心臟磁共振特征追蹤技術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

田潔，張臣，趙蕾，李松南，丁彥，馬曉海

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是臨床常見(jiàn)的發(fā)病率高且病死率也高的心律失常類型。心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有研究表明，左心房心肌細(xì)胞纖維化在AF發(fā)生和維持中起主要作用，并且左心房心肌重構(gòu)先于心房顫動(dòng)的發(fā)生，長(zhǎng)期的心房顫動(dòng)心律會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致左心房容積逐漸擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑[1-3]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFA)是目前治療AF的一線手段，但患者經(jīng)治療后仍存在復(fù)發(fā)的可能性[4-5]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估影響AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素非常必要。已有文獻(xiàn)報(bào)道多種危險(xiǎn)因素與術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)相關(guān),除性別、年齡、CHA2DS2-VASc評(píng)分等外[6-7]，一些心功能指標(biāo)也是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

心臟磁共振特征追蹤技術(shù)(feature tracking cardiac magnetic resonance，F(xiàn)T-CMR)是一種無(wú)創(chuàng)性定量評(píng)價(jià)心肌整體和局部運(yùn)動(dòng)及功能的新技術(shù)[8]。有研究表明，通過(guò)FT-CMR技術(shù)可以評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率的改變[9]，但心臟磁共振測(cè)量的左心房心肌應(yīng)變預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)具體指標(biāo)還不明確。本研究擬應(yīng)用FT-CMR技術(shù)評(píng)估心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)前左心房功能，并評(píng)價(jià)該定量技術(shù)的可行性及可重復(fù)性，進(jìn)一步探討該技術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性篩選2016年10月—2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為心房顫動(dòng)患者94例。所有患者在進(jìn)行首次導(dǎo)管消融術(shù)前行心臟磁共振檢查，術(shù)后隨訪(11.3±3.5)個(gè)月，并且隨訪期間無(wú)再次導(dǎo)管消融手術(shù)治療，排除20例因進(jìn)行CMR檢查中心率控制較差導(dǎo)致圖像質(zhì)量差的患者。納入74例患者中，男59例，女15例，年齡24～75(55.7±11.5)歲；陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者39例，非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者35例。根據(jù)術(shù)后隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)分為AF復(fù)發(fā)組23例和維持竇性心律組51例。導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生任何房性心律失常者定義為維持竇性心律；術(shù)后3個(gè)月未使用抗心律失常藥物并且ECG或Holter檢測(cè)到持續(xù)大于30 s的房性心律失常定義為復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(審批號(hào)：KS2016004)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

1.2.1 成像設(shè)備與方法：采用3.0T MR掃描儀(Siemens，Verio)，檢查前訓(xùn)練患者屏氣，于呼氣末屏氣狀態(tài)下進(jìn)行回顧性心電門控技術(shù)采集。掃描為常規(guī)電影圖像，包括整個(gè)左心房范圍的四腔心和兩腔心長(zhǎng)軸層面，采集序列為真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(steady-state free precession，SSFP)，每個(gè)心動(dòng)周期由25幀或30幀圖像組成。掃描參數(shù)：FOV 290 mm×340 mm，TR 3.5 ms，TE 1.8 ms，矩陣216×256，層厚5 mm。

1.2.2 CMR圖像測(cè)量與分析：所有圖像導(dǎo)入CVI42軟件(Circle Cardiovascular Imaging，加拿大)，將心臟四腔心和左心長(zhǎng)軸電影圖像導(dǎo)入Tissue Tracking模塊，進(jìn)行特征性追蹤分析，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師選擇心室收縮末期即左心房最大容積時(shí)進(jìn)行標(biāo)記，選擇自動(dòng)識(shí)別功能標(biāo)出左心房的心內(nèi)、外膜，醫(yī)師手動(dòng)調(diào)整輪廓將肺靜脈及左心耳排除。所有圖像進(jìn)行3次重復(fù)測(cè)量，獲得的數(shù)據(jù)取其平均值。

測(cè)量左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)：(1)儲(chǔ)存功能，包括左心房總應(yīng)變(Es)、左心房正向應(yīng)變率峰值(SRs)。(2)管道功能，包括左心房被動(dòng)應(yīng)變(Ee)、心室舒張?jiān)缙谪?fù)向應(yīng)變率峰值(SRe)。(3)泵功能，包括左心房主動(dòng)應(yīng)變(Ea)、心室舒張晚期負(fù)向應(yīng)變率峰值(SRa)。左心房整體縱向應(yīng)變(PLAS)與左心房?jī)?chǔ)存功能相對(duì)應(yīng)，為四腔心均值和兩腔心均值的平均值，即PLAS=(四腔心平均值+兩腔心平均值)/2。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 AF復(fù)發(fā)組患者的女性、高血壓和糖尿病比例高于維持竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 心房顫動(dòng)術(shù)后AF復(fù)發(fā)組和維持竇性心律組臨床資料比較 [例(%)]

2.2 2組患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率比較 AF復(fù)發(fā)組儲(chǔ)存功能參數(shù)Es、SRs，管道功能參數(shù)Ee、SRe絕對(duì)值及PLAS較維持竇性心律組明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)圖1、表2。

表2 心房顫動(dòng)術(shù)后AF復(fù)發(fā)組和維持竇性心律組應(yīng)變及應(yīng)變率比較

2.3 預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，采用多因素分析方法對(duì)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的變量進(jìn)行調(diào)整，選擇在單因素分析中P<0.05變量進(jìn)入多因素分析，結(jié)果顯示，女性和應(yīng)變參數(shù)PLSA降低是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 2組心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

2.4 左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的重復(fù)性檢驗(yàn) 另外選擇1名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行所有受試者圖像的左心房應(yīng)變及應(yīng)變率分析，對(duì)2名醫(yī)師測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分析。2名醫(yī)師測(cè)量左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的觀察者內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.83～0.98，觀察者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.81～0.95，測(cè)量結(jié)果均表示可重復(fù)性較好，見(jiàn)表4。

表4 觀察者內(nèi)和觀察者間左心房應(yīng)變及應(yīng)變率重復(fù)性分析

3 討 論

本研究采用FT-CMR評(píng)估了AF患者射頻消融術(shù)前左心房應(yīng)變功能參數(shù)，結(jié)果顯示，F(xiàn)T-CMR技術(shù)定量評(píng)價(jià)AF患者左心房功能有較好的可行性及可重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示，女性患者術(shù)后AF復(fù)發(fā)率高于男性，術(shù)后AF復(fù)發(fā)組的PLAS值較維持竇性心律組明顯下降，女性和應(yīng)變參數(shù)PLAS降低是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。此外，單因素分析結(jié)果顯示，AF復(fù)發(fā)組左心房?jī)?chǔ)存和管道功能較維持竇性心律組均減低，提示心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)患者左心房?jī)?chǔ)存和管道功能損害更嚴(yán)重。

注：A、B.心房顫動(dòng)術(shù)后維持竇性心律組；C、D.心房顫動(dòng)術(shù)后AF復(fù)發(fā)組

左心房生理功能由心室收縮時(shí)期肺靜脈血回流入左心房的儲(chǔ)存功能、心室舒張?jiān)缰衅谘毫魅胱笮氖业墓艿拦δ芎托氖沂鎻埻砥谧笮姆恐鲃?dòng)泵血的泵功能組成，是預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的重要影響因素，利用FT-CMR方法測(cè)量左心房應(yīng)變功能參數(shù)與心房生理功能具有良好的相關(guān)性[10]。本研究單因素及多因素結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者左心房?jī)?chǔ)存功能和管道功能受損先于泵功能，Sch?nbauer等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AF患者左心房?jī)?chǔ)存功能和管道功能明顯降低，可能與左心房心肌纖維化導(dǎo)致心肌舒張功能減低有關(guān)[12]。多因素Logistic回歸分析顯示，PLAS降低是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以往研究結(jié)果也顯示，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)患者在長(zhǎng)期隨訪中PLAS顯著下降[12-13]。Huber等[14]研究表明，在心肌應(yīng)變指標(biāo)當(dāng)中，PLAS與左心房心肌纖維脂肪浸潤(rùn)程度關(guān)系最密切，PLAS反映了左心房?jī)?chǔ)存功能,一定程度上反映左心房僵硬度和潛在的心肌纖維化程度。在超聲專家共識(shí)中也認(rèn)為PLAS是評(píng)價(jià)LA功能最可靠的形變參數(shù)[15-16]。因此，采用CMR-FT評(píng)估AF患者左心房功能，可對(duì)患者實(shí)施早期治療及預(yù)測(cè)術(shù)后AF復(fù)發(fā)情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后女性復(fù)發(fā)率高于男性，同多項(xiàng)研究結(jié)果一致[6,17-18]，可能與女性心房顫動(dòng)患者年齡較大并且并發(fā)癥較多，受激素影響等有關(guān)，但性別差異對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

射頻消融治療是目前能夠有效控制癥狀，將心房顫動(dòng)心律轉(zhuǎn)為竇性心律，使患者擺脫藥物治療的方法，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題[5]。并且大多數(shù)心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)癥狀較輕，不易被臨床發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)作可導(dǎo)致血栓栓塞等嚴(yán)重事件[7,19]。采用心臟磁共振掃描測(cè)量的心肌應(yīng)變指標(biāo)可以預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，對(duì)于不同患者診療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估有一定幫助。

總之，F(xiàn)T-CMR可以評(píng)估左心房功能變化，測(cè)量重復(fù)性好。心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)者左心房?jī)?chǔ)存功能明顯減低，女性和左心房應(yīng)變參數(shù)PLAS降低是預(yù)測(cè)經(jīng)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

本研究存在一定局限性：樣本量較少，還需進(jìn)行大樣本多中心臨床研究。本研究為回顧性研究，心臟磁共振成像層面有限，左心房局部心肌形變特征分析有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

田潔：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；張臣、丁彥：數(shù)據(jù)收集，分析整理；趙蕾：設(shè)計(jì)研究方案，修訂論文;李松南:實(shí)施研究過(guò)程，數(shù)據(jù)收集；馬曉海:提出研究方向、研究思路,論文終審