產(chǎn)后胎盤殘留植入磁共振成像的診斷評價與臨床意義〔1〕

符福文，張杰，梁敏群，閻光輝

(陽春市人民醫(yī)院，廣東 陽春 529600)

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)婦術后的常見并發(fā)癥之一，輕則導致陰道流血、子宮復舊不全、難治性貧血，重則直接威脅母嬰生命[1]。在包括產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙等因素中，產(chǎn)后胎盤殘留是導致產(chǎn)后出血不可忽視的重要危險因素[2]。目前，超聲是檢查有無胎盤殘留的主要手段，但受限于產(chǎn)后子宮壁信號不均勻等因素，診斷價值差強人意[3]。本文選取2018年8月—2020年8月17 例產(chǎn)后胎盤殘留患者臨床資料進行分析，旨在探討磁共振成像(MRI)對產(chǎn)后胎盤殘留植入的診斷價值與臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年8月17 例產(chǎn)后胎盤殘留患者的臨床資料，年齡(28.4±2.1) 歲。根據(jù)臨床資料，所有研究對象既往產(chǎn)次0～1 次，9 例有人工流產(chǎn)史，其中流產(chǎn)1 次3 例，流產(chǎn)2 次4 例，流產(chǎn)3 次2 例；3 例有藥物流產(chǎn)史，其中流產(chǎn)1 次2 例，流產(chǎn)2 次1 例；2 例有自然流產(chǎn)史，均流產(chǎn)1 次。納入標準：于產(chǎn)后30 d內(nèi)接受MRI檢查，并結合臨床、病理結果，確診為產(chǎn)后胎盤殘留；既往無剖宮產(chǎn)史；患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并生殖系統(tǒng)器質性病變；合并其他重要臟器器質性病變；合并精神類疾病，無法配合完成治療和研究。

1.2 方法

術前和術后30d內(nèi)使用西門子ESSENZA 1.5MRI機對患者進行仰臥位掃描。先行盆腔冠狀定位定向掃描，再行盆腔冠狀位、矢狀位、軸位掃描，掃描參數(shù)具體為：T1WI序列的TR=643 ms，TE=14 ms；T2WI使用HASTE序列，TR=1 000 ms，TE=90 ms。將掃描中心設置為胎盤，掃描范圍包完子宮及雙側附件區(qū)，層厚6 mm，層間距1.2 mm，256×256矩陣。Gd-DTPA增強掃描劑量是0.1 mmoL/kg。選擇Gd-DTPA增強對比劑，肘靜脈注射，完成矢狀面與冠狀面的增強掃描。圖像分析由我院影像科經(jīng)驗豐富的3 名專家共同完成，3人讀片結果一致方可確認。

2 結 果

根據(jù)術前MRI結果，17 例患者中，5 例為正常胎盤殘留，5 例為胎盤殘留粘連，7 例為胎盤殘留植入。圖像分析顯示，結合帶與子宮肌層在T1WI上呈現(xiàn)等信號，在T2WI上呈低信號，子宮肌層在T2WI上呈等信號。MRI可清晰地顯示殘留的胎盤組織，殘留部分最小為34.8 mm×28.7 mm×34.2 mm，最大為98.5 mm×67.4 mm×128.4 mm。T1WI高信號8 例，等信號7 例，T2WI高信號11 例，等信號6 例。增強掃描可見胎盤明顯強化。胎盤附著處子宮肌層厚度為(4.2±2.1) mm，顯著薄于對側子宮壁厚度[(15.1±8.4) mm]。5 例正常胎盤殘留可見子宮結合帶連續(xù)、光滑且均勻；5 例胎盤殘留粘連可見子宮肌層受壓變薄，子宮結合帶中斷、模糊；7 例胎盤殘留植入，可見子宮肌層局限性變薄，且胎盤組織以結節(jié)形式侵入肌層。

3 討 論

作為產(chǎn)后出血的主要原因之一，胎盤殘留可由胎盤剝離不全、胎盤部分粘連或植入、副胎盤等原因導致，尤其是伴有胎盤植入的患者，其殘留胎盤在剖宮產(chǎn)術中造成大出血的風險極大，對產(chǎn)婦和嬰兒的生命安全造成嚴重威脅[4]。目前臨床上對于胎盤殘留的處理方式可分為非手術處理與手術處理，但無論采取何種方式干預，術前能夠盡早、準確地診斷胎盤殘留，都是患者獲得有效治療、改善預后的重要前提[5]。胎盤殘留的臨床表現(xiàn)并不典型，可以是分娩后陰道間斷性少量流血、子宮復舊不全、繼發(fā)性貧血，也可以合并有子宮增大、變軟、宮頸口松弛、子宮壓痛，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后嚴重出血死亡[6]。本研究中雖然無死亡病例，但其他上述臨床表現(xiàn)均有不同程度體現(xiàn)。目前，超聲是檢查有無胎盤殘留的主要手段[7]。有學者研究發(fā)現(xiàn)[8]，產(chǎn)后伴隨子宮的復舊過程，胎盤由于發(fā)生皺縮，形態(tài)會變得不規(guī)整，且大量肌漿蛋白被分解后排出，子宮壁信號顯示不均勻，給超聲檢查增加了不確定性，也加大了胎盤殘留誤診、漏診的風險。MRI能夠通過多序列、全方位圖像清晰顯示胎盤、子宮肌層、結合帶，在檢查和診斷胎盤殘留中具有獨特的優(yōu)勢，但國內(nèi)目前相關的研究報道不多[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，將MRI用于診斷胎盤植入，敏感度和特異度分別高達88%和100%。本研究中，殘留胎盤組織顯示T1WI高信號8 例，等信號7 例，T2WI高信號11 例，等信號6 例，同種序列中出現(xiàn)不同信號的原因，筆者推測與胎盤組織內(nèi)血液凝固程度有關。本研究中增強掃描，殘留胎盤組織有7 例表現(xiàn)為強化不均勻，且與肌層界限模糊，后經(jīng)手術病理檢查證實為殘留胎盤植入，提示MRI對殘留胎盤植入有較好的診斷和鑒別診斷價值。文獻報道[1]，MRI動態(tài)增強掃描可清晰地區(qū)分明顯強化的胎盤組織和弱強化的肌層，這有助于胎盤植入的判斷，與本研究結果基本相符。

綜上所述，使用西門子ESSENZA 1.5MRI機對產(chǎn)后胎盤殘留病例進行分析，能夠客觀評價胎盤形態(tài)，可清晰地顯示附著處和側壁子宮肌層的厚度及與殘留胎盤組織關系，為胎盤殘留的早期診斷和治療提供依據(jù)，有利于改善患者預后。