脊髓亞急性聯(lián)合變性合并自身免疫性多腺體綜合征1例

暴麗華，張璐琴，張麗芳

自身免疫性多腺體綜合征(APS)是少見的內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣?，F(xiàn)報告1例脊髓亞急性聯(lián)合變性合并APS ⅢB型。

1 病例患者，女性，69歲，因“頭暈、行走不穩(wěn)3個月，加重1個月”于2019年7月5日入院?；颊哂?019年4月左右無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)，無踩棉花感。當(dāng)時查血常規(guī)正常，維生素B12<50 pmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)46 μmol/L，診斷為“脊髓亞急性聯(lián)合變性”，給予維生素B10.1 g/d、維生素B120.5 mg/d肌肉注射1個月，維生素B1及甲鈷胺口服2個月，余口服維生素B6、阿托伐他汀、葉酸片等藥物?；颊咦栽V癥狀改善不明顯，且近1個月行走50 m后頭暈及行走不穩(wěn)加重，于2019年7月5日入住我院?；颊?014年曾被診斷“頸椎椎間盤膨出、腔隙性腦梗死”，平時服用阿司匹林腸溶片。無偏食、舌炎、胃部不適，無家族遺傳病史。查體：雙下肢震動覺減退，閉目難立征陽性，不能走直線。輔助檢查：血常規(guī)正常；促甲狀腺激素(TSH)13.34 μIU/ml，三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)均在正常范圍，血清甲狀腺球蛋白抗體>4 000 IU/L，促甲狀腺素受體抗體2.04 IU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體371.2 IU/ml；甲狀腺彩超示實(shí)質(zhì)回聲欠均勻、血流信號稍豐富；抗核抗體1∶100(核顆粒型)，pANCA陽性，血沉40 mm/h。胃壁細(xì)胞抗體陽性，內(nèi)因子抗體陰性。胃鏡結(jié)果示淺表性胃炎。幽門螺旋桿菌結(jié)果正常。頸椎MRI未見異常。糖化血紅5.5%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L。皮質(zhì)醇節(jié)律、臥位高血壓三項(xiàng)、立位高血壓五項(xiàng)均在正常范圍。診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性、橋本甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退、自身免疫性胃炎即APS ⅢB型。治療上給與肌肉注射維生素B1注射液0.1 g/d及甲鈷胺0.5 mg/d，口服左甲狀腺素片12.5 μg/d。半月后患者自覺頭暈及行走不穩(wěn)開始好轉(zhuǎn)。出院時囑患者肌肉注射補(bǔ)充維生素B12，定期復(fù)查甲狀腺功能。2019年10月6復(fù)查血沉(14 mm/h)、T3、T4、FT3、FT4、糖化血紅蛋白(5.4 mmol/L)、Hcy(9.74 μmol/L)均在正常范圍，TSH 4.43 μIU/ml略高于正常上限。2019年10月15日患者自覺癥狀完全好轉(zhuǎn)，停止肌肉注射甲鈷胺；2019年11月29日隨訪該患者訴頭暈、雙腿無力，再次肌肉注射0.5 mg/d甲鈷胺2周，癥狀趨于好轉(zhuǎn)后再次停止肌肉注射甲鈷胺；2020年5月患者訴“感頭暈、雙下肢無力、踩棉花感明顯”，再次加用甲鈷胺0.5 mg/d肌肉注射至今，目前無頭暈、雙下肢無力及雙足踩棉花感。

2 討論APS是指自身免疫異常介導(dǎo)的多個內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或減退，可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙互相影響。臨床表現(xiàn)常是多個腺體、多個系統(tǒng)的排列組合，具有異質(zhì)、多樣性。APS是少見的內(nèi)分泌疾病，大規(guī)模臨床研究較少。APS分為APSI型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型及Ⅱ型均存在腎上腺功能減退，Ⅲ型無腎上腺功能減退，Ⅳ型是不能歸入前3型的類型。APS Ⅲ型為無腎上腺受累的APS，但必須具備自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，包括橋本甲狀腺炎(HT)、Graves病(GD)、無癥狀自身免疫性甲狀腺炎、特發(fā)性黏液水腫和甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)[1]。APS ⅢB型指AITD并自身免疫和免疫介導(dǎo)的消化系統(tǒng)疾病如惡性貧血、慢性萎縮性胃炎、乳糜瀉、炎癥性腸病、自身免疫性肝炎和原發(fā)膽汁淤積性肝硬化。該患者存在橋本甲狀腺炎、自身免疫性胃炎，符合APS ⅢB型診斷。

維生素B12攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝過程中任何一個環(huán)節(jié)障礙都會導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12絕對或相對不足[2]。維生

素B12是血Hcy形成蛋氨酸的主要輔酶，Hcy升高能間接反映細(xì)胞內(nèi)維生素B12功能性不足[3]。本例患者血清維生素B12減少、Hcy升高，發(fā)病前后無飲食結(jié)構(gòu)單一、胃病引起食欲不佳和腹脹乏力等，可排除攝入障礙。故需進(jìn)一步查找是否有影響維生素B12吸收的因素。

自身免疫性胃炎主要依據(jù)胃黏膜受累部位及可否檢出壁細(xì)胞抗體來診斷[4-5]。臨床上部分患者雖有典型自身免疫性胃炎臨床表現(xiàn)，但內(nèi)鏡活檢病理檢查未見胃體萎縮。這主要是因?yàn)槲杆狃つさ奈s是一個漸進(jìn)的過程，在未完全萎縮階段可缺乏典型病理表現(xiàn)。最新流行病調(diào)查研究[6]顯示以壁細(xì)胞抗體陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，支持上述診斷。該患者胃鏡未發(fā)現(xiàn)胃體萎縮(未做病檢)，而實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)壁細(xì)胞抗體陽性、血清胃蛋白酶原Ⅰ降低、血清胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原Ⅱ比值降低，可以考慮診斷為自身免疫性胃炎?；颊哐寰S生素B12明顯減少、Hcy升高，考慮該患者存在自身免疫性胃炎引起的維生素B12吸收障礙，需終身肌肉注射補(bǔ)充維生素B12。本例患者初期治療效果不佳，并出現(xiàn)加重，考慮可能與未堅(jiān)持給與維生素B12肌肉注射有關(guān)，同時還存在其他原因。隨訪該患者2019年11月及2020年5月2次停用肌肉注射維生素B12后癥狀反復(fù)，也證實(shí)該患者為自身免疫性胃炎引起的維生素B12吸收障礙。

甲狀腺激素對髓鞘再生及修復(fù)有重要作用，甲狀腺激素不足會導(dǎo)致髓鞘的軸突線粒體腫大，功能代謝障礙[7]；還可使線粒體功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，不能利用有活性的維生素B12，導(dǎo)致代謝性維生素B12缺乏[8]。也有甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的甲狀腺功能減退癥患者同時并胃壁細(xì)胞抗體陽性的報道[9]。甲狀腺功能減退可能是導(dǎo)致脊髓亞急性聯(lián)合變性的少見原因，補(bǔ)充甲狀腺激素可改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[10-12]。盡管患者無甲狀腺功能減退的典型癥狀及甲狀腺激素不足的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但左甲狀腺素片聯(lián)合肌肉注射甲鈷胺治療效果明顯，橋本甲狀腺炎及亞臨床甲狀腺功能減退在病程中可能起到一定作用。

該患者pANCA、ANA陽性，紅細(xì)胞沉降率曾高至40 mm/h，雖然未發(fā)現(xiàn)患者有風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)癥狀，但仍需堅(jiān)持隨訪該類疾病?；颊咛腔t5.5%，3個月后復(fù)查5.4%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L，尚不能診斷糖尿病，需定期隨訪該患者的血糖變化。

綜上所述，遇到考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性的老年患者，若存在維生素B12缺乏，需要查找缺乏的原因；補(bǔ)充維生素B12治療效果不佳時，更需要明確有無代謝性維生素B12缺乏。在查找維生素B12吸收障礙的常見消化道疾病的同時，注意有無自身免疫性胃炎、甲狀腺功能異常、血糖異常等，以及其他自身免疫性疾病，即自身免疫性多腺體綜合征APS。全面評估和診治，患者可獲得更好的治療效果和預(yù)后。