老年淋巴瘤患者化療致周圍神經病變癥狀體驗的影響因素分析

董曉歌 李霞 劉穎

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病科 新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所，新疆 烏魯木齊 830054)

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結和淋巴組織的一種惡性異質性實體瘤，其發(fā)生率位列我國常見腫瘤的第9位[1]，且表現(xiàn)出逐漸上升趨勢?；熓橇馨土龅挠行е委熓侄沃?，其中植物生物堿類神經毒性化療藥物在淋巴瘤化療治療中占據重要地位[2]。盡管化療可延長淋巴瘤患者的生存時間，但在應用神經毒性藥物的同時，高達70%的患者可能會出現(xiàn)化療致周圍神經病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)的毒副反應，導致感覺、運動及自主神經損傷，出現(xiàn)麻木、刺痛和肢體無力等癥狀，嚴重降低其生活質量[3-4]。目前，患者及醫(yī)護人員對CIPN的認知不足，易忽視CIPN相關臨床癥狀，需要護理人員進行有效的評估和管理，以早發(fā)現(xiàn)、早干預。鑒此，本研究通過Logistic回歸與決策樹模型探討老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗的影響因素，以期為護理人員開展老年淋巴瘤患者CIPN管理提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 由研究者根據研究目的自行設計，再經過2名從事淋巴瘤化療不良反應研究的臨床醫(yī)師及2名主管護師結合臨床實際修改和完善調查表的內容。該調查表包括患者性別、年齡、學歷、婚姻、居住地、是否有固定照顧者、家庭月收入、是否有醫(yī)療保險、是否接受過CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時是否進行訓練干預、化療前是否合并貧血及神經生長因子(nerve growth factor,NGF)水平。

1.2.1.2化療致周圍神經病變評估工具(chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool，CIPNAT) 該評估工具由美國學者Tofthagen教授[5]及其團隊研制，本研究中采用王悅等[6]漢化的中文版，共包括2個部分，第1部分為患者CIPN癥狀體驗，共9項癥狀，癥狀是否發(fā)生采用0分(否)及1分(是)計分方式，癥狀是否發(fā)生總分0～9分；第2部分為CIPN對患者日常生活能力的影響。該評估工具的信度為0.89～0.93，Cronbach′s α系數(shù)為0.891～0.941,內容效度指數(shù)為0.89～1。CIPN評估方法：CIPNAT的CIPN癥狀體驗中癥狀是否發(fā)生總分≥1分可認為發(fā)生CIPN。

1.2.2調查方法 研究開始前，于血液病科成立工作小組，包括1名科室護士長、2名主治醫(yī)師、2名主管護師和6名護師。在資料收集前，由研究者向小組成員講解本研究的目的及臨床意義，并進行相關培訓，內容包括CIPN臨床表現(xiàn)、評估工具使用和資料收集方法等。由研究者負責資料收集過程中的質量監(jiān)督和資料整理，每周對所收集的資料進行審核。研究人員向研究對象說明研究目的和內容，獲得同意后發(fā)放問卷，填寫后現(xiàn)場收回并檢查，本研究共發(fā)問卷885份，回收有效問卷528份，有效回收率為95.65%。

2 結果

2.1老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生現(xiàn)狀 本研究納入528例老年淋巴瘤患者，370例發(fā)生CIPN，發(fā)生率為70.1%。

2.2老年淋巴瘤患者CIPN的單因素分析 見表1。

表1 老年淋巴瘤患者CIPN的單因素分析

2.3老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸模型的因變量賦值：1=發(fā)生CIPN；0=未發(fā)生CIPN。將單因素分析中有意義的5個指標作為自變量納入模型，賦值為：是否有固定照顧者(1=否，0=是)；是否接受過CIPN系統(tǒng)健康教育(1=否，0=是)；化療時是否進行訓練干預(1=否，0=是)；化療前是否合并貧血(1=是，0=否)；NGF水平：具體值。分類變量以賦值0為參照。結果顯示：未接受過CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時未進行訓練干預、無固定照顧者、高血清NGF水平及化療前合并貧血均是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素。見表2。

表2 老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的Logistic回歸分析 (n=528)

2.4老年淋巴瘤患者CIPN決策樹模型構建 將單因素分析中存在差異的5個自變量用于建立決策樹模型，該決策樹生長2層，共7個結點，其中5個終末節(jié)點。結果顯示：血清NGF及化療時是否進行訓練干預是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的影響因素，血清NGF水平越高及化療時未進行訓練干預的患者更易發(fā)生CIPN。決策樹模型預測樹形圖，見圖1。

圖1 老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN風險預測樹形圖二維碼

2.5老年淋巴瘤患者CIPN的Logistic回歸模型與決策樹模型的預測效果 Logistic回歸模型ROC的AUC為0.953,95%CI為0.936～0.970，P<0.001；決策樹模型ROC的AUC為0.881,95%CI為0.851～0.910，P<0.001，均有較高的預測價值。見圖2。

圖2 Logistic回歸與決策樹模型預測老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的ROC曲線

3 討論

3.1老年淋巴瘤患者具有較高的CIPN 發(fā)生率 CIPN是淋巴瘤患者應用神經毒性化療藥物治療過程中常見的毒副反應之一，其持續(xù)存在的麻木、刺痛和肢體無力癥狀可導致患者出現(xiàn)跌倒、情感和睡眠障礙，給患者生活質量帶來顯著負面影響[7]。由于CIPN癥狀本身不明確，不像其他毒副反應發(fā)生迅速，其報告率較低，需要護理人員主動評估并進行有效管理。本研究結果顯示：528例接受神經毒性化療藥物治療的老年淋巴瘤患者中CIPN發(fā)生率為70.1%，表明老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生率較高，進一步提示探討老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的必要性。

3.2老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素分析

3.2.1未接受過CIPN系統(tǒng)健康教育 本研究結果顯示：未接受過CIPN系統(tǒng)健康教育是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素(P<0.05)。原因分析：患者由于對CIPN認知不足，不了解藥物治療可能導致的神經損傷，且CIPN的評估和管理能力較差[8]，易忽略CIPN的相關癥狀，因此，未接受過CIPN系統(tǒng)健康教育患者更易經歷CIPN癥狀體驗。

3.2.2化療時未進行訓練干預 本研究結果顯示：化療時未進行訓練干預是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素(P<0.05)。原因分析：雖然目前國際指南尚未推薦可有效預防CIPN的藥物，但有研究[9]顯示，改善患者協(xié)調性、感覺和精細運動的訓練干預，對已經發(fā)生CIPN的患者具有一定治療作用，并建議在應用神經毒性化療藥物治療同時進行相關訓練干預，可能發(fā)揮一定預防作用。因此，化療時進行訓練干預的老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的風險可能低于未進行訓練干預的患者。

3.2.3無固定照顧者 本研究結果顯示：無固定照顧者是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素(P<0.05)。原因分析：可能是因為無固定照顧者居家時，無有效的健康管理監(jiān)督，自我癥狀管理水平欠佳，訓練干預難以按計劃進行，因此，無固定照顧者的老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生風險高于有固定照顧者的患者。

3.2.4高血清NGF水平 本研究結果顯示：高血清NGF水平是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素(P<0.05)。原因分析：NGF最初是作為交感神經和小感覺神經元的營養(yǎng)物質被發(fā)現(xiàn)[10]，但目前其扮演疼痛介質的角色已被廣泛證實[11]。NGF水平在關節(jié)炎、偏頭痛、糖尿病周圍神經病變及周圍神經損傷等疼痛疾病患者中明顯升高[12-13]，能夠調節(jié)疼痛反應[14]。而本研究中老年淋巴瘤CIPN組患者血清NGF水平高于非CIPN組。因此，高水平的血清NGF可能通過致敏外周傷害感覺器增加患者CIPN癥狀體驗風險。

3.2.5化療前合并貧血 本研究結果顯示：化療前合并貧血是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險因素(P<0.05)。原因分析：盡管臨床上發(fā)現(xiàn)貧血在腫瘤患者中較為常見，但貧血與CIPN之間關系的研究尚不充分。本研究中合并貧血的老年淋巴瘤患者更容易發(fā)生CIPN，主要是與貧血造成的外周組織缺氧有關[15]。一方面，外周組織缺氧會影響周圍神經系統(tǒng)功能；另一方面，組織缺氧造成的蛋白合成障礙會影響周圍神經損傷的修復。

3.3Logistic回歸與決策樹模型具有較高的CIPN預測價值 本研究中進一步采用ROC評價Logistic回歸與決策樹模型的預測效果顯示：Logistic回歸模型與決策樹模型ROC的AUC分別為0.953和0.881，均具有較高的預測價值，表明這2種模型均能較好地應用于老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗影響因素的分析，二者能互為補充，更加充分地解釋變量之間的關系，以便護理人員針對老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗的影響因素進行早期評估和管理。

綜上所述，未接受過CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時未進行訓練干預、無固定照顧者、高血清NGF水平和化療前合并貧血均是老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗的危險因素，護理人員在護理過程中應尤其關注無固定照顧者和高血清NGF水平的淋巴瘤患者，篩查患者貧血情況并積極糾正，根據患者情況給予個體化的系統(tǒng)健康教育，提高患者疾病和化療治療認知水平，并在化療時給予訓練干預。Logistic回歸與決策樹模型具有較高的CIPN預測價值，能較好地應用于老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗影響因素的分析，便于護理人員針對老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗的影響因素進行早期評估和管理。