可調(diào)節(jié)瘀血所致的血液運(yùn)行不暢，通順血脈。桂枝、芍藥為調(diào)整人身整體陰陽的關(guān)鍵所在；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，氣旺血行；川續(xù)斷、菟絲子，重在溫補(bǔ)腎陽，陽旺則血脈流通，并能融解內(nèi)膜樣瘀血。琥珀粉，性味甘、平，歸心、肝經(jīng)。有鎮(zhèn)靜安神，活血散瘀作用?！侗静萁?jīng)疏》記載：“琥珀，專入血分。心主血，肝藏血，入心入肝，故可消瘀血也?！盵9]全方共奏溫補(bǔ)心腎，助陽化氣之效。

4 重視心之主導(dǎo)功能

《素問》云：“女子胞(子宮)屬于奇恒之腑，有藏有瀉”[10]。子宮之瀉受制于心，因而降心氣安心神，才能使子宮瀉之順利。瀉者，可排出經(jīng)血及排出過多的陰液水濕。子宮內(nèi)膜息肉為血分之病癥，心主血脈。臨證治療之時當(dāng)重視心(腦)的主導(dǎo)作用。同時子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作，影響妊娠期女性受孕，患者容易焦慮不安，臨證之時需配合心理疏導(dǎo)。

5 驗(yàn)案舉例

患者許某某，女，33歲，因“未避孕1年未孕，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后3月”于2019年8月14日就診?；颊咂剿卦陆?jīng)周期25 d，經(jīng)期6～7 d，經(jīng)量中等，色鮮紅，夾血塊，經(jīng)期第1天腹痛，尚能忍耐。男方精液常規(guī)正常，女方月經(jīng)第2天空腹查性激素處于正常水平，2019年3月6日月經(jīng)干凈3 d行B超下輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢，宮腔占位，子宮內(nèi)膜息肉可能(大小約1.3 cm×1.0 cm)。2019年4月26日于我院行日間宮腔鏡手術(shù)切除息肉，術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)后予地屈孕酮口服治療3周期。術(shù)后3月復(fù)查宮腔三維B超：宮腔占位(1.2 cm×0.8 cm)。末次月經(jīng)：2019年8月03日?？滔拢涸陆?jīng)周期第12天，未見明顯錦絲帶下，少腹隱痛，易疲乏，納不香，夜寐不安，睡眠淺，尿頻，夜尿1～2次，大便質(zhì)偏稀不成形，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄根白膩，脈細(xì)濡?；A(chǔ)體溫監(jiān)測(BBT)示雙相，溫度偏低。中醫(yī)診斷：癥瘕病，不孕癥；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉，原發(fā)性不孕癥。辨證屬心腎陽虛，氣化不足，瘀滯胞宮，發(fā)為癥瘕。經(jīng)間期以溫補(bǔ)心腎，助陽化氣論治，方選溫陽化氣方加減，處方：肉桂5 g，桂枝10 g，生姜5 g，茯苓10 g，丹皮9 g，赤芍10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，川續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，琥珀粉3 g，鹿角片3 g，黃連3 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2019年8月21日二診，患者疲乏稍有改善，仍感煩躁不安，乳微脹。BBT示高溫相波動，屬經(jīng)前期，治以補(bǔ)腎助陽，寧心安神。前方加減進(jìn)退，處方：去生姜，加蓮子心5 g，酸棗仁10 g。9劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2019年8月30日三診，患者月經(jīng)將至，BBT高相，溫度偏低，屬行經(jīng)期，調(diào)整治法為理氣活血，通瘀調(diào)經(jīng)。方選加減通瘀煎，處方：當(dāng)歸10 g，生山楂10 g，香附9 g，紅花6 g，烏藥6 g，青皮5 g，廣木香9 g，赤芍10 g，澤蘭葉10 g，川牛膝10 g，桃仁6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

此后運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法調(diào)理2個月經(jīng)周期，28 d一行，經(jīng)期7 d，經(jīng)量中等，經(jīng)行腹痛緩解。2019年10月復(fù)查宮腔三維B超提示子宮內(nèi)膜正常。2019年11月月經(jīng)逾期未至，自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，現(xiàn)已自然分娩一子。

按：夏教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉與《靈樞》中所論石瘕十分相似，寒邪與正氣相搏結(jié)，正氣不榮，惡血乃起，瘀而內(nèi)著，息肉生焉。該患者婚后未能受孕，因心腎陽虛，寒邪客于胞宮，胞宮失于溫煦，故癥見經(jīng)行腹痛，經(jīng)間期錦絲帶下甚少；心主血脈，主不明則血道不通也，故見血瘀征象；腎陽不足，則夜尿頻；脾陽亦不足，癥見大便質(zhì)稀不成形，舌淡胖，邊有齒痕。經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽之期，方中以肉桂為君藥，通陽化氣，通血脈，消冷積；桂枝溫通心陽，調(diào)節(jié)人體一身陽氣；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，氣旺血行；川續(xù)斷、菟絲子，重在溫補(bǔ)腎陽；再入琥珀粉活血散瘀，鎮(zhèn)靜安神。二診患者處于經(jīng)前期，情緒焦慮，煩躁不安，心神不寧，方中去生姜，加入蓮子心、酸棗仁等寧心安神之品，心安則神明。三診時患者處于行經(jīng)期，此期為重陽轉(zhuǎn)陰，氣血活動最顯著時期，重在活血化瘀，促進(jìn)轉(zhuǎn)化，方選加減通瘀煎，方中當(dāng)歸、紅花、生山楂以通瘀；瘀之所化亦賴乎氣，血之運(yùn)行賴乎氣，氣行則血行，方中烏藥、香附、木香、青皮之屬，理氣行滯，活血通經(jīng)；澤蘭葉有活血、利水之功，可消癥瘕；全方共奏活血調(diào)經(jīng)，利水通瘀，保證子宮內(nèi)膜瘀濁及水液的排凈。此后靈活運(yùn)用調(diào)周法，抓住經(jīng)間排卵期和行經(jīng)期陰陽轉(zhuǎn)化之期，因勢利導(dǎo)，以獲良效。