醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式在肌萎縮側(cè)索硬化患者中的應(yīng)用效果評價

劉亞娟，劉婧桓

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一種選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束，具有上、下運動神經(jīng)元共同侵害的慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。該病尚無有效的治療方法。ALS患者的運動能力及社會交際能力逐漸喪失，會帶來心理和情緒上的極大創(chuàng)傷，出現(xiàn)情緒低沉、焦慮、抑郁等多種心理問題[2]。因而，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識疾病過程中患者的精神心理問題，對降低并發(fā)癥、提高患者的治療效果和生存質(zhì)量至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式是指醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合診療，醫(yī)護(hù)緊密結(jié)合，在院內(nèi)、院外提供專業(yè)指導(dǎo)的醫(yī)療方式。本文分析了醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式在ALS患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科2019年1-5月收治的45例ALS住院患者設(shè)為對照組，2019年6-10月收治的39例ALS住院患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床電生理學(xué)組和神經(jīng)肌肉病學(xué)組制定的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；意識清楚，自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎疾?。缓喜⒕癞惓Ｕ?；入院時診斷肺部感染者；住院時間<7 d；依從性差、不能配合研究隨訪的患者。干預(yù)6個月后，對照組有3例失訪，觀察組有1例失訪，最終對照組42例，觀察組38例患者完成研究。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組

運用常規(guī)責(zé)任制護(hù)理查房制度：每天8:00醫(yī)護(hù)集體交班，醫(yī)生、護(hù)士在科室主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下分別進(jìn)行查房，日常進(jìn)行常規(guī)護(hù)理操作、心理疏導(dǎo)、防跌倒、疾病知識及藥物相關(guān)宣教。每周二下午由1名護(hù)士在病區(qū)活動區(qū)播放并講解ALS疾病知識、防跌倒宣教等視頻，組織ALS患者或家屬前往參加。出院時組織患者及家屬進(jìn)入ALS患者微信群，每月第1周、第3周對患者進(jìn)行電話隨訪，詢問病情。提醒出院患者6個月后預(yù)約專家門診準(zhǔn)時復(fù)診。出院后6個月內(nèi)護(hù)士在微信群解答患者護(hù)理方面的問題，對于疾病進(jìn)展問題指導(dǎo)患者前往醫(yī)院就診。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性查房

每天8:00醫(yī)護(hù)集體交班，科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士集體參加交班，對新入院及危重癥患者，研討病情，制定搶救流程與應(yīng)急預(yù)案。每周四除8:00常規(guī)集體交班以外，9:00主任帶領(lǐng)醫(yī)生及護(hù)士查房，講解分析患者病情、疾病進(jìn)展以及心理活動等，責(zé)任護(hù)士做好記錄，重點內(nèi)容標(biāo)紅并班班交接。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性協(xié)作干預(yù)

醫(yī)生、護(hù)士共同評估患者肌肉萎縮部位、嚴(yán)重程度、行動力及心理情況，制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案，每周二下午安排已通過ALS?？婆嘤?xùn)并取得合格證書的醫(yī)生、護(hù)士各1名，組成醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性協(xié)作小組(以下簡稱協(xié)作小組)，組織ALS患者或家屬學(xué)習(xí)，包括播放預(yù)防跌倒、并發(fā)癥、肌肉萎縮等視頻，醫(yī)護(hù)操作示教，提問答疑環(huán)節(jié)，播放舒緩音樂等四個階段。若入院時及住院期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題，請心理科醫(yī)生會診，協(xié)助診治。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性診療

出院時，組織患者及家屬掃碼進(jìn)入ALS醫(yī)護(hù)患聯(lián)動-延續(xù)性微信管理群，由取得ALS?？婆嘤?xùn)證書的醫(yī)生和護(hù)士組織管理微信群，協(xié)作小組負(fù)責(zé)當(dāng)日微信群內(nèi)答疑。每月第1周及第3周的周三15:00-16:00在線進(jìn)行疾病及居家護(hù)理的知識講解，并由醫(yī)生、護(hù)士視頻在線進(jìn)行模擬演練；16:00-17:00負(fù)責(zé)患者及家屬答疑；17:00-19:00對患者進(jìn)行電話隨訪，詢問病情變化并統(tǒng)計患者有無并發(fā)癥和(或)跌倒發(fā)生。出院6個月內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)心理問題加重者，協(xié)作小組成員積極主動疏導(dǎo)的同時，聯(lián)系家屬必要時陪同患者前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科診治。實施6個月后，安排患者前往專家門診就診。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率

比較兩組患者住院期間及出院6個月內(nèi)并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊》[4]，分為4 部分，以下任一癥狀加胸部X線檢查可建立臨床診斷：第一，主要表現(xiàn)為新近出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；第二，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；第三，肺實變體征和(或)聞及濕啰音；第四，胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。出院前及復(fù)診時患者均進(jìn)行胸部X線檢查和雙下肢超聲檢查，以確定有無肺部感染、深靜脈血栓形成。出院前及復(fù)診時記錄患者有無肺部感染、深靜脈血栓形成、跌倒發(fā)生情況。

1.3.2患者焦慮及抑郁得分

分別于入院時、出院時、出院6個月采用HAMA、 HAMD對患者的焦慮、抑郁情況進(jìn)行測評。 HAMA包含14個項目，總分0～56分，總分<7分為正常，7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～29分為有明顯焦慮，>29分為嚴(yán)重焦慮。HAMD包含24個項目，總分0～76分，總分<8分為正常，8～20分為可能有抑郁，21～35分為肯定有抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥和跌倒發(fā)生率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率比較

2.2 兩組患者焦慮程度比較

兩組患者不同時間的HAMA評分在組間、時間、組間×?xí)r間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 入院時、出院時與出院6個月兩組患者HAMA評分的比較

2.3 兩組患者抑郁程度比較

兩組患者不同時間的HAMD評分在組間、時間、組間×?xí)r間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 入院時、出院時與出院6個月兩組患者HAMD評分的比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式能降低ALS患者跌倒發(fā)生率

ALS患者由于肌無力、肌萎縮、肌束震顫，易發(fā)生跌倒；出現(xiàn)舌肌萎縮，易發(fā)生嗆咳窒息，誘發(fā)肺部感染。有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理能減少患者并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[6-7]。本研究采取醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式，通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，綜合評估患者病情，調(diào)整治療護(hù)理方案，提供個性化護(hù)理；為活動受限的患者講解防跌倒、三步起床法等。住院期間及出院后為患者提供定期培訓(xùn)，以視頻模擬演練等形式讓患者直觀準(zhǔn)確地學(xué)會預(yù)防跌倒及并發(fā)癥的方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式能降低ALS患者跌倒發(fā)生率。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量太小有關(guān)。

3.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式能改善ALS患者焦慮和抑郁情緒

ALS目前無特效治療藥物，患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，若長期缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，疾病會給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力[8]。因此，患者出院后的延續(xù)性指導(dǎo)至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)一體化模式以小組形式為患者提供全程、整體服務(wù)，不僅沖破原來單獨醫(yī)生、護(hù)士的治療護(hù)理模式，而且增加了醫(yī)護(hù)患之間的合作，保證醫(yī)療護(hù)理效果[9]。本文探究醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式對ALS患者的治療效果，從患者住院期間至出院后，通過延續(xù)性院外在線講課、院外指導(dǎo)、及時答疑及督促復(fù)診復(fù)查等環(huán)節(jié)，全面動態(tài)追蹤患者病情。研究結(jié)果顯示，兩組患者的焦慮、抑郁評分在組間、時間、組間×?xí)r間效應(yīng)比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。研究結(jié)果說明醫(yī)護(hù)聯(lián)動-延續(xù)性管理模式能改善ALS患者焦慮和抑郁情緒。