經皮冠狀動脈介入治療術后患者服藥依從性影響因素研究進展▲

韋碧珍 韋柳青 黃彩妹 梁小英 羅利華

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科，廣西百色市 533000

【提要】 經皮冠狀動脈介入治療術后患者需要長期服用藥物以預防心血管不良事件發(fā)生，良好的服藥依從性能有效降低患者心血管不良事件發(fā)生率?；颊叩姆幰缽男允芏喾矫嬉蛩氐挠绊?，為有效提高患者的服藥依從性，保證治療效果，本文就經皮冠狀動脈介入治療術后患者的服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素等進行了綜述，旨為對患者采取針對性的護理干預措施提供參考。

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能快速改善患者的冠狀動脈狹窄與堵塞，促進血液流通、解除心肌缺血、改善心肌供氧，具有創(chuàng)傷小、治療成功率高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療冠心病患者常用的方法，但患者術后需要長期服用藥物以預防血栓形成等心血管不良事件的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，如果患者術后的服藥依從性好，則其心血管不良事件發(fā)生率低、預后好；反之患者的心血管不良事件發(fā)生率高，預后不良[1-2]。馬欣蕾等[3]報道，PCI患者出院后服藥依從性較差，導致治療效果受到影響，甚至出現(xiàn)不良轉歸和預后，使再住院率增高，浪費醫(yī)療資源，嚴重影響患者的生活質量甚至威脅患者的生命安全[4]。世界衛(wèi)生組織相關報告指出，提高服藥依從性可使患者獲得更大更多的健康效益[5]。PCI術后患者的服藥依從性易受患者、疾病治療、社會家庭等多因素影響，是心血管疾病科醫(yī)護人員長期以來關注和想方設法解決的重點問題。本文就PCI術后患者的服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素等進行了綜述，旨為對患者進行科學護理干預提供參考。

1 PCI術后患者服藥依從性現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織認為，服藥依從性是患者按照醫(yī)生醫(yī)囑服用藥物的執(zhí)行行為程度，是依從性的重要內容之一[6]。國外相關研究報道[7-8]，PCI術后6個月完全遵醫(yī)囑服藥的患者僅占全部術后患者的40%，而幾乎所有服藥依從性差的患者最終都會放棄繼續(xù)治療。從PCI在國內開展以來，患者術后服用抗血小板等藥物的依從性一直是心血管疾病科臨床醫(yī)護工作者想重點解決的問題。李紅[9]對PCI術后1年患者抗血小板藥物服用的依從性進行調查發(fā)現(xiàn)，僅有57.6%患者完全遵醫(yī)囑服藥；張玉玲等[10]對某院2017年6月至2019年10月住院治療的74例急性冠脈綜合征患者的術后服藥依從性進行總結分析發(fā)現(xiàn)，服藥依從性差的患者高達52例，占70.27%。由此可見，PCI術后患者服藥依從性較差在全世界范圍內均是一個比較普遍的問題，是影響冠心病PCI術后患者預后的一個非常重要的環(huán)節(jié)。

2 PCI術后患者服藥依從性的影響因素

2003年，世界衛(wèi)生組織將患者服藥依從性的影響因素總結為社會經濟、醫(yī)療制度以及與疾病、治療藥物相關的5個方面的因素[11]。目前，國外對慢性病患者服藥依從性的研究已比較成熟，評價的主要工具有專門評估患者服藥依從程度的服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)[12]、專門評估患者服藥依從性影響因素的MedMaIDE量表[13]等。研究患者服藥依從性時，一般首先采用MMAS-8量表篩選出依從性不良的患者，然后再應用MedMaIDE量表調查了解影響患者服藥依從性的具體原因，對患者進行針對性干預以提高其服藥依從性。

2.1 人口學因素 人口學特征是影響患者服藥依從性的重要因素之一。Goldberg等[14]報道，白種人的服藥依從性較黑人高；王旭等[15]報道，以我國以長江為南北分界線，對患者就診所在地傾向性評分進行匹配后將患者分為北方組和南方組(各1 324例)，通過收集患者的臨床資料，電話或門診隨訪患者，對患者的服藥依從性進行調查分析發(fā)現(xiàn)，出院后60個月，北方地區(qū)患者的服藥依從性整體水平較南方地區(qū)患者差。施暢等[16]選取2013年1月至2014年7月在某醫(yī)院行PCI術治療的急性心肌梗死患者189例為調查對象，通過電話進行隨訪發(fā)現(xiàn)，服藥依從性好與服藥依從性差的患者比較，他們的年齡、婚姻狀況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(≥80歲)、婚姻狀況不好是患者服藥依從性較差的獨立影響因素[OR=3.673,4.225；95%CI(1.162,11.606；1.800,9.913)]。分析其中的原因后認為，可能與老年患者容易忘記服藥或記不清是否已經服藥有關，也與已婚有配偶患者會督導其配偶按要求服藥有關。楊靜等[17]針對文化程度對PCI患者服藥依從性的影響進行調查發(fā)現(xiàn)，小學、中學、大學患者的服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，表現(xiàn)為中學文化程度患者的服藥依從性最差，小學文化程度患者的服藥依從性高于中學組，中學組患者的服藥依從性低于大學組，小學組與大學組患者的服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.105)。陳冷昕[18]通過調查分析發(fā)現(xiàn)，城市戶籍PCI患者的服藥依從性顯著高于農村戶籍患者。由此可見，人種、地區(qū)、年齡、婚姻狀況、文化程度等人口學因素對PCI術后患者的服藥依從性產生一定的影響。

2.2 社會經濟學因素 由于國家醫(yī)療政策及社會醫(yī)療福利保障制度等能顯著減輕PCI患者術后延續(xù)治療的經濟負擔，因此諸如農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等醫(yī)療保障制度會直接影響到PCI術后患者的服藥依從性。李強[19]的調查結果顯示，醫(yī)療付費方式與患者的服藥依從性具有顯著的相關性，有醫(yī)療保險患者的服藥依從性>自費患者。王穎[20]報道，在我國，有近1/5的PCI術后患者會因為費用問題停止必要的服藥。秦呈婷等[21]通過調查發(fā)現(xiàn)，我國PCI術后患者的服藥依從性呈中等偏低水平，患者經濟收入狀況與其服藥依從性具有明顯的相關關系，收入水平最低的患者其服藥依從性最差。經濟收入過低會導致患者自行中斷用藥或更換使用價格較低的藥物，是患者服藥依從性的負性影響因素。PCI術后患者服用的藥物種類和數量均較多，費用較高也是影響患者服藥依從性的重要原因。

2.3 疾病及治療藥物 李世峰等[22]報道，PCI術后患者需長期服用噻吩吡啶類制劑氯吡格雷和阿司匹林，氯吡格雷具有抑制二磷酸腺苷介導的血小板激活作用，不會損傷胃黏膜，但在胃酸的作用下，能進一步增強其抗血小板的效果，與阿司匹林共同服用時會增強阿司匹林對胃黏膜的損害，導致患者消化道出血而影響患者服藥依從性。楊靜[23]通過調查發(fā)現(xiàn)，藥物相關知識對PCI術后患者的服藥依從性有重要的影響，患者對藥物相關知識的知曉度越高其服藥依從性越差，可能與患者擔憂藥物的不良反應有關。李怡然等[24]通過對在某市某三甲醫(yī)院心臟科住院行PCI術治療的82例患者進行服藥依從性調查發(fā)現(xiàn)，患者每日服用藥物包括他汀類、氯吡格雷、阿司匹林、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物、華法林等多種，每日平均服藥(8.17±3.45)次，平均服藥(12.72±7.35)片；患者的morisky量表評分為(3.33±0.79)分，服藥依從性差的患者占50%，每日服藥種類、每日服藥總次數、每日服藥總片數為患者服藥依從性差的獨立預測因子。他汀類藥物能減輕PCI術后患者的心肌損傷程度和炎性反應，有效改善其血管內皮功能；抗血小板和抗凝藥物能通過不同靶點和途徑降低患者血小板的聚集和黏附，降低血栓的發(fā)生率，但長期服用會損害患者肝腎功能、肌肉系統(tǒng)，引起胃腸道不適、出血等不良反應。吳蘇亞等[25]報道，68.9%的PCI術后患者認為治療藥物存在不良反應，其中31.1%的患者會因藥物不良反應而擅自減少藥物服用量或停藥，藥物不良反應是PCI術后患者服藥依從性差的危險因素。此外，貧血、心臟病病史、療程、合并癥等均影響PCI術后患者服藥依從性[26-28]。

2.4 其他影響因素 張緒吉等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能是影響患者服藥依從性的因素之一，家庭功能良好的患者能獲得豐富的精神支持，遵醫(yī)服藥的積極性會明顯增高。Aghabekyan等[30]報道，自我感知狀況與PCI術后患者的服藥依從性密切相關，自我感知健康狀況“很好”與“好”的患者，其服藥依從性會下降54%。陳國亮等[31]報道，焦慮、抑郁對冠心病患者的服藥依從性有較大影響，焦慮、抑郁患者出現(xiàn)服藥依從性低的概率是非焦慮、抑郁癥患者的2倍。

3 小 結

經皮冠狀動脈介入治療術后患者服藥依從性整體水平不高，影響因素多樣。對患者服藥依從性進行評估篩查，掌握主要影響因素，對患者進行針對性、個性化干預，通過患者、家屬、醫(yī)護人員等的共同努力，可顯著提高患者的服藥依從性，保證治療效果，減少心血管不良事件的發(fā)生。