頭穴叢刺長留針法聯(lián)合認知功能訓練治療腦梗死后認知功能障礙臨床研究*

牛 磊 秦合偉 孔艷芳

1鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科，鄭州 450040

2河南省中醫(yī)院康復科，鄭州 450002

血管性認知功能障礙是由腦血管病危險因素、不同程度的腦血管病引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類認知損害綜合征[1]。腦梗死后認知功能障礙是因腦梗死引起的患者記憶、認知與行為模式的變化，出現(xiàn)認知損害綜合征，嚴重影響患者的日常生活自理能力和職業(yè)能力，隨著病情進展，甚至可發(fā)展為癡呆。血管性因素具有可預防性和可干預性，早期診斷和治療，對預防、治療并避免其發(fā)展成癡呆具有重要意義[2]。認知功能訓練是康復科常用的治療腦梗死后認知功能障礙的方法，鑒于課題組在臨床中應用頭穴叢刺長留針法取得了一定的臨床療效，本研究采用頭穴叢刺長留針法聯(lián)合認知功能訓練治療腦梗死后認知功能障礙患者，觀察臨床療效，并研究其可能的作用機制，以期為腦梗死后認知功能障礙的規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院、河南省中醫(yī)院和駐馬店市中醫(yī)院收治的150例腦梗死后認知功能障礙患者，按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組，男性40例，女性35例；年齡(52.06±7.98)歲，年齡范圍為45～70歲；受教育程度初中以上40例，初中24例，小學10例，文盲1例；合并高血壓病59例，糖尿病36例，卒中病史30例。對照組，男性41例，女性34例；年齡(51.89±10.24)歲，年齡范圍為45～71歲；受教育程度初中以上41例，初中23例，小學10例，文盲1例；合并高血壓病60例，糖尿病35例，卒中病史29例。2組患者性別、年齡、受教育程度和合并癥等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死相關診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

符合《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[4]中腦梗死后認知功能障礙相關的診斷標準，存在認知功能障礙，尚未發(fā)展至癡呆。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合上述診斷標準，且發(fā)病在1周內；簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental status examination，MMSE)評分，文盲<17分，小學<20分，初中及以上<24分；蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)<26分；既往無精神病史；未進行溶栓治療；患者及家屬同意參與本項研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標準：血管性癡呆、阿爾茨海默病及其他類型癡呆；存在感覺性失語、有嚴重認知功能障礙，影響交流者；存在精神類疾病，難以完成治療者；無法耐受治療方案者。

1.4 治療方法

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]，2組患者均給予西醫(yī)基礎治療，包括降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集及對癥支持。

對照組患者進行認知功能訓練：記憶力訓練 采用背數(shù)字、短語復述、詞語配對等方法引導，結合聯(lián)想法、分段法，提高患者記憶力；注意力訓練 采用視覺跟蹤、電腦游戲、文字游戲等方法提升患者注意力；計算力訓練 采用情景模擬、加減運算等方法訓練患者計算力；執(zhí)行力訓練 訓練患者解決如進食、穿衣、洗澡、修飾、轉移、上廁所、上下樓梯等日常生活能力；失認失用癥訓練 采用各種感覺刺激來促進患者恢復，進行心理疏導，激發(fā)興趣和信心，幫助患者克服認知功能障礙。

觀察組患者采用認知功能訓練聯(lián)合頭穴叢刺長留針法進行治療，取穴參照于致順頭針頭皮分區(qū)[6-7]，選取患者頭部額區(qū)、頂前區(qū)及頂區(qū)，每個區(qū)選5個穴位；諸穴常規(guī)消毒后，各穴由前向后以皮膚為平面，針體與皮膚呈15°刺入帽狀腱膜下，深約35 mm，針刺得氣后以180～200次/min的頻率捻轉1 min，平補平瀉；留針6 h，留針期間，開始每隔30 min以180～200次/min的頻率捻轉1 min，平補平瀉；之后每隔2 h捻轉1次，直至出針。留針期間采用認知功能訓練法進行認知功能訓練，1次/d，每周治療6 d休息1 d。2組患者療程均為6周。

1.5 觀察指標及療效判定標準

比較2組患者治療前后認知功能，采用MMSE[8]及MoCA[9]進行評價，分值越高提示認知功能越好。

比較2組患者治療前后日常生活能力，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分[10]進行評價，分值越高提示生活質量越高。

比較2組患者血清降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)水平。

依據(jù)MoCA評分改善程度進行臨床療效評價：顯效 MoCA評分增加>6分；有效 MoCA評分增加4～6分；無效 MoCA評分增加<4分。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 MMSE、MoCA和MBI評分比較

治療前，2組患者MMSE、MoCA和MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者MMSE、MoCA和MBI評分明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MMSE、MoCA和MBI評分比較(n=75，分，

2.2 CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較

治療前，2組患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清CGRP、5-HT和FT3水平明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較

2.3 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為98.67%，明顯高于對照組的84.00%(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較(n=75，例，%)

3 討論

認知功能障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥，患者因執(zhí)行力、記憶力等功能下降，往往對康復治療配合較差，影響患者康復。隨著腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，腦梗死后認知功能障礙已成為一種臨床常見的認知損傷類型，極易發(fā)展成腦卒中后癡呆，腦卒中后癡呆患者1.5年的病死率高達50%[11]。對腦梗死后認知功能障礙患者進行早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前亟需進行的重要課題。

CGRP為內源性活性神經(jīng)肽，因其具有強烈的舒張血管作用，在腦血管疾病的病理生理過程中扮演重要角色，血清CGRP水平高低與腦梗死后認知功能障礙的治療和預后密切相關[12]。CGRP能夠通過解除血管痙攣，擴張血管，改善血液循環(huán)，利于側支循環(huán)的開放，提高腦灌注血流量，減輕缺氧缺血和腦組織損傷。CGRP水平下降導致腦灌注不足，引起腦功能障礙[13]。此外，CGRP能夠避免缺血缺氧損傷和再灌注損傷，減輕內皮損傷后炎性細胞反應，利于損傷后內皮保護和重建[14]。5-HT是一種單胺能神經(jīng)遞質，參與記憶功能的形成與保持，可影響患者精神狀態(tài)和高級腦功能，有研究[15]發(fā)現(xiàn)血管性癡呆大鼠海馬和下丘腦中的5-HT水平下降。研究[16]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平與大腦認知功能狀態(tài)密切相關，且血管性癡呆和認知功能障礙患者血清FT3低于同齡非VD患者；急性腦卒中后甲狀腺激素會發(fā)生應激反應及神經(jīng)保護性機制，其中最常出現(xiàn)的現(xiàn)象是“低T3綜合征”[17]。研究[18]顯示血清FT3和T4水平與認知障礙有關，血清甲狀腺激素水平降低會增加腦卒中患者罹患認知功能障礙的風險。因此，檢測患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平，對診斷患者認知功能障礙和評價治療認知功能障礙的臨床療效具有重要的意義。

認知功能障礙屬于中醫(yī)學“癡呆”范疇。中醫(yī)學認為，腦為元神之府，頭為諸陽之會，諸陽經(jīng)皆上行于頭，為腦髓輸注經(jīng)氣和濡養(yǎng)氣血，與腦產(chǎn)生聯(lián)系。本研究頭皮叢刺長留針法選取顳區(qū)、額區(qū)和頂區(qū)作為針刺區(qū)域，通過針刺作用于大腦皮層投射區(qū)，長時間不斷刺激頭部腧穴，將針刺感應轉變?yōu)樯镫娦獋鞯酱竽X皮層，促進神經(jīng)傳導，提高受抑制腦神經(jīng)細胞的興奮性[19]，從而促進處于半休眠狀態(tài)的腦細胞蘇醒，取代受損腦細胞工作，改善患者認知功能與記憶力[20]。

本研究采用頭穴叢刺長留針法聯(lián)合認知功能訓練治療腦梗死后認知功能障礙患者，研究結果發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者MMSE、MoCA和MBI評分均得到明顯提高，但觀察組MMSE、MoCA和MBI評分顯著高于對照組；表明頭穴叢刺長留針法聯(lián)合認知功能訓練更能顯著提高腦梗死后認知功能障礙患者的認知功能水平。觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，且觀察組患者血清CGRP、5-HT和FT3水平顯著高于對照組；表明頭穴叢刺長留針聯(lián)合認知功能訓練法治療腦梗死后認知功能障礙，能夠明顯改善患者認知功能，提高日常生活能力，其作用機制可能與調控CGRP、5-HT和FT3水平有關。

綜上所述，頭穴叢刺長留針法聯(lián)合認知功能訓練在改善腦梗死后認知功能障礙患者認知功能方面療效確切，值得臨床推廣應用。