單髁置換術(shù)治療高齡膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎的療效

孫術(shù)華,吳國平,石少輝,文海昭,王保西,李海嘯,曹三利

(航空總醫(yī)院骨科,北京 100012)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中的發(fā)病率越來越高[1],由于人體解剖結(jié)構(gòu)及自身力學(xué)原因,在膝關(guān)節(jié)的三個間室中,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室往往最早受累,炎癥發(fā)展最重[2]。單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎具有切口小、截骨量少、出血少、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,對于改善癥狀及提高患者生活能力效果優(yōu)良,尤其是對于年齡偏高的患者,益處更加明顯,在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用[3-5]。但長期以來合并髕股關(guān)節(jié)炎一直是該手術(shù)方式的禁忌[6],近年來,臨床偶有報道對合并髕股關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單髁置換術(shù)取得了較好效果,并得出合并髕股關(guān)節(jié)炎并非單髁置換術(shù)的禁忌的結(jié)論[7-8]。自2014年,我院采用單髁置換術(shù)治療老年患者合并髕股關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎亦取得良好療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2018年6月于本院行單髁置換術(shù)治療的70歲以上合并髕股關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者共56例(58膝),其中左側(cè)30膝,右側(cè)28膝；男20例,女36例；平均年齡(76.67±2.62)歲。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(2021-KY-01-23)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,病變部位主要在內(nèi)側(cè)間室,疼痛癥狀明顯,尤其是活動時疼痛；查體及影像學(xué)檢查提示髕股關(guān)節(jié)退變；膝外側(cè)間隙輕度退變或正常,影像學(xué)提示前后交叉韌帶完整,術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度≥90°,內(nèi)外翻畸形≤15°。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肺、腦、肝、腎疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病,無法耐受手術(shù)；存在凝血功能障礙；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；過度肥胖；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,且無法矯正；膝前交叉韌帶斷裂或嚴(yán)重?fù)p傷；嚴(yán)重的髕骨外側(cè)半脫位。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、負(fù)重位、髕骨軸位X射線檢查等?；颊卟捎萌砺樽砘蛘咦倒軆?nèi)麻醉,取膝內(nèi)側(cè)切口,切口全長8～10 cm,依次切開皮膚、皮下組織,沿髕骨旁切開關(guān)節(jié)囊,檢查前后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)軟骨,對關(guān)節(jié)間隙周圍軟組織不做松解,適度去除脛骨及股骨周圍增生的骨贅。安裝脛骨髓外定位裝置,選擇模具完成脛骨截骨,安放股骨髓內(nèi)定位裝置,進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨,取出內(nèi)側(cè)半月板,安裝假體試模,檢查膝關(guān)節(jié)間隙張力及穩(wěn)定性,滿意后取出試模,依次涂抹骨水泥,安裝脛骨、股骨金屬假體,待骨水泥凝固堅硬后,安放半月板襯墊,再次檢查膝關(guān)節(jié)間隙張力及穩(wěn)定性,沖洗切口,去除髕骨周圍增生骨贅,牽拉髕骨修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨，用電刀灼燒髕骨周緣進(jìn)行失神經(jīng)化處理(圖1),徹底止血,安放負(fù)壓引流管,關(guān)閉切口。所有患者術(shù)中使用的假體為Oxford單髁金屬假體及聚乙烯墊片。

a：術(shù)中可見髕骨及股骨關(guān)節(jié)面骨贅生成,軟骨缺損；b：術(shù)中切除骨贅,灼燒髕骨周緣,髕骨失神經(jīng)化處理

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后當(dāng)天即行股四頭肌主動收縮及踝泵練習(xí),次日拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉,并復(fù)查膝關(guān)節(jié)X射線片。所有患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染及預(yù)防靜脈血栓形成治療,術(shù)后3～4 d扶助步器行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,比較患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)膝前、膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分,采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分評估膝關(guān)節(jié)功能,測量手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度,術(shù)后復(fù)查X射線,明確有無假體松動、脫落及有無髕股關(guān)節(jié)炎加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無骨水泥過敏及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后傷口恢復(fù)良好,無傷口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后1周膝前疼痛及膝內(nèi)側(cè)疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低,膝關(guān)節(jié)功能HSS評分較術(shù)前明顯提高,膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯增加(P<0.05),見表1。術(shù)后隨訪24～36個月,無失訪病例,其中有1例患者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā),給予止痛等對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后4個月發(fā)生墊片脫位,再次手術(shù)予以更換墊片。隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)金屬假體松動、脫落及假體周圍骨折等并發(fā)癥,X射線檢查未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 典型病例

患者,男,83歲,雙膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎,術(shù)前雙膝前側(cè)及內(nèi)側(cè)疼痛,內(nèi)畸形,行走功能很差。行雙膝單髁置換,術(shù)后雙膝疼痛明顯緩解,行走功能恢復(fù)良好(圖2)。

a：術(shù)前髕股關(guān)節(jié)炎,軟骨周圍骨質(zhì)增生,軟骨周圍硬化；b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變,間隙變窄；c：術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯疼痛,內(nèi)側(cè)脛骨、股骨骨質(zhì)增生,膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形；對于合并髕股關(guān)節(jié)炎的患者,往往還伴有膝前疼痛,即髕股關(guān)節(jié)面相關(guān)的疼痛,二者相互影響,進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)炎的癥狀。單髁置換術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床效果[9],然而對于合并髕股關(guān)節(jié)炎的患者,是否可施行單髁置換術(shù)意見尚未達(dá)成一致。Kozinn等[10]最早提出髕股關(guān)節(jié)炎是行單髁置換術(shù)的禁忌證。相關(guān)研究表明,髕股關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致部分單髁置換術(shù)失敗,從而影響手術(shù)效果,遠(yuǎn)期效果不佳[11-13]。然而,Beard等[14]的臨床研究顯示,髕股關(guān)節(jié)炎并非單髁置換術(shù)的禁忌證。Munk等[15]的臨床研究也發(fā)現(xiàn),髕股關(guān)節(jié)炎不是單髁置換術(shù)的禁忌證,但髕骨外側(cè)半脫位可影響單髁置換術(shù)的手術(shù)效果。Pandit等[16]對存在髕股關(guān)節(jié)炎的患者行單髁置換術(shù)也取得了較滿意的臨床效果。

本組患者均通過術(shù)前查體及影像學(xué)檢查證實存在髕股關(guān)節(jié)炎,且絕大部分髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生于內(nèi)側(cè)；膝關(guān)節(jié)查體屈膝90°時按壓髕骨,患者壓痛點在髕骨內(nèi)側(cè),且部分患者存在股骨內(nèi)髁髕骨切跡處的疼痛,術(shù)前X射線片及MRI提示髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣骨贅形成,軟骨面存在不同程度的磨損或缺損,術(shù)中直視下亦證實髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分病變。在行單髁置換術(shù)過程中,我們將髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣增生的骨贅予以消磨,牽拉髕骨修整關(guān)節(jié)面軟骨；術(shù)后患者髕股關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善,功能恢復(fù)滿意。

單髁置換術(shù)對合并髕股關(guān)節(jié)炎的膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)良[17],我們認(rèn)為是單髁置換后恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)高度,改善了內(nèi)側(cè)的支撐,矯正了內(nèi)側(cè)力線,糾正了既往膝關(guān)節(jié)負(fù)重時的失穩(wěn)狀態(tài),使得髕骨運動的軌跡得到糾正,髕股關(guān)節(jié)的壓力減輕,很大程度減少了髕股關(guān)節(jié)間的異常磨損；假體的結(jié)構(gòu)設(shè)計可避免假體與髕骨的撞擊[18],從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面,阻止髕股關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步退變；此外,術(shù)中灼燒髕骨周緣進(jìn)行失神經(jīng)化處理,極大減輕了患者的術(shù)后疼痛。有人認(rèn)為,膝內(nèi)翻畸形得到矯正會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間室的壓力增加,后期仍會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的退變[19]。本研究術(shù)中對髕骨周圍增生的骨贅進(jìn)行切除,使髕骨縮小,可減小髕周韌帶的張力,從而減輕髕股間室的壓力,假體置換恢復(fù)了內(nèi)側(cè)間室因過度磨損塌陷而丟失的高度,并未大幅度增加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力,且我們在術(shù)前排除了髕骨外側(cè)半脫位的患者,因此術(shù)后并沒有發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)短期內(nèi)退變加重的現(xiàn)象,但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究[20]。

單髁置換術(shù)后患者的主要并發(fā)癥有假體脫位、假體周圍骨折、感染及血栓形成等。本組患者術(shù)后通過早期下地活動、功能鍛煉、積極行預(yù)防血栓形成治療,均未發(fā)生上述并發(fā)癥；在隨訪過程中,1例術(shù)后1個月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)再次疼痛,1例出現(xiàn)墊片脫位,結(jié)合病史查體及影像學(xué)表現(xiàn),考慮可能與患者骨質(zhì)疏松及術(shù)后未遵醫(yī)囑過度活動或活動姿勢不當(dāng)有關(guān)。

綜上,本研究認(rèn)為對合并髕股關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的高齡患者,行單髁置換術(shù)能解決膝前疼痛及膝內(nèi)側(cè)疼痛問題,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,且并發(fā)癥少,中短期結(jié)局優(yōu)良,效果滿意。