托拉塞米聯(lián)合葡萄糖快速利尿后超聲技術(shù)診斷在役飛行員腎微小結(jié)石的臨床價(jià)值

康 麗 李 碩 熊 穎 郭瑞君*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020； 2.民航總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100123)

腎結(jié)石是臨床常見疾病，通常無癥狀者采取觀察或者保守治療，但是對(duì)于飛行員這一特殊群體，特別是現(xiàn)役飛行員，這一疾病對(duì)他們的職業(yè)安全存在影響，對(duì)飛行員健康狀況的檢查和追蹤是很有必要的[1]。美國聯(lián)邦航空管理局[2]醫(yī)療記錄顯示，腎結(jié)石是影響飛行員健康的三大疾病之一。我國有關(guān)于殲擊機(jī)飛行員住院疾病譜的調(diào)查[3]顯示，泌尿系結(jié)石位于疾病譜的第7位。在航空飛行過程中一旦飛行員因腎結(jié)石誘發(fā)腎絞痛，有可能導(dǎo)致巨大災(zāi)難[4]。超聲檢查對(duì)診斷腎結(jié)石非常敏感，但是腎臟微小結(jié)石(<5 mm)由于直徑小，聲像圖典型特征不明顯，常規(guī)超聲不易發(fā)現(xiàn)，臨床診斷較為困難。Mosli等[5]研究發(fā)現(xiàn)甘露醇誘導(dǎo)的利尿可通過增加結(jié)石周圍的液體量產(chǎn)生效果更好的超聲顯像。采用托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿法，同樣可以在短時(shí)間內(nèi)使腎集合系統(tǒng)分離，從而形成良好的聲學(xué)對(duì)比。2016年3月至2020年2月，采用此種檢查方法對(duì)在役飛行員進(jìn)行檢查，并與輸尿管軟鏡技術(shù)的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討此方法在輸尿管軟鏡技術(shù)支持下診斷飛行人員腎微小結(jié)石的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月-2020年2月各航空公司在民航總醫(yī)院體檢的飛行員及飛行學(xué)員189例，年齡21～53歲，平均年齡(32.2±5.65)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)超聲不能明確診斷，臨床懷疑腎微小結(jié)石和腎鈣化灶(直徑<5 mm)的病例 。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者；截石體位困難的患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，倫理審批號(hào)：2016KY23。

1.2 儀器與方法

1.2.1 行利尿超聲檢查

圖像采集采用彩色多普勒超聲診斷儀(Phillips公司，美國)，探頭頻率3.5～5.0 MHz。所有受檢者排空尿液后取俯臥位，常規(guī)超聲掃查雙側(cè)腎臟，測(cè)量腎下極處腎實(shí)質(zhì)厚度，觀察有無腎結(jié)石，并記錄相關(guān)圖像。然后取仰臥位，于下腹左右側(cè)各置1.5 kg鹽袋壓迫輸尿管進(jìn)入骨盆入口處的體表投影部位，并用腹帶包裹加壓。隨后將10 mg托拉塞米溶解于50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖40 mL后經(jīng)肘靜脈快速推注，然后取俯臥位以受檢者自身體質(zhì)量，將輸尿管壓迫在鹽袋與骨盆后壁之間，使之形成輸尿管梗阻。于即刻、5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 行超聲多切面掃查，相同部位測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度，觀察腎盂腎盞分離情況，記錄其寬度，并著重尋找快速積水的集合系統(tǒng)內(nèi)有無微小結(jié)石及結(jié)石的位置、大小及數(shù)目。30 min后，解除壓迫，排尿后再次行雙腎掃查，了解集合系統(tǒng)擴(kuò)張后恢復(fù)情況。均在超聲工作站保存圖片。

1.2.2 行輸尿管軟鏡檢查

靜脈復(fù)合麻醉取截石位，應(yīng)用F8/9.5Storz輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管全程至腎盂，確認(rèn)輸尿管無狹窄后留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入7.5F Storz Flex-X2輸尿管軟鏡，在超聲引導(dǎo)下尋找結(jié)石，并用套石籃取出，對(duì)于腎下盞結(jié)石，先應(yīng)用套石籃將之從下盞移至上盞，再取出。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查各腎盞，退出輸尿管軟鏡，留置雙J管1周左右。所有資料均錄像刻錄光盤。術(shù)后2周復(fù)查常規(guī)超聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)(Chi-square test)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 利尿前后腎臟實(shí)質(zhì)比較

189例受檢者于利尿前及利尿后分別測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度對(duì)比。利尿前腎實(shí)質(zhì)厚度為1.5～1.8 cm，利尿后10～15 min腎實(shí)質(zhì)厚度達(dá)1.8～2.1 cm，腎實(shí)質(zhì)回聲在利尿后有所減低，此時(shí)聲窗對(duì)比明顯，腎乳頭結(jié)構(gòu)顯示清晰，有利于微小結(jié)石顯示(圖1、圖2)。

圖1 利尿前腎臟超聲圖像及腎實(shí)質(zhì)厚度測(cè)量Fig.1 Pre-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

圖2 利尿后腎臟超聲圖像及腎實(shí)質(zhì)厚度測(cè)量Fig.2 Post-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

2.2 利尿后超聲圖像特點(diǎn)

經(jīng)用托拉塞米10 mg+50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖40 mL腎盂集合系統(tǒng)分離，內(nèi)可見液性暗區(qū)，10～15 min達(dá)最寬，約1.0～1.6 cm，參考常規(guī)超聲檢查結(jié)果，沿集合系統(tǒng)邊緣可見到散在的伴有線樣無回聲環(huán)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，構(gòu)成“魚眼狀”特征性圖像，直徑在2～5 mm，部分伴有弱聲影，少部分患者同時(shí)顯示腎盂內(nèi)見到移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(圖3)。

圖3 腎盂內(nèi)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲Fig.3 Punctate strong echo in the renal pelvis

2.3 常規(guī)超聲、利尿后超聲與輸尿管軟鏡診斷微小結(jié)石對(duì)比

189例飛行人員，常規(guī)超聲診斷腎微小結(jié)石160例176枚，鈣化灶10例20枚，不能明確診斷19例19枚。利尿后診斷腎微小結(jié)石155例307枚，其中10枚懷疑腎盞憩室結(jié)石，鈣化灶34例45枚。應(yīng)用常規(guī)超聲和利尿后超聲兩種方法在腎微小結(jié)石的診斷中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，χ2=14.210，表1)。診斷腎微小結(jié)石者均進(jìn)行藥物排石或激光碎石，半年后復(fù)查，20例90枚結(jié)石消失，其余169例飛行人員均入院接受輸尿管軟鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)結(jié)石139例210枚，其中腎憩室結(jié)石8枚，結(jié)石均在超聲引導(dǎo)下由輸尿管軟鏡取出，腎鈣化灶30例52枚。應(yīng)用利尿后超聲和輸尿管軟鏡兩種方法在腎微小結(jié)石的診斷中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，χ2=0.025，表2)。常規(guī)超聲診斷腎臟微小結(jié)石敏感度為58.7%，特異度為75.0%。托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿后超聲診斷腎臟微小結(jié)石敏感度為97.7%，特異度為86.5%(表3)。

表1 常規(guī)超聲與利尿后超聲診斷結(jié)果

常規(guī)超聲與輸尿管軟鏡結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.973，P=0.026)。利尿后超聲與輸尿管軟鏡結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.025，P=0.874，表2)。

表2 常規(guī)超聲、利尿后超聲與輸尿管軟鏡診斷結(jié)果

常規(guī)超聲診斷腎臟微小結(jié)石的敏感度為58.7%，特異度為75.0%。利尿后超聲診斷腎臟微小結(jié)石的敏感度為97.7%，特異度為86.5%(表3)。

表3 常規(guī)超聲與利尿后超聲診斷結(jié)果與輸尿管軟鏡結(jié)果比較

3 討論

腎臟微小結(jié)石通常是指常規(guī)超聲不易確診的直徑<5 mm的結(jié)石，與典型結(jié)石相比，微小結(jié)石的聲像圖特征主要是腎內(nèi)強(qiáng)回聲，后方伴或不伴淡聲影[6-7]，常位于集合系統(tǒng)周邊，如腎小盞、腎乳頭位置處，腎臟乳頭與腎盞相連處有許多皺襞，微小結(jié)石亦常隱藏在其中。但由于腎盂、腎盞和周圍的神經(jīng)、血管、淋巴及脂肪組織構(gòu)成的腎竇從腎門處向腎內(nèi)突入，形成強(qiáng)回聲界面，與微小結(jié)石的強(qiáng)回聲聲像對(duì)比不良，結(jié)石后方聲影被掩蓋，診斷較困難。腎內(nèi)鈣化灶多位于腎實(shí)質(zhì)處與腎皮髓質(zhì)交界處，為弓形動(dòng)脈管壁鈣化所致。腎微小結(jié)石與腎內(nèi)鈣化灶在超聲顯像上均表現(xiàn)為腎內(nèi)強(qiáng)回聲，后方伴或不伴淡聲影，因此正確判斷與鑒別診斷尤為重要。

部分無癥狀性腎盞微小結(jié)石可以自行排出，所以是否需要積極診斷、治療及干預(yù)的時(shí)機(jī)目前尚存在爭議。但是在飛行人員這一特殊群體中，突發(fā)腎絞痛對(duì)飛行安全影響巨大，況且，一項(xiàng)隨訪時(shí)間28個(gè)月的研究[8]顯示高達(dá)26.3%的患者出現(xiàn)了腎絞痛急性發(fā)作，而另一項(xiàng)隨訪時(shí)間46個(gè)月的研究[9]顯示無癥狀性腎微小結(jié)石進(jìn)展率可以高達(dá)45.9%。因此，對(duì)飛行人員無癥狀性腎微小結(jié)石的積極診斷及治療是保證航空安全的重要手段。飛行人員腎結(jié)石的治療有兩個(gè)基本要求：(1)徹底清除腎結(jié)石，避免航空飛行期間腎絞痛發(fā)作；(2)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，利于其迅速康復(fù)回到工作崗位，以減少對(duì)個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)損失。

常規(guī)超聲檢查對(duì)腎結(jié)石的敏感度及特異性均較低，分別為24%～69%、82%～91%，而且與CT檢查相比，超聲檢查對(duì)結(jié)石直徑的估計(jì)常常過高，約為2～3 mm[10-11]。同時(shí)超聲對(duì)3 mm的結(jié)石診斷靈敏性更低，因?yàn)榻Y(jié)石可能不會(huì)產(chǎn)生聲影，超聲往往難以區(qū)分結(jié)石性回聲和腎臟中央竇性脂肪性回聲，導(dǎo)致微小結(jié)石的漏診[12]。在基于超聲的方法基礎(chǔ)上一些較新的超聲成像方法已經(jīng)被用于克服結(jié)石的檢測(cè)和大小的限制。本研究是在超聲診斷飛行人員腎微小結(jié)石中，采用托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿，鹽袋壓迫輸尿管進(jìn)入骨盆入口處使梗阻以上的輸尿管及腎盂引流不暢造成暫時(shí)性腎盂及輸尿管積水加重，使腎盂和腎盞有效地分開，腎盂集合系統(tǒng)可以在短時(shí)間內(nèi)積水，進(jìn)而通過積水的液性暗區(qū)作為透聲窗，使對(duì)比度更加清晰，因此，更易清楚顯示腎微小結(jié)石的直徑、數(shù)目與部位。在腎微小結(jié)石診斷中，托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿方法明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輸尿管軟鏡已成為臨床診斷與治療腎結(jié)石的主要方法，施柳輝等[13]研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡對(duì)飛行員的微小結(jié)石能夠及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，并有助于提高清除率，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩者結(jié)合使用，在腎微小結(jié)石的診斷中，能極大地提高診斷價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)中懷疑腎盞憩室結(jié)石5例8枚均經(jīng)輸尿管軟鏡證實(shí)。腎盞憩室是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂相似的移行上皮，與腎盂腎盞之間有細(xì)管相通，腎盞憩室內(nèi)尿液引流不暢，可能并發(fā)結(jié)石[14]。由于其特殊的解剖原因，治療上較為棘手。托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿方法可為腎盞憩室結(jié)石進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中定位[15]，能取得很好的臨床效果。

總之，本研究表明托拉塞米聯(lián)合50%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))葡萄糖快速利尿后超聲技術(shù)操作簡單，與CT檢查相比無輻射的影響，能夠進(jìn)行反復(fù)檢查及病變跟蹤觀察。這種檢查方法能發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能發(fā)現(xiàn)的腎臟微小結(jié)石，可以顯著提高診斷效率，為飛行人員腎臟微小結(jié)石的早期診斷提供可靠的影像依據(jù)，為其及時(shí)治療從而縮短其停飛時(shí)間提供重要的幫助，可作為在役飛行人員腎臟微小結(jié)石早期診斷的首選方式。