開顱夾閉與血管介入栓塞術治療老年腦動脈瘤患者的臨床作用比較探討

季家璇，王志榮

1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院神經外科，江蘇張家港 215600；2.張家港市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600

腦動脈瘤是指腦動脈壁的異常膨出部位，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血最常見的原因，腦動脈壁先天或后天性缺陷，和動脈內壓力增高是動脈瘤發(fā)生發(fā)展的主要因素[1]，根據病因可將顱內動脈瘤分為先天性動脈瘤（占總數的80%～90%）、動脈粥樣硬化性動脈瘤（占總數的10%～18%）、感染性或細菌性動脈瘤（占總數的2%）和損傷性動脈瘤（占總數的0.5%），多見于中年群體，女性略多于男性。動脈瘤對患者的身心健康具有較大的危害，患者應積極進行診斷和治療以期獲得更好的預后效果[2]。手術是治療動脈瘤的常用有效手段，常見的兩種規(guī)范治療手段有開顱夾閉術和血管介入栓塞術，以往臨床上以開顱夾閉動脈瘤手術為主[3]，隨著影像學技術及介入技術的不斷發(fā)展與進步，血管介入栓塞術在臨床上得到越來越廣泛的應用[4]，為探究兩種手術治療老年動脈瘤的效果及安全性，方便選擇2017年1月—2020年1月在該院進行手術治療的老年腦動脈瘤患者72例作為觀察對象展開以下研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院進行手術治療的老年腦動脈瘤患者72例作為觀察對象，依據手術方案的不同將患者分為A組（開顱夾閉治療組）36例和B組（血管介入栓塞術治療組）36例，A組患者女20例，男16例；年齡65～83歲，平均年齡（77.24±2.76）歲。B組患者女22例，男14例；年齡65～81歲，平均年齡（76.95±3.05）歲。兩組患者資料平衡性良好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經影像學檢查結合臨床診斷均確診為顱內動脈瘤；②發(fā)病至手術時間≤72 h，年齡均≥65歲；③患者均自愿參加該次研究，并簽署研究協(xié)議書；④Hunt分級0～Ⅲ級。排除標準：①夾層動脈瘤及伴發(fā)顱內其他出血性腦血管病變的患者；②選擇其他療法（如保守治療、開顱包裹、顱內搭橋、孤立、切除等療法）進行治療的患者；③精神疾病及不能耐受手術的患者；④隨訪過程中失去聯(lián)系的患者。該次研究在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準下展開。

1.2 方法

A組患者氣管插管全身麻醉后進行開顱手術治療，前交通動脈瘤在翼點及其改良切口入路，或者在翼點鎖孔經側裂入路，臍周動脈瘤在動脈切口經縱裂入路。在手術顯微鏡下，解剖外側裂池、頸內動脈池、視交叉池等，釋放腦脊液來降低顱內壓，確認血管關系，根據動脈瘤的位置顯露頸內動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈及中動脈，根據動脈瘤方向將瘤頸附近的蛛網膜和各穿支血管進行分離。明確動脈瘤的大小、方向、瘤頸與周圍結構的毗鄰關系后，選擇合適的動脈瘤夾，夾閉瘤頸，通過神經內窺鏡和術中多普勒超聲，對動脈瘤及其周圍血管進行探查，明確動脈瘤的夾閉效果，確認無出血點后留置引流管，關閉切口。B組患者在氣管插管全身麻醉后行血管介入栓塞術治療，術前患者先進行2 h的身肝素化處理，手術過程中讓麻醉醫(yī)師將患者的收縮壓維持在100 mmHg以內，為防止患者出現(xiàn)血管痙攣，靜脈泵注尼莫地平 （國藥準字H20030151；規(guī)格：50 mL：10 mg）。經股動脈穿刺行全腦血管造影，對動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、方向進行檢查，明確瘤頸的狀態(tài)及交叉充盈代償情況，通過Seldinger技術穿刺，在DSA引導下經頸內動脈/椎動脈6F動脈鞘，經微導管插入患者動脈瘤腔中部，根據動脈瘤體及瘤頸大小選擇合適的彈簧圈栓塞動脈瘤，使其完全位于動脈瘤內并填塞小一號的彈簧圈，直至瘤腔完全致密填塞，術后患者常規(guī)口服尼莫地平預防腦血管痙攣。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、住院時間、住院費用、手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況、術后3個月神經功能恢復情況及術后1年預后情況。

使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者手術前后神經功能缺損程度進行評估，評分范圍0～42分，分數越高患者神經受損越嚴重。

使用格拉斯哥預后評分 （glasgow outcom scale，GOS）量表對患者術后1年預后情況進行評估，信息與標準見表1。

表1 GOS評分標準

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間及住院費用比較

B組患者手術時間及住院時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.096、11.448，P=0.001、0.001），A組患者住院費用明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=20.664，P=0.001），見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院時間及住院費用比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、住院時間及住院費用比較（±s）

組別手術時間（h）住院時間（d） 住院費用（萬元）A組（n=36）B組（n=36）t值P值2.96±0.63 2.09±0.58 17.68±2.59 11.02±2.34 3.32±0.43 6.57±0.84 6.096 0.001 11.448 20.664 0.001 0.001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于A組患者的38.89%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.431，P=0.035），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者治療前后神經功能缺損改善情況比較

術后3個月，兩組患者NIHSS評分較術前均明顯降低，B組患者NIHSS評分明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.283，P=0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經功能缺損改善情況比較[（±s）,分]

表4 兩組患者治療前后神經功能缺損改善情況比較[（±s）,分]

組別術前 術后3個月A組（n=36）B組（n=36）t值P值15.95±3.24 16.07±3.16 9.71±1.68 5.94±1.42 0.158 0.874 10.283 0.001

2.4 兩組患者預后情況比較

術后對患者進行為期1年的隨訪，B組患者恢復良好率顯著高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=12.013，P=0.044），見表5。

表5 兩組患者手術預后情況比較[n(%)]

3 討論

腦動脈瘤在臨床上具有較高的發(fā)病率，腦動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血的首要原因，具有較高的致殘率及致死率，是神經外科常見急癥[5]，腦動脈瘤蛛網膜下腔出血一旦確診患者應及時進行科學的治療以期獲得更好的預后[6]，一般在出血發(fā)生后的24～72 h內完成臨床診斷及治療，及時清除患者腦內血腫，經血性腦脊液引出，減輕患者腦血管痙攣[7-8]。手術是治療腦動脈瘤的主要手段之一，以往臨床以開顱夾閉動脈瘤術為主，該術式雖然對動脈瘤有一定的治療效果，但手術操作時間相對較長，術中對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術后恢復慢，腦積水、感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，不利于患者的術后恢復[9-10]，并且開顱夾閉術多適用于前交通動脈瘤，對后交通動脈瘤、椎基底動脈瘤[11]，尤其是腦動脈瘤椎基底動脈瘤進行開顱夾閉術治療有一定的困難性[12]，而介入栓塞術治療腦動脈瘤適應性則更加廣泛[13]。近年來，隨著影像學技術和介入栓塞技術的不斷發(fā)展與進步，血管介入栓塞術在臨床上得到越來越廣泛的應用[14-15]，血管介入栓塞術完全在血管內進行操作，創(chuàng)傷小，患者恢復快，術后并發(fā)癥少，具有更高的安全性[10]，但手術操作難度相對較大，需要經驗豐富的臨床醫(yī)師進行操作，不過由于介入栓塞術彈簧圈費用及住院費用較高，患者選擇血管介入栓塞術的治療費用要遠高于開顱夾閉術，因此血管介入栓塞術并沒有在基層醫(yī)院得到很好普及。

該院對開顱夾閉與血管介入栓塞術治療老年腦動脈瘤患者的臨床效果進行回顧分析，結果顯示，B組患者手術時間及住院時間均短于A組，A組患者住院費用明顯低于B組，B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組患者（P＜0.05）；B組患者術后NIHSS評分明顯低于A組患者，預后效果明顯優(yōu)于A組患者（P＜0.05），與洪德全等[16]2018年發(fā)表的文章結果相符，該文章報道：觀察組（介入栓塞治療）患者手術時間、術后恢復時間均短于對照組（開顱手術治療）患者，術中出血量明顯少于對照組患者,術后MMP-9含量的變化及術后療效均優(yōu)于對照組患者，術后動脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識障礙發(fā)生率及疾病復發(fā)率明顯低于對照組患者（P＜0.05），其手術時間、術后恢復時間、術后療效及并發(fā)癥發(fā)生率結果與該院此次研究結果相符，說明血管介入栓塞術治療老年腦動脈瘤的臨床效果及安全性要明顯優(yōu)于開顱夾閉術，雖然治療費用相對較高，但適用性廣，臨床治療時可根據患者動脈瘤的具體情況、血管狀況及經濟狀況進行選擇[17]。但該院未對術中出血及疾病復發(fā)率展開研究，無法對研究結果展開相應分析，研究結果具有一定的局限性，這些問題應在今后的研究中引起重視。

綜上所述，血管介入栓塞術治療老年腦動脈瘤患者的近期效果及遠期效果均明顯優(yōu)于開顱夾閉術，手術治療時間更短，患者術后恢復快，能夠減少患者住院周期，減輕患者神經功能缺損程度，改善患者的預后，且術后并發(fā)癥少，安全性更高，雖然治療費用相對較高，血管介入栓塞術適用性更廣泛。