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    血清AMH聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后人工授精妊娠結(jié)局

    2021-12-23 07:14:20王海靜朱虹麗唐苗苗王怡然
    關(guān)鍵詞:卵泡腹腔鏡子宮

    王海靜 朱虹麗 李 楠 陳 梅 白 俊 唐苗苗 孫 超 王怡然

    1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng),712000);2.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院 ;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)導(dǎo)致的黃體功能不足、盆腔免疫微環(huán)境改變等,可致40%患者不孕[1]。腹腔鏡是目前臨床治療EMS不孕的有效手段[2],但術(shù)后仍有部分患者未能妊娠[3]。有研究表明,腹腔鏡聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精(IUI)治療EMS不孕癥周期臨床妊娠率為16.95%,術(shù)后6個(gè)月累積妊娠率為23.3%,均高于僅接受腹腔鏡手術(shù)患者[4]。子宮內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)(EFI)是臨床預(yù)測(cè)EMS術(shù)后患者妊娠率的指標(biāo)[5]??箍娎展芗に?AMH)是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力和女性生殖疾病輔助診療指標(biāo)[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EFI和AMH在EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局的研究主要集中在自然妊娠和體外授精-胚胎移植,而對(duì)IUI累積妊娠率的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。本研究對(duì)此進(jìn)行探討,以期為臨床提供更多參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2017年3月-2020年3月因EMS在本院及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)后轉(zhuǎn)至本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IUI助孕的不孕患者103例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)等證實(shí)為盆腔腹膜型EMS[7];②性生活正常且未避孕≥1年未孕;③≥1側(cè)輸卵管通暢;④男方精液符合IUI標(biāo)準(zhǔn),術(shù)日向前運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106個(gè)/ml。排除標(biāo)準(zhǔn):①除EMS外其他因素致不孕;②存在IUI治療禁忌證;③合并影響排卵的疾?。虎芤缽男圆罨蛑型就顺鲅芯?。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定,所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 治療方法

    采用腹腔鏡手術(shù),保留患者生育功能,合并宮腔子宮粘連者行宮腔粘連分解術(shù),合并輸卵管粘連或傘端閉鎖者行輸卵管整形術(shù)或傘端造口術(shù)。腹腔鏡下經(jīng)輸卵管插管推注美蘭通液,了解輸卵管通暢情況。術(shù)前男女雙方常規(guī)檢查排除治療禁忌征,根據(jù)患者情況選擇自然周期或促排卵周期IUI助孕。①自然周期:月經(jīng)第10天起,陰道超聲下監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和子宮內(nèi)膜厚度情況,當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥16mm時(shí),利用排卵監(jiān)測(cè)試紙測(cè)尿黃體生成素(ULH)含量,1次/d,當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm且ULH呈陽(yáng)性時(shí),肌內(nèi)注射人絨毛促性腺激素(深海美艾利爾公司),5000~10 000U/次,注射后24~48h行1~2次IUI手術(shù)。②促排卵周期:撤退性陰道出血2~5d,肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期尿促性腺激素(深圳樂(lè)天藥品有限公司),75~150U/次,1次/d,陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm時(shí),注射人絨毛促性腺激素, 5000~10 000U/次,注射后24~48h行1~2次IUI手術(shù)。③黃體支持:排卵后肌內(nèi)注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司),20mg/d,共14d,口服地屈孕酮片(達(dá)芙通,荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司)20mg/d,共14d。④IUI手術(shù):收集丈夫精液,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室洗滌處理后取精子懸浮液,女方進(jìn)入排卵期后,經(jīng)女方宮頸管將0.5ml精液注入宮腔,取出導(dǎo)管,抬高臀部,靜臥30min。

    1.3 妊娠確定

    IUI治療后14d,復(fù)查血β-人絨毛促性腺激素或尿人絨毛促性腺激素,陽(yáng)性者在IUI治療后5周陰道超聲下觀察孕囊,見(jiàn)孕囊或原始心管搏動(dòng)或流產(chǎn)或異位妊娠即視為臨床妊娠,記錄IUI周期數(shù),計(jì)算術(shù)后1年累積妊娠。

    1.4 一般資料

    記錄男女雙方年齡,女方身高、體重、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)促卵泡激素(bFSH)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、周期數(shù),計(jì)算女方身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

    1.5 術(shù)后AMH水平

    取患者空腹靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清AMH水平,試劑盒購(gòu)自武漢云克隆科技股份有限公司,儀器采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)。

    1.6 EFI評(píng)分

    ①手術(shù)因素:對(duì)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程進(jìn)行全程錄影,術(shù)后由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的生殖健康與不孕癥專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)影像資料進(jìn)行手術(shù)因素EFI評(píng)分,包括最低功能評(píng)分(雙側(cè)輸卵管管腔、傘端及卵巢)、美國(guó)生育學(xué)會(huì)修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)中的病灶評(píng)分和r-AFS總分,兩位醫(yī)師評(píng)分差值絕對(duì)值≤2分取平均值,>2分重新評(píng)分后取平均值。②病史因素:包括年齡、不孕時(shí)間和生育史。EFI評(píng)分=手術(shù)因素得分+病史因素得分。

    1.7 觀察指標(biāo)

    兩組一般資料、術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分,妊娠結(jié)局,術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)患者術(shù)后IUI累積妊娠率影響因素分析及預(yù)測(cè)妊娠價(jià)值。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較

    根據(jù)妊娠結(jié)局分為未孕組(n=48)和妊娠組(n=55)。兩組女方年齡、男方年齡、BMI、不孕時(shí)間、bFSH、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)和成熟卵泡數(shù)比較均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 兩組術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分比較

    未孕組術(shù)后AMH水平(2.18±0.76ng/ml)和EFI評(píng)分(5.48±1.54分)低于妊娠組(2.87±0.84ng/ml,6.78±1.48分)(t=4.346、4.364,均P<0.01)。

    2.3 術(shù)后不同AMH水平和EFI評(píng)分患者妊娠結(jié)局比較

    術(shù)后AMH<1ng/ml、1~7ng/ml和>7ng/ml患者累積妊娠率分別為33.3%、53.9%、68.2%(χ2=7.726,P=0.021);術(shù)后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關(guān)(r=0.406,P<0.05)。EFI評(píng)分為0~2分、3~4分、5~6分、7~8分和9~10分患者累積妊娠率分別為16.7%、20.0%、33.3%、43.5%、65.6%,EFI評(píng)分為0~2分、3~4分和5~6分患者累積妊娠率比較無(wú)差異(P>0.05),但均低于EFI評(píng)分為7~8分和9~10分(P<0.05);將患者0~6分和7~10分合并后, 7~10分患者累積妊娠率高于0~6分患者(P<0.05);EFI評(píng)分與患者累積妊娠率呈正相關(guān)(r=0.616,P<0.05)。

    2.4 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)IUI累積妊娠率影響因素分析

    術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分是影響患者術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=45.895,95CI%:8.102~259.985,P<0.001;OR=5.276,95CI%:2.326~11.967,P<0.001)。

    2.5 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)IUI累積妊娠率預(yù)測(cè)價(jià)值

    術(shù)后AMH聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)患者IUI累積妊娠率價(jià)值見(jiàn)表2。

    表2 術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分對(duì)患者術(shù)后IUI累積妊娠率預(yù)測(cè)價(jià)值

    3 討論

    EMS為育齡期婦女常見(jiàn)疾病,近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[8]。因EMS引起的盆腔生理結(jié)構(gòu)改變、輸卵管病變、免疫及炎癥因子異常以及內(nèi)分泌紊亂是導(dǎo)致患者不孕的重要原因[9]。有研究指出,接受手術(shù)治療的不孕癥患者中有58.8%合并EMS[10]。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高EMS不孕治療效果,提高術(shù)后自然妊娠率[11]。目前對(duì)EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后是否行輔助生殖助孕尚未有明確規(guī)定。有研究表明,術(shù)后相關(guān)藥物治療和使用促排卵藥物,可有效提高EMS不孕患者妊娠率[12]。張紅艷等[13]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可顯著提升子宮內(nèi)膜異位不孕癥患者的妊娠成功率。

    IUI為常用的人工授精技術(shù)。Van DHL等[14]研究發(fā)現(xiàn),接受IUI治療的中重度EMS不孕患者加權(quán)平均活產(chǎn)率和臨床妊娠率分別為20.3%和32.7%,IUI是治療中重度EMS不孕的一種可行方法。EFI評(píng)分主要包括手術(shù)因素和病史因素兩方面。臨床醫(yī)師可根據(jù)EFI評(píng)分,對(duì)EMS不孕患者術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格管理并制定積極妊娠方案,從而提高妊娠率[15]。EFI評(píng)分雖能對(duì)EMS不孕患者術(shù)后生育能力進(jìn)行預(yù)測(cè),但也有一定局限性,無(wú)法考慮子宮異常對(duì)預(yù)測(cè)妊娠的影響[16]。AMH與年齡、卵巢超聲和FSH等常規(guī)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力指標(biāo)比較,AMH穩(wěn)定性高,且能更直接、早期、準(zhǔn)確反映卵巢衰變情況。謝言信等[17]研究發(fā)現(xiàn),重復(fù)實(shí)施IUI可顯著提高多囊卵巢綜合征不孕患者IUI累積妊娠率,且AMH是預(yù)測(cè)IUI的臨床妊娠和周期取消率的指標(biāo)。本研究未孕組術(shù)后AMH水平和EFI評(píng)分均低于妊娠組,提示術(shù)后低AMH水平和低EFI評(píng)分可能是影響患者妊娠結(jié)局的重要因素。

    與臨床妊娠率比較,累積妊娠率更能客觀和縱向評(píng)估IUI治療后的妊娠結(jié)局。本研究將術(shù)后AMH水平分為低、中、高,比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后AMH水平與患者累積妊娠率呈正相關(guān),且是影響術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示術(shù)后低AMH水平患者卵巢儲(chǔ)備功能較低,對(duì)IUI治療效果有一定影響。本研究將對(duì)EFI評(píng)分進(jìn)行了等級(jí)劃分,7~8分占比最高,其次為9~10分、5~6分、3~4分和0~2分,隨著EFI評(píng)分的增加,患者累積妊娠率有上升趨勢(shì),EFI評(píng)分為7~8分和9~10分的患者累積妊娠率高于其余≤分患者,EFI評(píng)分與患者累積妊娠率呈正相關(guān),且是影響患者術(shù)后IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示相比自然妊娠,腹腔鏡后行IUI可有效提高患者累積妊娠率,EFI評(píng)分可為EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后IUI診療方案提供參考依據(jù)。ROC曲線(xiàn)分析得出,術(shù)后AMH水平聯(lián)合EFI評(píng)分預(yù)測(cè)患者術(shù)后IUI累積妊娠率的敏感度和特異度較高,對(duì)提高預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠率有積極作用。

    綜上所述,EMS不孕患者腹腔鏡術(shù)后AMH水平、EFI評(píng)分是影響IUI累積妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可作為預(yù)測(cè)患者IUI妊娠結(jié)局的參考指標(biāo)。

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