基于CREAM追溯法的變電運(yùn)行人因失效分析

(嘉興市恒光電力建設(shè)有限責(zé)任公司工程服務(wù)分公司，浙江嘉興市，314000)黃 堅(jiān) 戴 飛 周明聰

1CREAM追溯方法

認(rèn)知可靠性和錯(cuò)誤分析方法（認(rèn)知可靠性和錯(cuò)誤分析方法，CREAM）由ErikHollnagel于1998年提出，是第二代HRA的代表方法。CREAM是可觀察到的人為失誤事件，其“錯(cuò)誤模式”分為8類，包括時(shí)間（時(shí)間過(guò)早，時(shí)間太晚，丟失），課程（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，時(shí)間太短）和強(qiáng)度（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，時(shí)間太短）。力量（太大，太?。?，速度（太快，太慢），方向（方向錯(cuò)誤），距離（太遠(yuǎn)，太近），順序（反向，重復(fù)，錯(cuò)誤動(dòng)作，插入）和目標(biāo)（錯(cuò)誤目標(biāo)）。CREAM將人為事故事件的根本原因稱為“整體”，分為“與人有關(guān)的前因”，“與技術(shù)有關(guān)的前因”和“與組織有關(guān)的前因”。每個(gè)類別都細(xì)分為幾個(gè)前面的項(xiàng)目[1]。

2 變電站運(yùn)行中的人為障礙和事先分類

在變電站的運(yùn)行中，由于人是復(fù)雜性生物，以至于人會(huì)受到生理，心理，靈性，工作特征和環(huán)境等許多因素的影響，并且行為常常具有高度的不確定性。在這些條件下會(huì)觸發(fā)人為失誤事件。

根據(jù)原因的分類系統(tǒng)，結(jié)合變電站運(yùn)行行為的實(shí)際情況，將變電站運(yùn)營(yíng)商根據(jù)故障模式分為五類。（1）過(guò)失:注意力不集中，干擾，移動(dòng)間隔不正確，忽略警告信息等。（2）遺漏：項(xiàng)目遺漏工作，遺忘工作等。（3）未經(jīng)許可：擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，擅自進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，并進(jìn)行手術(shù)票上未注明的操作。（4）錯(cuò)誤:誤解，誤操作等。（5）違反:和安全規(guī)定及相關(guān)規(guī)定的工作。

根據(jù)2003年至2005年本地電網(wǎng)中43座變電站運(yùn)行事故的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，各種不安全行為的發(fā)生次數(shù)如圖1所示。可以看出，變電站運(yùn)行中誤操作事故的最重要原因是駕駛員有意識(shí)地，無(wú)意識(shí)地違反規(guī)章制度的不安全行為。通過(guò)分析這些事故的基本因素，從五個(gè)方面總結(jié)了導(dǎo)致不安全行為的因素：環(huán)境，信息，組織，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和操作員（包括監(jiān)護(hù)人）[3]。

圖1 誤操作事故統(tǒng)計(jì)

因此，在變電站運(yùn)行中，與人類有關(guān)的先例可以分為“環(huán)境先例”，“與信息有關(guān)的先例”，“組織的先例”，“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”和“與操作員相關(guān)的前任”五類。

3 變電站運(yùn)行過(guò)程中人身事故的回顧性分析

人為原因失敗事件的發(fā)生是任務(wù)執(zhí)行錯(cuò)誤。盡管工作正確完成，但其效果可能與預(yù)期相反，甚至可能導(dǎo)致人為失誤事件。這是因?yàn)槿藗儗?duì)自己的處境或某些情況的誤解和判斷導(dǎo)致人們做出錯(cuò)誤的決定。事故的發(fā)生與其原因之間存在特定的因果關(guān)系。因此，分析人為失誤事件的根本原因非常重要。CREAM方法認(rèn)為，每個(gè)先前項(xiàng)都可以用作分析導(dǎo)致結(jié)果的先前項(xiàng)的結(jié)果，這被稱為結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)鏈，用于追溯分析根本原因[4]。

某些前任直接指示根本原因，而一般前任可以用作結(jié)果。在表格中找到該行并將其鏈接到下一組領(lǐng)先的結(jié)果鏈。如果繼續(xù)追溯，您將獲得一系列領(lǐng)先的結(jié)果鏈。圖2顯示了每種錯(cuò)誤模式的可能前提條件。

圖2 失誤模式的可能前因

4 案例分析

變電所的微型計(jì)算機(jī)“五防”裝置由于停電而關(guān)閉。在某些日子，執(zhí)行“110kV線路TA側(cè)125C0接地開關(guān)閉合”操作步驟時(shí)，操作員無(wú)需檢查設(shè)備名稱，編號(hào)，位置即可重復(fù)正確的讀數(shù)，并使用12540接地開關(guān)的解鎖鍵同時(shí)移至110kV線路12540側(cè)。打開了“五防”鎖。此時(shí)，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有跟隨操作員，也沒(méi)有監(jiān)視操作。重新檢查設(shè)備后，操作員關(guān)閉了數(shù)字12540接地開關(guān)，這導(dǎo)致110kV線路上發(fā)生三相接地短路。

此事故中人為造成的重大故障之一是“不正確地關(guān)閉接地開關(guān)”，這是典型的惡意故障事故。此人的失敗事件的CREAM追溯分析過(guò)程為:（1）事件的失敗模式被確定為“錯(cuò)誤”。（2）圖3顯示故障模式有15種可能的先例。根據(jù)具體情況選擇6個(gè)前身J1，J2，J4，J5，S1，S3。（3）結(jié)果在前項(xiàng)鏈中，將上述6個(gè)前項(xiàng)作為結(jié)果，并根據(jù)表2查找一般前項(xiàng)和特定前項(xiàng)。然后以選定的一般判例為結(jié)果，并根據(jù)表2繼續(xù)搜索一般判例和特定判例。每個(gè)點(diǎn)的最后一項(xiàng)是單個(gè)故障事件的根本原因，回顧分析的結(jié)果如圖3所示。

圖3 根原因追溯分析流程

從圖3可以看出，危及生命的事故的根本原因不僅在技術(shù)上與風(fēng)險(xiǎn)分析失敗有關(guān)，而且與變電站操作，人員和設(shè)備管理的安全培訓(xùn)有著重要的關(guān)系。缺陷是導(dǎo)致人為失敗的因素。作為人為失誤事件中根深蒂固的因素，管理因素與現(xiàn)代事故原因理論的概念是一致的。因此，分析結(jié)果可以進(jìn)一步改善和完善變電站運(yùn)行管理，從而減少人為錯(cuò)誤的可能性，提高變電站運(yùn)行的安全性和可靠性。

5 結(jié)束語(yǔ)

對(duì)于變電站運(yùn)行的人為失靈分析，沒(méi)有完整的理論分析方法，存在實(shí)名和隨機(jī)性的缺點(diǎn)?；谡J(rèn)知可靠性和錯(cuò)誤分析技術(shù)，提出了一種適用于變電站運(yùn)行中人為因素事件分析的根本原因可追溯性方法，提供了有助于發(fā)現(xiàn)和改善人為因素事件根本原因的人為因素事件分析指導(dǎo)方法。人為的可靠性和變電站的操作安全性提供了依據(jù)。