紅細(xì)胞分布寬度與急性缺血性卒中后抑郁的相關(guān)性研究

慕 麗， 李亞強(qiáng)， 周賢平， 李曙光

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中幸存者最常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙性疾病之一，約占卒中患者的39.8%[1]。既往研究表明，PSD與卒中患者預(yù)后不良(康復(fù)差、卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高)之間存在相關(guān)性[2]。因此迫切需要新的危險(xiǎn)因素早期預(yù)測(cè)PSD，為更好地預(yù)防和干預(yù)PSD提供臨床依據(jù)。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是反映紅細(xì)胞體積發(fā)散程度的血液學(xué)參數(shù)。在不同的生理和病理?xiàng)l件下，如妊娠、維生素B12和葉酸缺乏、惡性腫瘤、特發(fā)性肺纖維化和冠心病，RDW的增加已被發(fā)現(xiàn)[3～5]。雖然RDW是為了診斷不同類型的貧血而創(chuàng)建的，但最近研究已經(jīng)揭示了它在卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)作用[6]。缺血性卒中時(shí)炎癥和氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致RDW升高，并與預(yù)后不良有關(guān)[6]。同時(shí)，RDW被認(rèn)為與精神類疾病尤其是抑郁癥有關(guān)[7]。目前，探討RDW與PSD的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討RDW與PSD患者的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2017年5月-2020年5月于安徽理工大學(xué)附屬亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，入院后24 h內(nèi)并經(jīng)CT或MRI檢查確診；③發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②短暫性腦缺血發(fā)作；③惡性腫瘤、合并有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾??；④心力衰竭、貧血、紅細(xì)胞增多；⑤目前正在使用補(bǔ)充劑，包括鐵、葉酸和維生素B12；⑥肝臟和腎臟疾病。本研究經(jīng)安徽理工大學(xué)附屬亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集和評(píng)定 入院當(dāng)天記錄所有臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病和卒中史、吸煙、飲酒)。入院時(shí)使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估急性缺血性腦卒中相關(guān)的神經(jīng)功能損傷，入院后第二天晨空腹抽取肘部靜脈血進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括空腹血糖，血同型半胱氨酸(Hcy)及TG、TC、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B等血脂指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的血液樣本僅限于癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)。

1.3 紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè)(RDW) 患者入院后第二天晨空腹抽取肘部靜脈血進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。分別儲(chǔ)存在一次性負(fù)壓真空血常規(guī)管(EDTA-K2抗凝)3 ml。充分混勻后用日本希森美康全自動(dòng)血液分析儀XE-2100L測(cè)定RDW。

1.4 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組 抑郁量表評(píng)分由兩名主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師評(píng)定，觀點(diǎn)不一致由2人共同協(xié)商裁定。抑郁依據(jù)患者臨床癥狀按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-V)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行診斷。根據(jù)入組患者是否診斷抑郁，分為PSD組和對(duì)照組(卒中后非抑郁)。抑郁量表使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分<8分無(wú)抑郁，評(píng)分≥8分有抑郁。

2 結(jié) 果

2.1 共收治496例急性缺血性卒中患者，惡性腫瘤15例，貧血7例，發(fā)病前診斷抑郁者8例，嚴(yán)重失語(yǔ)無(wú)法配合完成檢查者18例，因失訪或退出資料不完整者35例。最終納入413例患者，年齡范圍為40～86歲，平均年齡為65.89歲，其中女性169例(40.92%)。發(fā)病后以門診或住院病房隨訪3 m，診斷為抑郁的患者總數(shù)為88例(21.31%)。

2.2 兩組基線特征比較 與對(duì)照組(非PSD組)相比較，PSD女性患者、糖尿病史、關(guān)鍵部位(基底節(jié)、顳葉、額葉)梗死患者比例較高，入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高、血清同型半胱氨酸、RDW較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余基線資料在兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 PSD組與非PSD組基線資料比較

2.3 PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生抑郁做為因變量(賦值：否=0、是=1)，以基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，關(guān)鍵部位(額葉、顳葉、基底節(jié))梗死(OR=1.363，95%CI1.291～1.565，P=0.023)，入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.134，95%CI1.049～1.225，P=0.002)、女性(OR=1.888，95%CI1.097～3.249，P=0.022)、RDW(OR=3.730，95%CI2.229～6.051，P<0.001)均為PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表2 PSD影響因素的多因素logisitic回歸分析

2.4 RDW預(yù)測(cè)PSD的ROC曲線 RDW預(yù)測(cè)PSD的曲線下面積為0.709(95%CI0.656～0.763，P<0.001)，最佳截值13.01%，敏感度77.6%，特異度55.7%(見(jiàn)圖1)。

圖1 紅細(xì)胞分布寬度和NIHISS評(píng)分預(yù)測(cè)卒中后抑郁的ROC曲線

3 討 論

PSD是急性缺血性腦血管病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，既往研究報(bào)道PSD的發(fā)生率為21.2%～39.8%[2，10]。本研究發(fā)現(xiàn)PSD在入院后3 m的發(fā)生率為21.31%，與既往研究發(fā)病率基本符合?？赡茉蚴桥cPSD的判定標(biāo)準(zhǔn)、心理評(píng)估方法以及判定時(shí)間不同有關(guān)，PSD的診斷是—個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)于PSD的發(fā)病率有重要影響。既往研究顯示，卒中相關(guān)因素，即年齡、性別、關(guān)鍵部位梗死、卒中嚴(yán)重程度、偏癱和失語(yǔ)與PSD相關(guān)[11，12]。本研究也發(fā)現(xiàn)女性、關(guān)鍵部位梗死、入院時(shí)NIHSS評(píng)分均為PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

眾多研究報(bào)道RWD預(yù)測(cè)缺血性卒中的預(yù)后不良[13，14]。同時(shí)，RDW已被研究為外周血管疾病和卒中的炎癥標(biāo)志物[15，16]。此外，RDW是缺血性卒中靜脈溶栓治療患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子且卒中嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分)與RDW存在顯著的關(guān)聯(lián)[17]。慢性炎癥過(guò)程導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，進(jìn)而增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。氧化應(yīng)激能夠延長(zhǎng)紅細(xì)胞的存活時(shí)間，并導(dǎo)致大紅細(xì)胞過(guò)早釋放到外周循環(huán)中，從而提高RDW[16]。此外，氧化應(yīng)激誘導(dǎo)紅細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，降低紅細(xì)胞的變形性[18]。同時(shí)，炎癥可能通過(guò)改變膜蛋白而導(dǎo)致紅細(xì)胞的形態(tài)變化[19]。因此，氧化應(yīng)激可能是高RDW導(dǎo)致缺血性卒中的關(guān)鍵因素。但PATEL等[20]指出，RDW升高與紅細(xì)胞的變形能力降低相關(guān)，較高RDW值患者的紅細(xì)胞可能無(wú)法進(jìn)入微循環(huán)，從而降低了組織器官的氧合反應(yīng)，導(dǎo)致組織進(jìn)一步缺血缺氧。

RDW是臨床上一種易得且廉價(jià)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。Demircan等[21]納入80例重度抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者RDW明顯高于健康對(duì)照組。同樣，Shafiee等[22]對(duì)伊朗東北部一項(xiàng)基于9274例年齡35～65歲的參與者(男性40%，女性60%)的抑郁人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，患有重度抑郁癥的男性RDW值明顯高于健康對(duì)照組；然而，女性RDW值稍高于健康對(duì)照組。同時(shí)大量研究表明抑郁癥與促炎細(xì)胞因子上調(diào)有關(guān)。炎癥因子可改變顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，同時(shí)降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌，導(dǎo)致PSD的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，ROC模型分析結(jié)果顯示，RDW預(yù)測(cè)PSD的曲線下面積為0.709(95%CI0.656～0.763，P<0.001)，最佳截值13.01%，敏感度77.6%，特異度55.7%。RDW不僅反映了卒中后的炎癥狀態(tài)，也提示了PSD形成的誘因。因此，考慮到RDW在卒中和抑郁癥中的作用，RDW可能在PSD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

綜述所述，RDW是急性缺血性卒中患者發(fā)病3 m內(nèi)發(fā)生抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)PSD有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本次研究有如下局限性。首先，有失語(yǔ)癥或病情嚴(yán)重的患者被排除在外，從而低估了PSD的實(shí)際患病率。其次，RDW只測(cè)量了一次(在入院時(shí))，有必要在進(jìn)一步的研究中評(píng)估RDW值如何在卒中后隨時(shí)間變化而提供更好的預(yù)后信息。第三，被排除在研究之外的患者有更高的NIHSS評(píng)分，這會(huì)給結(jié)果帶來(lái)一些偏差。最后，本研究為單中心的前瞻性研究，納入研究對(duì)象十分有限，存在一定的局限性。因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證證實(shí)。