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    中醫(yī)藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究進展

    2021-12-23 20:34:05程秋駱白長川
    臨床肝膽病雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:肝癌中醫(yī)藥中藥

    劉 柳,程秋駱,白長川,朱 英

    1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病中心,遼寧 大連 116011; 2 大連醫(yī)科大學 中西醫(yī)結(jié)合學院,遼寧 大連 116044; 3 大連市中醫(yī)醫(yī)院,遼寧 大連 116013

    在我國,HBV感染者是肝癌的主要發(fā)病人群。而在西方國家,酒精性肝病是肝癌的主要病因。近年來由于飲食結(jié)構(gòu)與健康觀念的改變,代謝相關(guān)性肝病與藥物性肝損傷所導(dǎo)致的肝癌發(fā)生率逐漸增高。肝癌作為一種高復(fù)發(fā)性的腫瘤,根治性切除術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達77%[1]。中醫(yī)學將肝癌歸屬于“肝積”、“癓瘕”、“聚積”等范疇,認為其病因主要為正氣虛損導(dǎo)致臟腑失調(diào),引發(fā)氣滯血瘀、絡(luò)脈閉阻,加之飲食、情志、外邪等外在因素作用,促進癌毒內(nèi)生而成肝積。此外,中醫(yī)認為肝陰不足,夾氣滯血瘀,加之肝脾運化無權(quán),致濕熱之邪膠著,煉液為痰,日久痰濁蘊毒,以致癌毒的反復(fù)發(fā)作和轉(zhuǎn)移[2]。中醫(yī)藥具有保護肝細胞,抑制肝臟炎癥,減輕肝纖維化的作用,可有效改善肝癌的臨床癥狀與機體的免疫功能。中醫(yī)藥在肝癌治療中的應(yīng)用日益廣泛,成為有效的補充替代療法。此外,近年來大量臨床與基礎(chǔ)研究表明中醫(yī)藥在防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面有著顯著療效,現(xiàn)將其臨床療效與機制研究的進展作一綜述。

    1 中醫(yī)藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床研究

    Zhai等[3-4]分別采用中藥(解毒膠囊聯(lián)合華蟾素注射液)和肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE) 治療肝癌,結(jié)果顯示中藥組患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)率(85/180,47%)明顯低于TACE組(120/184,65%),中藥組無復(fù)發(fā)生存期(46.89個月)較TACE組(34.49個月)明顯延長。此外,有研究[5]發(fā)現(xiàn),與TACE相比,解毒顆粒聯(lián)合華蟾素注射液可顯著提高患者5年內(nèi)總生存率(63% vs 36%)。

    現(xiàn)代醫(yī)學主要應(yīng)用TACE、介入以及放化療防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,但上述手段往往伴隨有一定程度上肝損傷、骨髓抑制等副作用。中醫(yī)藥具有多組分、整體性、安全有效的特點,可有效減輕上述手段的不良反應(yīng),達到趨利避害的目的。相關(guān)系統(tǒng)評價[6]通過探討中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)作用,提出中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢互補、協(xié)同增效的作用。Wan等[7]對比觀察康艾注射液聯(lián)合TACE與單純TACE治療中晚期肝癌發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療組中位生存期(27個月 vs 21個月)與疾病進展時間(12個月 vs 10個月)均高于TACE組。Sun等[8]分別采用中藥(軟堅護肝片)、介入、中藥聯(lián)合介入與單純手術(shù)治療肝癌,結(jié)果表明,中藥組15年內(nèi)生存率遠高于介入組(71.22% vs 9.26%),中藥聯(lián)合介入組中位生存期明顯高于介入組(43.87個月 vs 20.77個月)。

    《金匱要略》中提出“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,表明中醫(yī)既病防變的重要原則。在此指導(dǎo)下,根據(jù)不同證型運用健脾化瘀法、健脾益氣、通絡(luò)散結(jié)、消腫抗癌解毒法治療肝癌復(fù)發(fā),可有效保護肝功能,抗肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,提高患者生存率及生活質(zhì)量[9-10]。研究[11-14]證實,中藥注射劑如消癌平注射液、復(fù)方苦參注射液,中成藥如復(fù)方紅豆杉膠囊,中藥單方如單味樹舌煎劑等可有效改善免疫功能,抑制腫瘤的增殖及遷移,從而達到降低肝癌復(fù)發(fā)率與血清腫瘤標志物水平,延長患者生存的目的。

    2 中醫(yī)藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機制研究

    對于肝癌治療,中醫(yī)藥具有預(yù)防發(fā)生、減輕毒性和提高療效以及減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢[15],其在抑制腫瘤細胞增殖、穩(wěn)定瘤體生長、改善癥狀體征、減毒增效、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生存質(zhì)量、延長生存期等方面具有獨特的優(yōu)勢[16]。因而,近年來對中藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用機理進行了廣泛探索,目前發(fā)現(xiàn)其具有抑制細胞增殖、誘導(dǎo)細胞凋亡、抑制細胞遷移侵襲、抗血管生成、調(diào)節(jié)免疫、逆轉(zhuǎn)耐藥等作用[17]。

    2.1 抑制細胞增殖 中藥重樓、馬鞭草具有抗腫瘤作用,是臨床常用的抗肝癌中藥。研究[18-19]證實,重樓皂苷通過增加肝癌細胞HepG2中TRB3基因的表達,抑制總蛋白激酶B(Akt)磷酸化,發(fā)揮抑制肝癌細胞增殖的作用;馬鞭草總黃酮能顯著降低肝癌細胞HepG2中IL-6、Janus激酶2、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3水平,抑制肝癌細胞增殖。

    肝癌復(fù)發(fā)的主要病機為本虛標實,本虛為脾氣虛衰,標實為邪毒郁肝?!杜R證指南醫(yī)案》直陳“土敗木賊,肝氣日橫,脾胃日敗”乃危篤之象,病情發(fā)展至此,脾胃已傷,邪氣漸復(fù),土虛木乘,治宜抑木扶土,瀉肝補脾。實驗[20]證實,健脾解毒方通過下調(diào)肝癌細胞HepG2中磷酸酰肌醇3激酶/ Akt蛋白的表達達到抑制肝癌細胞增殖的作用。另有研究[21-22]證實,中藥復(fù)方四君子湯合膈下逐瘀湯、健脾消積方可以明顯抑制人肝癌細胞SMMC-7721的增殖。

    2.2 誘導(dǎo)細胞凋亡 肝癌的主要治療原則是健脾養(yǎng)陰,活血除癥,軟堅散結(jié)。研究[23]證實,加味逍遙散可增加肝癌SMMC-7721細胞內(nèi)鈣離子的濃度,誘導(dǎo)肝癌SMMC-7721細胞凋亡。

    片仔癀具有改善干細胞、保護肝功能以及抗癌作用[24]。研究[25-26]證實,片仔癀、三氧化二砷聯(lián)合丹參酮膠囊、地榆乙酸乙酯提取物通過上調(diào)肝癌細胞HepG2中促凋亡因子Bax、caspase-3、caspase-9表達,下調(diào)抗凋亡基因——B淋巴細胞瘤-2基因的表達,發(fā)揮促進肝癌細胞凋亡的作用。

    苦參堿具有保護肝功能、調(diào)節(jié)免疫以及抗癌作用,廣泛應(yīng)用于臨床肝病治療。研究[27]證實,苦參堿與氧化苦參堿均具有促進肝癌細胞SMMC-7721凋亡的作用,呈時間、劑量依賴性,且苦參堿促凋亡作用明顯高于氧化苦參堿(69.85% vs 59.18%)。

    2.3 抑制細胞遷移侵襲 丹參作為臨床常用抗肝癌中藥,具有活血化瘀、改善微循環(huán)的作用。劉敏等[28]研究發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA可明顯上調(diào)肝癌細胞MHCC97-H中Smad7蛋白的表達,抑制Smad3蛋白磷酸化,抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化,發(fā)揮抑制肝癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移作用。

    研究[29-32]證實,白頭翁皂苷、香葉木素、大黃素、高良姜素可顯著下調(diào)肝癌細胞MHCC-97H中基質(zhì)金屬蛋白酶2、9蛋白的表達,抑制肝癌細胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。

    2.4 抗血管生成 現(xiàn)代藥理學證明,華蟾素具有抗癌及增加免疫功能的作用。李岳勇等[33]采用華蟾素治療原發(fā)性肝癌巴塞羅那分期B期的肝癌患者,結(jié)果顯示華蟾素可明顯降低血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)/惡性腫瘤特異性生長因子表達水平,發(fā)揮抑制腫瘤血管生成的作用,從而達到抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

    中醫(yī)認為肝癌屬癥瘕積聚,治宜軟肝散結(jié)。研究[34-35]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)肝解毒散結(jié)方通過下調(diào)肝癌細胞Bel-7402中VEGF和缺氧誘導(dǎo)因子1-α表達,同時降低M2型腫瘤相關(guān)巨噬細胞在肝癌組織的分布,抑制肝癌血管生成;鱉甲煎丸通過下調(diào)肝癌細胞Bel-7402中VEGF、Delta樣配體4、Notch細胞內(nèi)區(qū)蛋白的表達,阻斷VEGF/ Delta樣配體4-Notch信號轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制肝癌血管生成。

    研究[36]發(fā)現(xiàn),白花蛇舌草可降低人肝癌HepG2細胞裸鼠皮下移植瘤組織磷酸酰肌醇3激酶、Akt和磷酸化Akt(p-Akt)蛋白的表達水平,抑制腫瘤血管新生。姜黃素[37]、蟾毒靈[38]可通過下調(diào)VEGF,上調(diào)VEGF受體2、磷酸酶張力蛋白同源物、P53的表達,抑制 STAT3、核因子-κB、表皮生長因子受體等信號轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制細胞的血管生成,發(fā)揮抑制肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用。桑黃多糖聯(lián)合環(huán)磷酰胺對肝癌腹水荷瘤小鼠腫瘤有減毒增效作用,可能與調(diào)控PI3K/AKT/m TOR通路的表達有關(guān),其對血管新生抑制的作用有待進一步研究[39]。

    2.5 調(diào)節(jié)免疫功能 研究[40]發(fā)現(xiàn),經(jīng)清熱解毒中藥黃芩干預(yù)后的肝癌H22細胞高表達熱休克蛋白70(HSP70),HSP70與肝癌抗原肽結(jié)合成HSP70-肽復(fù)合物, 從而誘導(dǎo)肝癌細胞毒性T淋巴細胞克隆, 發(fā)揮腫瘤特異性殺傷作用,進而在一定程度上提高對同種移植瘤的主動免疫作用。

    研究[41-43]表明,經(jīng)健脾扶正湯、益氣養(yǎng)陰活血方、益氣健脾疏肝湯干預(yù)后可升高CD3+、CD4+水平,降低CD8+水平、提高CD4+/CD8+值,從而調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體細胞免疫能力, 對抗腫瘤細胞。此外,四君子湯可升高CD4+,自然殺傷細胞水平,調(diào)節(jié)免疫功能,提高肝癌術(shù)后患者生存率及降低腫瘤復(fù)發(fā)率[44];益脾活血方可通過介導(dǎo)程序性死亡受體1及其配體,改善T淋巴細胞亞群失衡,防止肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)[45]。

    2.6 逆轉(zhuǎn)耐藥 Wnt/β-catenin信號通路可影響腫瘤細胞對化療的耐藥性。研究[46]發(fā)現(xiàn),紫花牡荊素干預(yù)肝癌干細胞MHCC97后,下調(diào)β-catenin和細胞周期蛋白D1的表達,抑制Wnt/β-catenin信號通路,降低肝癌干細胞的化療耐藥性。

    CD133可激活肝癌細胞中Akt和B淋巴細胞瘤-2基因的活性,提高細胞的化學抗藥性。SMO和Gli家族鋅指蛋白是Hedgehog信號通路中的相關(guān)調(diào)控蛋白,可影響細胞對化療藥物的敏感性。天仙液可下調(diào)肝癌Huh7干性側(cè)群細胞(SP)中三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白G超家族成員2、CD133、SMO和Gli家族鋅指蛋白基因的表達,有效降低肝癌干細胞的化療耐藥性[47]。

    此外,研究[48-49]表明,健脾化瘀方、小柴胡湯通過下調(diào)肝癌細胞bel-7402中5-氟尿嘧啶表面耐藥蛋白P-糖蛋白表達,抑制肝癌細胞生長,證實上述2種復(fù)方可通過影響P-糖蛋白活性逆轉(zhuǎn)肝癌細胞的耐藥性達到防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

    3 總結(jié)與展望

    肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個多靶點、多基因、多步驟共同參與的復(fù)雜過程,與全身免疫功能密切相關(guān)。中醫(yī)學認為五臟共同構(gòu)成有機整體,具有整體性和統(tǒng)一性。在“既病防變,病后防復(fù)”的思想指導(dǎo)下,臨床應(yīng)用中醫(yī)藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移強調(diào)防治并重,防治結(jié)合。近年來中醫(yī)藥在肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治過程中取得了顯著療效,但其作用機理較為復(fù)雜,研究發(fā)現(xiàn)其通過多重機制作用于肝癌細胞,達到防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。然而,中藥具有多組分、多靶點、多途徑的作用特點,在臨床治療中更講求三因制宜,辨證論治。因此,如何篩選出作用于肝癌的有效成分,如何了解中藥的完整作用機制,能否保障體內(nèi)外驗證中藥療效的一致性,以及臨床多中心研究藥物對于不同地區(qū)人群的作用是否存在差異性,值得下一步深入探究。筆者課題組擬進一步通過體內(nèi)外實驗篩選中藥復(fù)方的有效成分與機制研究,為臨床應(yīng)用中藥防治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供理論支持。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻聲明:劉柳負責文獻查找與整理,并撰寫初稿;程秋駱參與文獻查找,提供寫作意見;白長川、朱英負責擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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