敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理應(yīng)激反應(yīng)及心理彈性的影響

畢穎穎，寧 園，吳麗娜

冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前治療冠心病常用的治療手段，能有效糾正病人心肌缺氧缺血狀態(tài)，挽救病人瀕死心肌細(xì)胞，改善病人生活質(zhì)量[1]。然而手術(shù)創(chuàng)傷、病人對預(yù)后的不確定等因素容易導(dǎo)致病人圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血壓升高，心臟負(fù)荷增大，不利于病人術(shù)后康復(fù)[2]。研究指出，圍術(shù)期對病人加強(qiáng)心理干預(yù)能有效糾正病人不良認(rèn)知，減輕病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[3]。敘事護(hù)理為心理護(hù)理的一種新模式，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，要求護(hù)士傾聽病人的聲音，對病人情況進(jìn)行分析和反饋，重塑病人的治療理念和生活信念，同時結(jié)合病人的實際情況，抓住個體化護(hù)理要點，提高護(hù)理的有效性[4]。研究指出，敘事護(hù)理干預(yù)為護(hù)士和病人的溝通構(gòu)建了更加暢通的渠道，對改善病人心理狀態(tài)、形成良好和諧的護(hù)患關(guān)系有重要意義[5]。因此，本研究探討敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理應(yīng)激反應(yīng)及心理彈性的影響，旨在為冠狀動脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年9月—2020年9月選取我院心臟大血管外科收治的行冠狀動脈旁路移植術(shù)病人112例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合冠狀動脈旁路移植手術(shù)指證，且為首次手術(shù)；美國紐約心臟病(NYHA)[6]心功能等級為Ⅰ～Ⅲ級；病人具備良好的認(rèn)知、溝通能力，能有效配合護(hù)理干預(yù)；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人存在嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全；長期服用精神類藥物、有吸毒史或酗酒史病人；入組前受過重大心理創(chuàng)傷。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組、對照組，每組56例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組圍術(shù)期由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對病人行常規(guī)心理護(hù)理：①針對病人目前的情緒和心理特點進(jìn)行評估。②教病人一些緩解心理壓力以及紓解情緒的小技巧，比如聽音樂、聊天、深呼吸等。護(hù)士要用語言鼓勵病人，也要引導(dǎo)病人說出自己在一個階段內(nèi)的心理狀態(tài)，引導(dǎo)病人發(fā)泄不良情緒。③盡量采用通俗易懂的表述方式對病人開展健康教育，使病人更多地掌握疾病相關(guān)知識。④了解導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮情緒的社會心理因素，開展同伴健康教育，讓成功治療的病人現(xiàn)身說法，提高病人的信心與配合度。⑤出院前護(hù)士需要為病人發(fā)放康復(fù)手冊，并就其中內(nèi)容進(jìn)行講解和說明，使病人和家屬了解出院后的注意事項。觀察組在對照組基礎(chǔ)上由敘事護(hù)理干預(yù)小組為病人實施敘事護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立敘事護(hù)理干預(yù)小組 從科室選擇具有5年及以上工作經(jīng)驗、中級以上職稱、國家心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員，篩選8名共同組建敘事護(hù)理小組。對小組成員進(jìn)行護(hù)理知識與技能培訓(xùn)，確保所有成員均掌握敘事護(hù)理的理論知識和護(hù)理實踐技能，所有成員培訓(xùn)后需要統(tǒng)一進(jìn)行考核，結(jié)果合格后方可開始下一個階段的護(hù)理干預(yù)工作。

1.2.2 敘事護(hù)理干預(yù) 準(zhǔn)備工作：在病人入院時護(hù)士要與病人和家屬進(jìn)行一次細(xì)致的溝通，將病人的基本資料(性別、病史、受教育程度、社會背景、興趣愛好等)記錄到我院信息化管理系統(tǒng)之中，方便后續(xù)開展個體化健康教育。通過溝通中病人的表現(xiàn)和語言預(yù)測病人潛在的心理問題，并結(jié)合病人的性格特點制訂護(hù)理方案，比如性格內(nèi)向的病人，需要首先與其建立相互信任的關(guān)系，向病人提出一些誘導(dǎo)性問題，引導(dǎo)病人說出內(nèi)心的感受。對性格外向的病人，要賦予其主導(dǎo)權(quán)，讓病人多表達(dá)多交流。在與病人進(jìn)行溝通時需要選擇一個隱私的環(huán)境，如果病房中沒有其他人可以在病房內(nèi)進(jìn)行健康教育，如果病房內(nèi)有其他人，可以在健康宣教室進(jìn)行溝通，從病人入院開始，保證每周3次健康教育，每次時間控制在15～30 min內(nèi)。

1.2.3 敘事護(hù)理干預(yù)的實施方法 ①開放式提問。護(hù)士逐步建立起與病人之間相互信任的關(guān)系，帶領(lǐng)病人回憶治療期間有哪些難以忘記的事情，讓病人說一說關(guān)于這些事件的感受。對病人的敘述內(nèi)容進(jìn)行評估，使病人意識到自己目前存在的問題，讓病人客觀評價自己的狀態(tài)。采用開放式提問方式了解病人當(dāng)前狀態(tài)，如你是在“什么時候意識到以及心態(tài)產(chǎn)生了變化”？“是什么事件導(dǎo)致了這種情況”？在和病人溝通的過程中護(hù)士要做到耐心、認(rèn)真，輕握病人雙手，輕拍病人肩膀，使病人能夠放心說出自己的感受。但是也要控制好這種共情的程度，以免病人的負(fù)面情緒影響自己，不利于護(hù)士自身的身心健康。②共同探討：護(hù)士與病人共同探討當(dāng)前治療過程中存在的問題，如病人擔(dān)心手術(shù)治療效果，護(hù)士可通過疾病宣教、視頻健康教育或向病人發(fā)放冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期護(hù)理手冊等方式，讓病人對冠狀動脈旁路移植術(shù)有全面的認(rèn)知及了解，并根據(jù)病人疾病知識掌握情況、病人經(jīng)濟(jì)狀況及病情與病人共同制訂個體化護(hù)理方案。③敘事講解：對病人當(dāng)前存在的問題進(jìn)行詳細(xì)的分析和總結(jié)，制訂針對性干預(yù)方案。帶領(lǐng)病人回憶一些讓他們感覺高興的事情，比如勇敢接受治療、認(rèn)真配合護(hù)理干預(yù)等，積極夸贊和正面鼓勵病人，進(jìn)一步強(qiáng)化其解決問題的決心。在每次病人說出一些感到高興的小事后，護(hù)士可以通過提問的方式引導(dǎo)病人對自己的行為和表現(xiàn)進(jìn)行評價。比如病人說自己堅持進(jìn)行康復(fù)運動，沒有一天的松懈，護(hù)士隨即提出問題：“這種堅持的行為非常難得，您覺得是不是？”提問后護(hù)士要引導(dǎo)病人對自己做出積極評價，如病人提出上述問題后病人自己也會作出肯定的回答：“是的，能堅持下來不容易”。接下來，護(hù)士繼續(xù)提問，引導(dǎo)病人繼續(xù)做出正確的行為：“這么難的康復(fù)鍛煉都堅持下來了，現(xiàn)在這種簡單的治療您是不是也要配合??？”在這個過程中護(hù)士用病人覺得不起眼的小事重新幫助其認(rèn)識到自己身上的良好品質(zhì)，完成了重新創(chuàng)作的過程。

1.2.4 護(hù)理反思 整理病人敘事資料，找出與病人疾病相關(guān)的積極事件并進(jìn)行強(qiáng)化，如“患病后你最大的收獲是什么？”“患病后你獲得哪些方面支持？”“治療過程中讓你印象最深刻的事情？”“治療過程中獲得病友哪些幫助？”等，通過積極性提問幫助病人重建原有敘事認(rèn)識，充分挖掘病人潛能，協(xié)助病人糾正錯誤的認(rèn)知，增強(qiáng)病人治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理應(yīng)激反應(yīng) 采用事件影響量表-修訂版(IES-R)[7]評價病人心理應(yīng)激反應(yīng)，量表包括3個維度(高警覺、回避性、闖入性體驗)，合計22個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～88分，分值越高提示病人心理應(yīng)激反應(yīng)越明顯。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，量表效度為0.814，提示量表具有良好信效度。

1.3.2 心理彈性 采用徐云等[8]編制的心理彈性量表(CD-RISC)進(jìn)行評價，問卷包括堅韌、樂觀、力量3個維度，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分為各條目之和(25～100分)，分值越高提示心理彈性水平越高。

1.3.3 心功能恢復(fù) 記錄兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及6 min步行距離(6MWT)。LVEF采用超聲心動圖進(jìn)行評價，6MWT：病人直線行走6 min后采用軟皮尺測量起始距離。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)[9]進(jìn)行評價，量表包括疾病主觀感受、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定情況、軀體活動受限程度、治療滿意度5個維度，每個維度采用標(biāo)準(zhǔn)評分法，總評分0～100分，評分越高提示病人生活質(zhì)量越好。

1.4 評價方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)以問卷調(diào)查的方式收集兩組病人相關(guān)數(shù)據(jù)，分別于病人入院當(dāng)天及出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向病人發(fā)放IES-R、CD-RISC、SAQ，病人填寫上述量表前由責(zé)任護(hù)士采用簡單易懂的語言向病人講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，病人現(xiàn)場填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士回收，本次共發(fā)出問卷115份，有效回收112份，有效回收率97.39%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后心理應(yīng)激反應(yīng)評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后心理彈性評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后心功能改善情況比較

表5 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理應(yīng)激反應(yīng)的影響 冠狀動脈旁路移植術(shù)作為侵入性操作及病人對冠狀動脈旁路移植術(shù)缺乏認(rèn)知及了解，導(dǎo)致病人圍術(shù)期容易出現(xiàn)不良情緒，引起病人出現(xiàn)強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)，影響病人術(shù)后康復(fù)[10]。敘事護(hù)理模式能有效喚起護(hù)理人員悲憫、惻隱之心，提高護(hù)理人員同理心，有助于構(gòu)建護(hù)患情感-命運共同體。研究指出敘事護(hù)理模式有助于護(hù)士合理引導(dǎo)病人宣泄自身情感，不僅能為病人提供有效的疾病信息，而且能將醫(yī)療觀、價值觀及健康觀以敘事的方式傳遞給病人，使病人充分感覺被理解，更容易對病人產(chǎn)生信任，促進(jìn)護(hù)患建立良好的關(guān)系，有利于病人控制不良情緒。本研究為了減輕冠狀動脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)，對病人實施敘事護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組病人IES-R總分及相關(guān)維度得分較對照組明顯下降(P<0.05)，研究結(jié)果與周雁榮等[11]對心臟瓣膜置換術(shù)病人實施敘事護(hù)理干預(yù)獲得的結(jié)果一致。分析原因在于敘述故事能增強(qiáng)病人的心理應(yīng)對能力，可為病人建立積極的心理防御機(jī)制，從而有效改善病人健康行為，對促進(jìn)病人疾病康復(fù)有良好的效果[12]。另外，敘事護(hù)理可促進(jìn)護(hù)士與病人交流及溝通，使護(hù)士能更好地發(fā)現(xiàn)病人的內(nèi)在需求并滿足病人訴求，從而增強(qiáng)病人應(yīng)對疾病的信心，減輕病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[13]。此外，敘事護(hù)理能讓病人感受到自己是被理解的、被關(guān)懷，能讓病人更好地放下心中戒備，使病人學(xué)會主動表達(dá)、傾訴自己的經(jīng)歷及感受，從而有效緩解病人負(fù)面情緒[14]。

3.2 敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理彈性的影響 心理彈性是指病人應(yīng)對疾病或逆境時心理適應(yīng)性，病人心理彈性水平越高越有利于病人采取積極的措施面對逆境[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后心理彈性水平較對照組明顯提高(P<0.05)，說明敘事護(hù)理干預(yù)能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理彈性。這是因為敘事護(hù)理中，病人作為一個傾訴者，敘說自己的經(jīng)歷和故事，護(hù)士作為傾聽者，提取其中的要點，并對其中的意義進(jìn)行重構(gòu)。病人在敘事時的語言、表情、肢體動作等能夠反映出病人的身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理情緒，護(hù)士通過觀察對病人的情況進(jìn)行評估，依照評估結(jié)果制定整體護(hù)理干預(yù)方案，從而有效減輕病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[16]。另外，護(hù)士通過與病人溝通、向病人提出問題等方式，讓病人認(rèn)識到自己在抗擊疾病的道路上做出的努力，充分挖掘病人性格和行為中的閃光點，使病人重新意識到自己身上良好的精神與品質(zhì)，從而改變消極不安的治療狀態(tài)，提高病人心理彈性水平[17]。

3.3 敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心功能的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后LVEF、6MWT較對照組明顯改善(P<0.05)，說明敘事護(hù)理干預(yù)能有效改善冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心功能，有利于病人術(shù)后康復(fù)。常規(guī)宣教不同的是，敘事護(hù)理更重視病人的自我表達(dá)，護(hù)士以傾聽者的姿態(tài)貼近病人的生命故事，將病人的內(nèi)在問題外化，將病人的焦慮和不安外化，使病人用客觀理性的態(tài)度面對自己當(dāng)前的狀態(tài)，并用病人自己的故事去引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點，引導(dǎo)其積極地面對疾病，樹立正確的生活觀，促使病人以積極的方式應(yīng)對疾病，從而減輕病人圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)，避免心理應(yīng)激反應(yīng)引起的血壓升高及心率加快等生理反應(yīng)，從而改善病人心功能[18-19]。

3.4 敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SAQ總評分及各維度評分較對照組明顯升高(P<0.05)，說明敘事護(hù)理干預(yù)能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人生活質(zhì)量。這是因為敘事護(hù)理模式讓病人意識到自己具備獨立解決問題的能力，增加病人克服困難的信心，充分調(diào)動病人內(nèi)在潛力及積極性，使病人以積極的方式應(yīng)對疾病，從而提高病人生活質(zhì)量[20]。另外，敘事護(hù)理非常重視社會支持的作用，調(diào)動病人的家庭及親友參與護(hù)理，為病人提供情感關(guān)懷，使病人充分感受到來自醫(yī)護(hù)人員及家屬的支持，從而減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人身心健康[21]。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理干預(yù)能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心理彈性，減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)，有利于病人圍術(shù)期心功能恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。然而，受時間及人力資源的限制，本研究并沒有研究敘事護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，在日后研究中還需要進(jìn)一步完善隨訪內(nèi)容。