不同檢測方法記錄正中神經遠端運動潛伏期在腕管綜合征中的診斷價值

王前 黃霄云

1大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科 遼寧省大連市 116023

2復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科 上海市 200040

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經卡壓性疾病之一。正中神經在腕部因為各種原因受到壓迫后可產生一系列癥狀，典型癥狀表現為患側手腕以下正中神經支配區(qū)麻痛感，多數會有夜間麻醒史，活動后癥狀好轉，其最主要的病因與手工勞動者反復頻繁活動手腕有關［1］。神經電生理檢查是臨床上明確診斷CTS的常用檢查方法［2］，通常將正中神經遠端運動潛伏期（distal motor latency，DML）延長及指到腕段感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）減慢作為CTS的絕對診斷指標［3］。常規(guī)的神經電生理檢測多是采用表面電極記錄正中神經DML，如有必要會進一步行同芯針電極檢測，但卻很少通過針電極記錄正中神經DML。本研究通過采用針電極記錄與表面電極記錄兩種不同方法檢測正中神經DML，以探討兩種方法在診斷 CTS 中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年8月至2020年12月在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院臨床診斷為CTS患者43例，其中男18例，女25例，年齡31～69歲，平均（54.7±1.7）歲。主要表現為典型的患肢正中神經支配區(qū)手指麻木或/和疼痛，部分患者可伴有魚際肌功能障礙和/或萎縮。依據華山醫(yī)院顧雁浩等［4］神經電生理檢測標準，將患者分為輕度組和中重度組。輕度組：(1) 拇短展肌肌電圖（electromyography，EMG）( － )，DML＜4.5 ms；(2)感覺電位：正中、尺神經環(huán)指感覺電位潛伏期差值異常（≥0.4 ms），1-3指中至少有1指的波幅較健側下降超過 1/2。中重度組：(1) EMG(±)，DML≥4.5ms；(2) 感覺電位：1-3指的感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）減慢（＜40.0 m/s）或有感覺電位消失。其中輕度組16例，中重度組27例。對照組：選擇同期于大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行神經電生理檢查除外CTS者，共40例，其中男19例，女21例，年齡24～69歲，平均（48.8±3.0）歲。觀察組與對照組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

排除標準：所有入組者均排除正中神經肘部病變、臂叢損傷、神經根病變及多發(fā)性周圍神經病變；均排除糖尿病、甲狀腺功能障礙、風濕免疫病、結締組織病等內科相關疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。

二、研究方法

采用丹麥KEYPOINT8通道肌電/誘發(fā)電位儀。室溫控制在25℃左右，患者皮溫保持在33℃以上。

DML測定：使用刺激電極置于患肢腕橫紋近端正中神經干體表投影處，盤狀表面電極置于拇短展肌肌腹處作為活動電極，置于肌腱處作為參考電極，接地電極置于手背，記錄正中神經DML。用同芯針電極檢測拇短展肌時記錄正中神經 DML。如 DML ≥4.5 ms為陽性。

EMG檢查：采用同芯針電極檢測患肢拇短展肌，靜息狀態(tài)下觀測有無自發(fā)電活動（正尖波、纖顫波）及運動單位電位寬大，如有以上表現則為陽性。

感覺電位測定：感覺電位的記錄均采用平均疊加技術, 至少重復2 次, 以測得最大波幅的感覺電位。(1) 測定正中神經指至腕的感覺電位：采用環(huán)形電極分別超強刺激患肢拇、示、中指，陰極在近端，以盤狀電極在腕橫紋近端正中神經干體表投影處，主極在近端，記錄感覺電位，指至腕 SCV＜40.0 m/s，波幅較健側下降＞50 %為異常，3指中任1 指感覺電位異常者即為陽性。(2) 測定正中、尺神經感覺電位潛伏期的差值：采用環(huán)形電極超強刺激患肢環(huán)指，陰極在近端，以盤狀電極分別在腕橫紋近端正中、尺神經干體表投影處記錄感覺電位，主極在近端，記錄兩根神經感覺電位潛伏期，如差值≥0.4 ms為陽性。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行處理與分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗及獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、EMG結果

CTS患者EMG異常者均為中重度患者，拇短展肌可見自發(fā)電活動（正尖波、纖顫波），共11例，在中重度患者中異常率40.7%（11/27例），其中10例伴有運動單位電位寬大。

二、感覺神經傳導結果

觀察組43例中感覺神經傳導速度減慢者共40例，異常率93.0%，感覺電位波幅下降者共36例，異常率83.7%，另有3例感覺神經傳導結果正常者進一步行正中、尺神經感覺電位潛伏期的差值比較，均大于0.4 ms。

三、DML結果

與對照組比較，觀察組用表面電極記錄和同芯針電極記錄測得DML值均較高（P＜0.01）。觀察組中用表面電極記錄和同芯針電極記錄兩種檢測方法測得DML值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。在27例中重度患者中，表面電極記錄和同芯針電極記錄DML值比較，差異有統(tǒng)計學意義［(6.26±1.93) ms比 (8.83±5.97)ms，P＜0.05］。

表1 觀察組與對照組DML值比較（ms,±s）

表1 觀察組與對照組DML值比較（ms,±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 表面電極 針電極對照組 40 3.55±0.31 3.65±0.33觀察組 43 5.88±1.92a 7.55±5.18a

討 論

腕管由屈肌支持帶和腕骨溝共同組成，這一纖維性隧道保護著其內的正中神經，各種原因導致的腕管狹窄、正中神經受壓即會引起CTS。CTS早期病理改變以脫髓鞘為主，主要影響感覺神經纖維，多數患者因感覺癥狀如麻木、疼痛前來就診［5］。當病情進一步發(fā)展，正中神經因受壓缺血會逐漸造成軸索變性，晚期累及到運動神經纖維時會出現手指無力、不能持重物，逐漸發(fā)展為拇短展肌萎縮［6］。目前認為診斷CTS只根據臨床主訴和體格檢查有時是不充分的，電生理檢測在指導診斷與治療上起著很重要的作用。但人們也發(fā)現 CTS 患者的臨床特點有時和電診斷檢查結果并不總是一致的，比如有的患者麻痛癥狀很輕甚至沒有，但是肌電圖卻有明顯的局部脫髓鞘或軸索丟失的證據，也有一些患者主觀麻木癥狀非常明顯，符合CTS表現，但是電診斷檢查卻僅有輕度的異常甚至沒有異常發(fā)現。人們對此存在爭議，一些研究者認為 CTS 僅僅通過臨床表現就能確診，電診斷技術的應用相對于臨床標準而言沒有更多的價值，反對在CTS患者中常規(guī)應用電診斷檢測［7］。目前在臨床上認為疑為 CTS而電生理檢查結果正常者并不能排除CTS。

目前國內多數研究都肯定了電生理在CTS中的診斷價值，并且認可本研究中采用的華山醫(yī)院神經電生理診斷標準，操作方法中均是采用表面電極測得DML值，但日常工作中我們發(fā)現當患者為重度腕管綜合征特別是伴有嚴重肌肉萎縮時此種方法記錄到的DML值并不穩(wěn)定，也很難判斷起始點。本研究首次探討用針電極記錄DML值與常規(guī)方法的差異性，結果顯示無論哪種檢查方法正中神經DML在觀察組與對照組之間差異都有統(tǒng)計學意義，這也證實了DML是診斷CTS較為敏感的電生理指標。雖然研究結果中顯示表面電極記錄和同芯針電極記錄測得DML值并無顯著差異，但在中重度患者中，兩種檢查方法的差異卻有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），采用同芯針電極記錄DML 值為（8.83±5.97）ms，27例中重度患者中僅有1例是表面電極記錄DML值較大，其余均為同芯針電極記錄所得DML值更大。因為對于中重度患者，特別是伴有拇短展肌萎縮者來說，可興奮的肌纖維數量減少，如果刺激電流較小，很難使該神經支配的所有肌纖維興奮起來，因此常規(guī)的表面電極記錄時為了興奮更多的肌纖維，電流刺激量多偏大，避免不了興奮了臨近的其他神經支配的肌纖維，通過容積傳導效應則會記錄到其他肌肉的動作電位從而縮短了潛伏期。但此時若采用同芯針電極記錄，針尖位于肌腹位置，記錄到的是離針電極很近的運動單位電位，此時的DML更能真實的反應患者情況。本研究觀察到1例重度患者，兩種檢測方法所得潛伏期值差異較大，表面電極記錄時潛伏期為9.1 ms，但針電極記錄時潛伏期達26.3 ms，觀察此時測得正中神經復合肌肉動作電位波幅僅為0.4 mV，這種拇短展肌明顯萎縮、波幅極低的情況下，表面電極所得波形并不確切，臨床參考價值有限，針電極記錄可在一定程度上避免此種誤差。同時本研究結果發(fā)現，中重度CTS患者采用同芯針電極記錄正中神經DML，其多次檢測數值波動較小，更能客觀地反映正中神經的受壓狀況，而波幅的差異較大，缺乏相對恒定性。

CTS作為一個神經科及手外科最常見的疾病，診斷及治療方面已經比較成熟，神經電生理檢測在其中起著很重要的作用，常規(guī)電生理檢測正中神經DML多采用表面電極記錄，在輕癥患者中此種檢測方法簡單無創(chuàng)，減少患者痛苦，可推薦使用，但對于中重度患者，尤其是伴有拇短展肌萎縮者，采用同芯針電極記錄來檢測正中神經DML可能更為準確。