自制看圖對話工具對PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的影響研究

彭歡歡,潘華福,黃 麗,辛宗妍,潘 倩

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院,廣西 梧州 543002)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的主要治療方法之一。雖然PCI術(shù)能快速有效地緩解癥狀，但不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和消除心血管事件的危險(xiǎn)因素。心臟康復(fù)對于冠心病患者的獲益是明確的，通過有效的醫(yī)患互動(dòng)溝通，實(shí)施針對性健康教育及規(guī)范的延續(xù)護(hù)理管理可提高PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，改善預(yù)后[1]。但目前臨床多采用口頭宣教、紙質(zhì)宣教、視頻宣教等類似“填鴨式”的常規(guī)教育，缺乏及時(shí)溝通與評價(jià)，取得的效果較差[2-3]，術(shù)后患者院外心臟康復(fù)依從性僅為6%～44%[4]。本研究對PCI術(shù)后患者應(yīng)用創(chuàng)新研制的心血管?？瓶磮D對話工具進(jìn)行干預(yù)，旨在充分發(fā)揮護(hù)理人員作為心臟康復(fù)的監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者、指導(dǎo)者和宣教者的主導(dǎo)作用，使患者從教育真正轉(zhuǎn)變到行動(dòng)中來，以提高心臟康復(fù)依從性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次行PCI術(shù)，住院時(shí)間≥3 d；②術(shù)后患者病情平穩(wěn)，意識(shí)清醒；③無認(rèn)知、言語溝通障礙及視力障礙；④年齡在18～70歲；⑤無肢體功能障礙者；⑥同意接受網(wǎng)絡(luò)或者電話隨訪調(diào)查，簽署本課題研究知情同意書。

1.2排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的肝、腎功能不全者，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心搏驟停、心臟壓塞、惡性心律失常等情況者。剔除研究過程中自行退出或無法進(jìn)行隨訪者。

1.3一般資料 選取2019年2月—2020年8月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院首次行PCI術(shù)成功并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，采用擲硬幣法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各50例，2組患者性別、年齡、文化程度、心功能分級、體質(zhì)指數(shù)、支架部位、支架數(shù)量、伴血糖、醫(yī)療付費(fèi)方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LL2018-18)。

表1 2組首次行PCI術(shù)患者一般資料比較 例(%)

組別例數(shù)支架部位/例(%)左主干前降支回旋支右冠脈支架數(shù)量/例(%)1枚2枚3枚體質(zhì)指數(shù)/(x±s,kg/m2)吸煙/例(%)糖尿病/例(%)醫(yī)療付費(fèi)方式/例(%)自費(fèi)醫(yī)保實(shí)驗(yàn)組502(4.0)28(56.0)9(18.0)11(22.0)34(68.0)14(28.0)2(4.0)24.16±3.3129(58.0)14(28.0)2(4.0)48(96.0)對照組503(6.0)25(50.0)10(20.0)12(24.0)34(68.0)13(26.0)3(6.0)24.69±2.7826(52.0)11(22.0)1(2.0)49(98.0)t/20.4660.2370.8660.3640.4800.000P0.9260.8880.3890.5460.4881.000

1.4研究方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)健康教育及電話隨訪：由責(zé)任護(hù)士分別在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、出院前等時(shí)間節(jié)點(diǎn)對患者進(jìn)行口頭及紙質(zhì)健康教育，內(nèi)容包括環(huán)境及入院相關(guān)制度、術(shù)前配合要點(diǎn)、術(shù)后觀察、心臟康復(fù)知識(shí)等，每次健康教育后詢問患者及家屬對宣教知識(shí)有無疑問，無疑問視為掌握；在出院前1～2 d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放《冠心病出院指導(dǎo)小處方》,重點(diǎn)講解服藥及生活方式等知識(shí)；出院當(dāng)天對患者進(jìn)行健康教育知識(shí)掌握度及護(hù)理服務(wù)滿意度的調(diào)查；在出院后7 d、1個(gè)月，由專職研究人員對患者心臟康復(fù)依從性情況進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查。

1.4.2實(shí)驗(yàn)組 運(yùn)用看圖對話工具干預(yù)。

1.4.2.1看圖對話工具的研制 根據(jù)《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)》[5]、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[6]、《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[7]，草擬出健康教育內(nèi)容條目，經(jīng)過廣西壯族自治區(qū)4家三甲醫(yī)院的10個(gè)心血管專家分別2輪函詢，對冠心病健康教育內(nèi)容34條條目進(jìn)行梳理，確定看圖對話工具教育框架，完成設(shè)計(jì)制作《看圖對話工具教育手冊》，共9個(gè)篇章，以鮮明形象的彩圖來闡述重要知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容。①認(rèn)識(shí)篇：利用直觀的圖像比喻來說明冠狀動(dòng)脈對心肌細(xì)胞的重要性及冠脈血管動(dòng)脈粥樣硬化的過程，讓患者認(rèn)識(shí)冠心病的發(fā)病原因、疾病的嚴(yán)重性等。②介入篇：講解介入治療的方法、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。③藥物篇：闡述冠心病治療的基礎(chǔ)用藥類型、服藥期間的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)。④飲食篇：介紹有效預(yù)防冠心病的飲食原則，互動(dòng)列舉說明。⑤運(yùn)動(dòng)篇：改變“養(yǎng)心需靜坐”的觀念，講述運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心，運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、頻率等，指導(dǎo)患者采取適合的運(yùn)動(dòng)方法。⑥戒煙篇：說明吸煙的危害及戒煙后患者的獲益及堅(jiān)持戒煙對預(yù)防復(fù)發(fā)的好處。⑦心理篇：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我睡眠管理及調(diào)節(jié)心理壓力的方法。⑧生活方式篇：認(rèn)識(shí)目前的生活方式是否有益，應(yīng)如何調(diào)整等。⑨自我管理篇：學(xué)會(huì)監(jiān)測血壓、血糖及急性胸痛的自救方法、便秘的預(yù)防等。

1.4.2.2成立健康教育隨訪小組 由5年以上年資的責(zé)任護(hù)士組成看圖對話工具專項(xiàng)教育小組，經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核，對患者實(shí)施術(shù)后的健康教育及院外隨訪。

1.4.2.3具體實(shí)施方法 ①住院期間：由小組成員運(yùn)用《看圖對話工具手冊》在患者生命體征平穩(wěn)后第2天進(jìn)行一對一的床旁對話互動(dòng)式健康教育。通過看圖-對話-傾聽-護(hù)患溝通-解答-達(dá)成共識(shí)的6個(gè)步驟進(jìn)行，對各篇章的知識(shí)通過溝通、互動(dòng)，傳輸正確的知識(shí)內(nèi)容，重點(diǎn)傾聽患者對疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、對康復(fù)的態(tài)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤的觀念。對未達(dá)成共識(shí)的內(nèi)容進(jìn)行記錄，由研究組共同探討方案，擇期進(jìn)行強(qiáng)化宣教。②出院評估：在出院當(dāng)天完成患者對健康教育知識(shí)掌握度及護(hù)理服務(wù)滿意度的調(diào)查。③建立患者檔案：出院后7 d、1個(gè)月，由專職研究人員對患者心臟康復(fù)依從性情況進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查。

1.5觀察項(xiàng)目與評價(jià)方法

1.5.1健康教育知識(shí)掌握度 運(yùn)用自制的《PCI術(shù)后患者健康教育知識(shí)掌握度調(diào)查表》在患者出院當(dāng)天進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表共10項(xiàng)，滿分總分50分，每項(xiàng)分完全掌握(5分)、基本掌握(3分)、部分掌握(2分)、不掌握(0分)4個(gè)維度。

1.5.2護(hù)理服務(wù)滿意度 應(yīng)用《住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》，在出院當(dāng)天完成調(diào)查，調(diào)查表共13項(xiàng)，滿分總分為65分。

1.5.3心臟康復(fù)依從性 采用PCI術(shù)后患者依從性問卷作為評價(jià)依據(jù)(其內(nèi)容效度為0.85)[8]。①治療依從性(服藥與復(fù)查依從性)：服藥依從性有4個(gè)條目，分別為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，采用4分值計(jì)算，合計(jì)總得分低于16分判斷為依從差，得分16分為依從好。復(fù)查依從性：按照醫(yī)囑要求定期進(jìn)行門診復(fù)查；遵醫(yī)囑定期復(fù)查血象及生化；醫(yī)生建議復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí),您是否聽從；特殊情況患者是否按醫(yī)囑要求進(jìn)行冠脈造影復(fù)查，一項(xiàng)填否均不符合要求。另外，復(fù)查依從性還包括：控制血糖、血壓和血脂在醫(yī)生要求范圍(三高情況)，一項(xiàng)填否均不符合要求。②生活方式依從性：吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重，一項(xiàng)填否均不符合要求。

1.5.4再入院率 統(tǒng)計(jì)2組患者出院后3個(gè)月內(nèi)因心臟康復(fù)不佳發(fā)生心血管不良事件而再入院的例次。再入院率=再入院例次/該組總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者健康教育知識(shí)掌握度比較 實(shí)驗(yàn)組健康教育知識(shí)掌握度得分(48.24±1.69)分，對照組得分(45.24±2.91)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.285，P<0.001)。

2.22組患者對住院期間護(hù)理服務(wù)滿意度比較實(shí)驗(yàn)組住院期間護(hù)理服務(wù)滿意度得分(64±1.25)分，對照組得分(61±2.52)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.558，P<0.001)。

2.32組患者出院后7 d及1個(gè)月心臟康復(fù)依從性及體質(zhì)指數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組患者出院后7 d及1個(gè)月后治療依從性和生活方式依從性均明顯高于對照組(P均<0.05)，體質(zhì)指數(shù)明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組首次行PCI術(shù)患者出院后7 d及1個(gè)月心臟康復(fù)依從性及體質(zhì)指數(shù)情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組患者出院3個(gè)月內(nèi)再入院率比較 實(shí)驗(yàn)組再入院率為0；對照組3例因急性心力衰竭、4例因急性冠脈綜合征再入院，再入院率為14.0%(7/50)。 2組再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.530,P=0.019)。

3 討 論

健康教育的最終目的是改變不良行為。目前，我國基層醫(yī)院沒有系統(tǒng)、完整的健康評價(jià)教育體系，護(hù)理人員的健康教育水平仍停留在衛(wèi)生宣教。由于PCI介入術(shù)專科性強(qiáng)，患者首次接受這種治療時(shí)常常感到陌生、恐懼。因此，需要系統(tǒng)、全面、?？菩约皩?shí)用性強(qiáng)的健康教育模式來提高患者心臟康復(fù)的知識(shí)水平。

眾多的研究顯示，看圖對話工具健康教育模式可保障健康教育效果[9-10]，在較多專科中推廣實(shí)施，均取得滿意效果[11-19]。本研究將創(chuàng)新研制的看圖對話工具運(yùn)用于PCI術(shù)后患者中，具有以下特點(diǎn)：①圖畫卡通設(shè)計(jì)，生動(dòng)形象，利用比喻及印象深刻的圖片促進(jìn)患者記憶，解決健康教育實(shí)施中受文化程度影響的難題，打通健教環(huán)節(jié)中的技術(shù)關(guān)卡。②內(nèi)容設(shè)計(jì)合理，分9個(gè)篇章，以簡單的圖片傳遞心臟康復(fù)整個(gè)過程內(nèi)容，系統(tǒng)、全面，健康教育的內(nèi)容更清晰、有條理，避免常規(guī)宣教內(nèi)容的片面性、單一性，使患者由教育知識(shí)上的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為付諸行動(dòng)，真正做到“知-信-行”，并最終落實(shí)到行為的改變，從而延緩疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)心臟康復(fù)。③通過一對一互動(dòng)式對話，能發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤或薄弱的知識(shí)點(diǎn)，針對存在問題，著重講解，從而提高其對知識(shí)的掌握度。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組健康教育知識(shí)掌握度得分高于對照組，提示看圖對話工具健康教育模式能提高患者對相關(guān)知識(shí)的掌握度。

健康教育的過程是護(hù)患溝通、增進(jìn)感情、達(dá)成共識(shí)的過程。本研究運(yùn)用創(chuàng)新的看圖對話工具實(shí)施教育，具有以下特點(diǎn)：①一對一互動(dòng)式教育，與傳統(tǒng)的健康教育方式比較，護(hù)患溝通更到位，更能關(guān)注患者心理的微小變化，給予針對性干預(yù)可更有效地緩解患者的心理壓力。②本研究中的《看圖對話工具手冊》與傳統(tǒng)看圖對話集中教育模式比較，不受時(shí)間、場地、人員的限制，滿足患者的各方面需求，更人性化，使其對教育實(shí)施方式更為滿意。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，提示在患者住院期間采用看圖對話工具實(shí)施健康教育能充分考慮到患者的心理及個(gè)體需求，使患者對護(hù)理服務(wù)滿意度提高。

家庭心臟康復(fù)護(hù)理對于急性心肌梗死患者的康復(fù)效果是明確的，提高依從性就可提高治療效果[20]。國內(nèi)外很多學(xué)者針對心臟康復(fù)依從性進(jìn)行了研究，證明依從性的高低主要與性別、年齡、吸煙、社會(huì)和家庭關(guān)懷度、疾病、心理、醫(yī)務(wù)人員的積極參與等因素有關(guān)[21-26]。因此，本研究在研制工具過程中，還充分考慮國內(nèi)外研究中造成依從性低的原因，重點(diǎn)突出戒煙教育、心理睡眠管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，前期研究證實(shí)看圖對話的教育模式可提高戒煙及服藥依從性[27-28]。本研究結(jié)果顯示，出院后7 d、1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者心臟康復(fù)依從性(服藥、復(fù)查、三高、吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制)高于對照組，提示通過延續(xù)護(hù)理調(diào)查，關(guān)注患者的心臟康復(fù)情況，及時(shí)干預(yù)、指導(dǎo)，可使患者心臟康復(fù)各個(gè)方面依從性得到提高。另外本研究實(shí)驗(yàn)組3個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生急性心力衰竭和急性冠脈綜合征而再入院，再入院率顯著低于對照組，提示由于遵醫(yī)行為的提高，不良危險(xiǎn)因素得到控制，患者發(fā)生心血管不良事件概率降低，從而使再入院率下降。

綜上所述，利用研制看圖對話工具對PCI術(shù)后患者進(jìn)行一對一互動(dòng)式健康教育，能提高患者對健康教育知識(shí)的掌握度及對護(hù)理服務(wù)的滿意度，使其從“知識(shí)到行為”轉(zhuǎn)變，提高其居家心臟康復(fù)的依從性，最終達(dá)到“行為改變結(jié)局”的目標(biāo)，減少心血管不良事件而導(dǎo)致的再入院。本研究中創(chuàng)新的看圖對話工具為?？萍膊』颊咛峁┝讼到y(tǒng)、全面、規(guī)范、有效的健康教育資料，為護(hù)理人員探索更佳的健康教育方法奠定基礎(chǔ)，值得在臨床推廣應(yīng)用，但由于研究樣本量偏少，還有待通過延續(xù)護(hù)理服務(wù)繼續(xù)追蹤效果，持續(xù)改進(jìn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。