膽汁淤積性肝病的臨床病理診斷

陳桂泓 廖冰 魏麗紅 黑夢瑩

膽汁淤積指各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進入血液的病理狀態(tài)。各種原因使肝臟病變導致膽汁淤積為主要表現的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病[1]。這些疾病包括感染性、免疫性、藥物和(或)毒物損傷性、遺傳性或代謝性疾病及腫瘤等。肝臟病理檢查在診斷膽汁淤積性肝病的病因和分析病變程度中發(fā)揮重要作用，但病理診斷需同時與臨床密切結合。

一、肝內膽管命名

認識膽管尤其肝內膽管命名有助于理解膽汁淤積性肝病的病理改變。膽汁由肝細胞合成，分泌至毛細膽管，并通過各級肝內膽道和肝外膽道系統(tǒng)共同完成膽汁排泄。肝內膽道系統(tǒng)包括毛細膽管、Hering管、細膽管、小葉間膽管(15～100 μm)、隔膽管(100～300 μm)、區(qū)膽管(300～400 μm)和段膽管(400～800 μm)，是逐級匯聚而成的管道系統(tǒng)[2]。其中，區(qū)膽管及更大管徑的肝內、外膽管為大膽管。毛細膽管是由相鄰肝細胞胞膜相對凹陷、緊密連接封閉形成的微細管道。Hering管由立方形膽管上皮細胞和肝細胞共同構成，連接毛細膽管和細膽管。細膽管由立方形膽管上皮細胞構成，連接匯管區(qū)內的小葉間膽管。小葉間膽管與小葉間動脈、小葉間靜脈通常相伴而行。免疫組化CD10和多克隆癌胚抗原(P-CEA)可顯示毛細膽管，細胞角蛋白7(CK7)和細胞角蛋白19(CK19)顯示其他各級膽管。

膽汁淤積表現為膽汁成分積聚于肝細胞胞漿、毛細膽管等部位，顯微鏡下能觀察到其中的膽紅素成分，又稱膽紅素淤積[2-3]。根據色素濃度和氧化程度的不同，顯示為棕褐色、綠色或黃色，通常能夠辨認而不需要膽色素染色(如Van Gieson染色)，時有淡染而難以第一時間辨認。但有些膽汁淤積性肝病早期的肝穿刺標本難以見到膽紅素淤積，如原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)。不同病因導致的膽汁淤積性肝病的病變部位、發(fā)生病變的膽管類型和具體病理形態(tài)可不同。如同為累及膽道的免疫相關膽汁淤積性肝病，PBC以小葉間膽管病變?yōu)橹鳎l(fā)性硬化性膽管炎(PSC)則主要累及大膽管和中等(直徑>100 μm)膽管，小膽管亦可發(fā)生病變[4-7]。

二、膽汁淤積性肝病的常見病理改變

膽汁淤積性肝病的病理改變包括毛細膽管膽汁淤積、肝細胞膽汁淤積、膽汁梗死、膽汁湖、細膽管反應、膽管上皮細胞損傷、膽鹽淤積、淤膽性纖維化甚至膽汁性肝硬化等。其中急性淤膽主要表現為肝小葉中央區(qū)(肝腺泡3帶)毛細膽管和肝細胞膽汁淤積、Kupffer細胞活化并吞噬膽色素；慢性淤膽主要表現為匯管區(qū)周圍區(qū)域膽鹽淤積[2-3],可進展為纖維化甚至肝硬化。但膽汁淤積性肝病病因繁多，并非均具有以下所述的一種或多種病理改變。

1.毛細膽管膽汁淤積：表現為毛細膽管管腔擴張，內含黃褐色/黃綠色的濃縮膽汁，亦稱膽栓(圖1)。毛細膽管膽汁淤積以小葉中央區(qū)域(相當于肝腺泡3帶)為主，尤其發(fā)生急性膽汁淤積時，常伴該區(qū)域的Kupffer細胞活化并吞噬膽色素。長時間嚴重的膽汁淤積時，毛細膽管膽汁淤積累及范圍可擴大至肝腺泡2d甚至1帶。

2.膽汁淤積性菊形團：持續(xù)性膽汁淤積時，擴張的毛細膽管周圍可見多個肝細胞環(huán)繞排列，呈假腺樣結構，稱膽汁淤積性菊形團。此時肝細胞可表達膽管細胞標記物CK7和CK19，即肝細胞的膽管上皮轉化。

3.肝細胞膽汁淤積：表現為黃褐色的膽色素在肝細胞胞漿內彌漫分布或形成濃縮的顆粒樣，不具折光性。肝細胞膽汁淤積時常伴毛細膽管淤膽，所以膽色素與脂褐素、含鐵血黃素、Dubin-Johson綜合征的肝細胞內色素的鑒別相對容易。脂褐素為淡黃色細小顆粒。含鐵血黃素顆粒較膽色素顆粒粗大，具有折光性，且更多分布于肝小葉周圍帶，普魯士藍染色陽性。Dubin-Johson綜合征患者的肝細胞內色素也更為粗大。

4.肝細胞羽毛樣變性：膽汁淤積時，部分肝細胞腫脹，胞漿淺染，局部形成細的絲網狀，稱羽毛樣變性，可伴或不伴膽色素顆粒。羽毛樣變性的肝細胞常散在單個或簇狀分布。不伴膽色素顆粒的羽毛樣變性與肝細胞水樣變性難以鑒別，后者肝細胞胞漿通常呈細顆粒狀而非絲網狀，分布范圍也常較水樣變性廣泛。

5.膽汁梗死:膽汁淤積、羽毛樣變性的肝細胞發(fā)生壞死，形成膽汁梗死。梗死灶淡染或有黃褐色的膽汁染色，其內肝細胞界限不清晰，網狀纖維塌陷消失。小的膽汁梗死灶可見于任何原因導致的嚴重膽汁淤積，較大梗死灶，尤其是靠近匯管區(qū)時，常高度提示大膽管梗阻[3]。

6.膽汁湖：膽汁自損傷的膽管中溢出，積聚于匯管區(qū)或肝實質中，形成膽汁小湖，稱膽汁湖(圖2)。膽汁湖周圍可伴巨噬細胞反應并吞噬膽色素，形成異物巨細胞。外滲于肝實質的膽汁湖周邊可出現類似膽汁梗死改變。膽汁湖是大膽管梗阻的病理特征[2-3]。

7.細膽管反應：表現為匯管區(qū)周圍細膽管增生、間質水腫，伴中性粒細胞浸潤。這些膽管結構可能來自原有細膽管的增生、肝細胞膽管分化或Hering管。不同病因所致的細膽管反應形態(tài)稍有差別，詳見下述內容。

8.膽管損傷和膽管數量減少：膽管損傷時，膽管上皮細胞可萎縮、增生或脫落。膽管壁可有炎癥細胞浸潤。大膽管管壁可有潰瘍及炎性肉芽組織形成。小葉間膽管上皮細胞變性如胞漿空泡變或紅染、萎縮、大小不等、排列不整齊甚至脫落，也可以增生。損傷的膽管壁基底膜可被破壞，亦可增厚、伴纖維組織增生。通過淀粉酶消化的過碘酸希夫(D-PAS)染色可觀察基底膜的改變。膽管損傷可導致小葉間膽管數量減少甚至膽管消失綜合征。觀察肝組織中小葉間膽管是否減少，通常通過觀察小葉間動脈伴行的膽管是否減少來判讀。觀察足夠數量的匯管區(qū)(通常要求數量≥10個)，其內超過半數的匯管區(qū)缺乏小葉間膽管結構，稱為膽管消失綜合征[8]。正常肝組織的活檢標本由于切面原因可能導致個別匯管區(qū)不顯示小葉間膽管結構。

9.膽鹽淤積：發(fā)生于慢性淤膽時肝腺泡1帶為主的肝細胞，表現為該區(qū)域肝細胞腫脹、胞漿淡染，類似羽毛樣變性。同時可伴肝細胞中銅沉積和Mallroy小體形成。這是由于慢性淤膽時，腺泡1帶的肝細胞分泌的膽鹽成分無法排出而積聚于胞漿內，繼而損傷肝細胞，使匯管區(qū)周圍的肝細胞腫脹、胞漿淡染。同時，慢性淤膽導致銅通過腺泡1帶肝細胞隨膽汁排出受阻，銅和銅結合蛋白也積聚于此帶肝細胞內，銅毒性使受損的細胞骨架中間絲蛋白交聯(lián)集聚，形成Mallory小體。通過銅染色(羅丹寧、紅氨酸和Timm染色)和銅結合蛋白的特殊染色(維多利亞藍和地衣紅染色)可顯示這些成分的沉積，從而推斷慢性淤膽的存在。因此，肝細胞銅沉積并非Wilson病的特異性改變，也可見于慢性淤膽及各種原因導致的肝硬化[3,9-10]。Mallory小體在HE染色時呈繩索樣或塊狀的紫紅色，與酒精性脂肪性肝病與非酒精性脂肪性肝病/代謝相關脂肪性肝病這兩種肝病中的Mallory小體形態(tài)相近，但在后兩種肝病中主要見于小葉中央區(qū)域。

10.膽管性纖維化和膽汁性肝硬化：膽管損傷導致細膽管反應，使匯管區(qū)擴大，匯管區(qū)周圍肝界板被破壞，近界板處的肝細胞亦被增生的細膽管取代。細膽管反應同時可伴纖維增生，形成的纖維間隔可分隔肝實質，低倍鏡下被纖維間隔分隔的肝實質細胞島呈七巧板樣結構。如上所述，此時肝實質中臨近纖維組織的肝細胞膽鹽淤積，肝細胞腫脹、胞漿淺染，這些肝細胞臨近的纖維間質也疏松水腫，使肝實質周圍區(qū)域在低倍或中倍鏡下呈淺染帶(空暈征，圖3)，是膽汁性肝硬化的病理特點。

三、膽汁淤積性肝病的形態(tài)學模式

由于具體病因不同，膽汁淤積性肝病的病理形態(tài)可呈現不同模式，甚至同樣的病因也可能有不同的形態(tài)學模式(同病異形)，如進行性家族性肝內膽汁淤積癥(PFIC)[11-14]、Wilson病[9-10]等可呈現不同的形態(tài)。而類似形態(tài)也可能由不同病因所致(同形異病)。以下歸納了幾種膽汁淤積性肝病的形態(tài)學模式，有助于診斷和鑒別診斷，但這些模式并未涵蓋膽汁淤積性肝病的所有形態(tài)。另外，有些患者可能出現兩種或多種形態(tài)模式疊加改變。在診斷和鑒別診斷中，需結合病理形態(tài)、臨床病史和必要時基因檢測結果綜合分析。

1．單純/溫和的毛細膽管膽汁淤積：主要表現為肝腺泡3帶毛細膽管膽汁淤積，此時肝細胞的膽汁淤積、變性和壞死均不明顯，炎癥細胞浸潤或細膽管增生亦不明顯。可見于大膽管梗阻早期、藥物性肝損傷、妊娠期膽汁淤積和其他遺傳相關代謝性肝病如PFIC 1和BRIC、病毒性肝炎如急性甲型病毒性肝炎、系統(tǒng)性感染、敗血癥、肝臟腫瘤旁肝組織等。有學者提出肝外淋巴瘤、線粒體病也可出現該形態(tài)改變[3]。

2．膽管損傷和匯管區(qū)炎癥細胞浸潤：不同形態(tài)的膽管損傷改變及不同類型的炎癥細胞浸潤提示不同病因的膽汁淤積性肝病。PSC時膽管上皮細胞萎縮、變性，基底膜增厚，甚至上皮細胞消失，僅殘留增厚成塊狀的基底膜，另外，膽管周圍纖維組織洋蔥皮樣增生為其病理特點，匯管區(qū)炎癥細胞可能不太明顯。當然這樣的病理改變也見于繼發(fā)性硬化性膽管炎。小葉間膽管細胞增生、胞漿豐富紅染，即旺熾性改變，此時小膽管周圍可見類上皮細胞反應(肉芽腫形成)，匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，并聚集于小葉間膽管周圍，需考慮為PBC早期病理改變。匯管區(qū)大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，除PBC、感染性慢性膽道炎癥外，還需鑒別病毒性肝炎、自身免疫性肝炎(AIH)、慢性藥物性肝損傷、IgG4硬化性膽管炎(IgG4-SC)[15-16]等。其中AIH多表現為顯著漿細胞-淋巴細胞界面炎，肝細胞玫瑰花環(huán)樣排列，而膽管損傷不明顯，且臨床以轉氨酶升高更為明顯。IgG4-SC的匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，較大膽管上皮細胞損傷、管壁纖維性增厚、管壁周圍纖維組織席紋狀增生。IgG和IgG4免疫組化有助于IgG4-SC的診斷。筆者遇到幾例膽汁淤積性肝病患者的影像學檢查結果提示膽管梗阻，懷疑膽管癌而進行手術切除，經病理檢查結果診斷為IgG4-SC而非腫瘤。若患者有肝移植病史，肝臟組織病理活檢時可見小葉間膽管上皮細胞萎縮、變性、膽管腔不明顯，甚至膽管數量減少，伴淋巴細胞浸潤，則肝移植術后慢性排斥反應需考慮；淋巴細胞大量浸潤，還需鑒別移植術后淋巴組織增殖性疾病(PTLD)。當浸潤的淋巴細胞或漿細胞出現異型性時，需考慮腫瘤可能性。膽管上皮細胞變性、壞死，管壁及其周圍以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，需考慮急性膽道炎癥，膽道上行性感染時膽管腔內可見中性粒細胞聚集。而膽道慢性感染性病變多為淋巴細胞、漿細胞浸潤及不同程度纖維組織增生。小葉間膽管上皮變性如胞漿空泡變性、匯管區(qū)混合炎癥細胞浸潤，需鑒別藥物性肝損傷，若有肝移植病史則急性排斥反應不能除外，后者的典型病理改變還包括靜脈內皮炎[17]。若存在大量嗜酸性粒細胞浸潤，則需鑒別藥物性肝損傷、寄生蟲感染、Langhans細胞組織細胞增生癥等可能性。

3．膽管數量減少：小葉間膽管數量減少是相對于正常情況而言，膽管數量減少可由膽管損傷導致，如PBC、PSC、藥物性肝損傷、肝移植術后慢性排斥反應、移植物抗宿主病等。也可由于膽管發(fā)育不良如Alagile綜合征及遺傳代謝性疾病如PFIC等所致。這些膽汁淤積性肝病的鑒別需結合病理形態(tài)、臨床病史、實驗室和影像學檢查甚至基因檢測綜合分析。特發(fā)性成人膽管減少被認為是排除性診斷，其臨床病理類型分為1型和2型，其中1型的肝臟組織病理活檢結果顯示小葉間膽管缺失的匯管區(qū)少于半數，臨床癥狀較輕，預后較好，而2型則顯示小葉間膽管廣泛缺失，表現為膽汁性肝硬化失代償，常需要肝移植[18-20]。

4．細膽管反應：細膽管反應時細膽管增生的形態(tài)常見3種類型[2]。1型表現為細膽管和小葉間膽管均增生反應，增生的小膽管排列與界面平行，管腔小或不明顯，其內通常不含膽汁[2-3]。此型常見于急性大膽管梗阻(早期大膽管梗阻)。2型表現為細膽管增生反應，增生膽管排列與界面有一定角度或迂回纏繞，管腔不明顯。此型常見于PBC、PSC等慢性膽道損傷。3型表現為匯管區(qū)周圍大量細膽管增生反應，從匯管區(qū)周圍向大塊或亞大塊壞死的肝小葉內延伸，擴張的管腔內時見膽汁淤積，增生的膽管可向肝細胞分化。此型見于重型肝炎等引起的肝細胞廣泛壞死時[2]。此外，細膽管反應還可見于膽管狹窄、藥物性肝損傷、膽道閉鎖、新生兒肝炎、Alagile綜合征早期、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、PFIC 2和PFIC 3、結節(jié)病、缺血性膽管病、纖維淤膽性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝炎、布加綜合征、系統(tǒng)性感染、敗血癥、上行性膽管炎癥、全胃腸外營養(yǎng)等。鑒別診斷時還需結合其他病理改變、臨床和相關資料分析。先天性肝纖維化、Caroli病和局灶結節(jié)狀增生也有小膽管增生，類似但不是真正的細膽管反應。

5．肝小葉損傷：表現為肝小葉內炎癥細胞浸潤和肝細胞損傷(如肝細胞膽汁淤積、壞死或再生)。炎癥和肝細胞損傷的程度可不同，也可伴有不同程度的匯管區(qū)改變。這種模式見于藥物性肝損傷、急性病毒性肝炎、非病毒性感染、AIH、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、新生兒肝炎、PFIC 1和PFIC 2、膽汁酸合成缺陷、急性細胞性排斥反應(中央靜脈周圍型)、移植物抗宿主病(GVHD)、慢性排斥反應等。

6．肝細胞脂肪變性：最常見于酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病(代謝相關脂肪性肝病)，還可見于藥物性肝損傷如甲氨蝶呤所致、妊娠期急性脂肪肝及遺傳代謝性肝病如糖原貯積癥、Citrin缺乏癥、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。其中妊娠期急性脂肪肝表現為肝細胞微泡性脂肪變性，而上述其余疾病多以大泡性脂肪變性為主，可伴小泡性脂肪變性。

7．肝纖維化和肝硬化：不同原因的膽汁淤積性肝病均可能進展為肝纖維化甚至肝硬化。不同病因所致的肝纖維化或肝硬化，病理形態(tài)可稍有不同。如PBC、PSC、膽道閉鎖等疾病導致的纖維化以匯管區(qū)纖維化擴大為明顯，進展至肝硬化時，可見上述膽汁性肝硬化的典型病理改變，如七巧板樣結構和空暈征。但并非所有膽汁淤積性肝病導致的肝硬化均呈這種典型的膽汁性肝硬化改變。且當肝硬化進入終末期，這種典型特征便不再明顯，使肝硬化病因的分析難度增加。酒精性/非酒精性肝病的纖維化常表現為竇周纖維化，肝竇阻塞綜合征(SOS)/靜脈閉塞病(VOD)與布加綜合征等靜脈留出道障礙的肝病，纖維化先出現于肝小葉尤其中央帶充血明顯區(qū)域，而匯管區(qū)纖維化程度較輕，表現出極像反轉的形態(tài)。病毒性肝炎時肝纖維化以匯管區(qū)為主，與肝小葉內的纖維化相連形成橋接纖維化，最終形成大結節(jié)性、混合結節(jié)性或小結節(jié)性肝硬化。

四、總結

膽汁淤積性肝病病因多樣，肝臟病理檢查有助于疾病尤其疑難復雜疾病的診斷。但該類疾病形態(tài)學改變也多種多樣。以上歸納的一些病理形態(tài)或形態(tài)學模式有助于辨析其具體病因[3]。但具體病例的病理診斷和鑒別診斷，需密切結合臨床病史、實驗室檢查、影像學檢查和必要時基因檢測結果綜合分析。