醫(yī)療失效模式與效應分析

陳偉煥+呂萍

[摘要]目的探討醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA）在消化道出血患者預防跌倒中的應用價值。方法自2013年10月起我院護理部實施HFMEA指導護理，對消化道出血患者跌倒進行失效模式與潛在風險原因分析，并采取針對性的改善措施?；仡櫺苑治?014年2月～2015年8月我院消化道出血住院患者162例患者作為研究組，行HFMEA；另選取2012年11月～2014年1月我院收治的消化道出血住院患者119例患者作為對照組，行常規(guī)護理。比較兩組患者預防跌倒依從性、跌倒情況及對護理的滿意度。結果研究組患者跌倒率明顯低于對照組，跌倒依從性、跌倒危險因素認知率及護理滿意度明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論采用HFMEA對消化道出血住院患者跌倒的危險性進行評估和分析，并采取針對性的改善措施，可有效提高患者預防跌倒的依從性，降低跌倒率，提高患者對護理的滿意度。

[關鍵詞]消化道出血：跌倒；失效模式；效應分析

消化道出血患者大多存在不同程度的貧血，心腦供血不足，體位改變時易出現(xiàn)頭暈而跌倒，可能會導致骨折、出血等嚴重后果，不僅給患者增加痛苦和經(jīng)濟負擔，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患。醫(yī)療失效模式與效應分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性、前瞻性評估風險的方法，可分析出醫(yī)療護理流程中潛在的危險因子，并予以改進，以達到杜絕或減少護理流程中缺陷發(fā)生的目的。本研究自2013年10月始將HFMEA應用于消化道出血患者護理中，對患者住院期間跌倒的原因進行分析，并制定針對性的改善措施，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年11月～2015年8月廣東省東莞市中醫(yī)院收治的消化道出血患者281例，均經(jīng)病史、臨床癥狀、實驗室及胃腸鏡檢查明確診斷。選取2014年2月～2015年8月期間收治的162例患者作為研究組，男98例，女64例；年齡18～87歲，平均（61.8±15.8）歲。2012年11月～2014年1月收治的119例患者作為對照組，男76例，女43例；年齡16～84歲，平均（61.7±15.4）歲。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)護理及預防跌倒措施，包括動態(tài)評估患者跌倒風險，對患者及其家屬就疾病、預防跌倒等相關知識進行常規(guī)健康宣教，并于床頭掛放警示標識，確保環(huán)境安全等。研究組患者采取HFMEA模式進行預防跌倒的護理，具體步驟如下。

1.2.1組建HFHEA項目團隊由科室護士長、資深護理人員組成，均具有消化道出血護理經(jīng)驗，并具有突發(fā)事件應對能力。團隊成員均接受HFMEA知識的系統(tǒng)培訓，熟練掌握HFMEA的分析步驟。

1.2.2繪制流程圖，分析潛在的失效模式HFMEA項目團隊對消化道出血患者住院治療期間護理流程進行分析討論，找出易導致患者跌倒的因素進行風險評估，分析所有潛在的失效模式，如護理人員評估不全面、健康宣教未落實、防范措施不到位、患者預防跌倒依從性差、高齡、環(huán)境設施不到位等。

1.2.3計算風險系數(shù)（RPN）值由團隊成員共同確定上述分析所得潛在失效模式的風險系數(shù)（RPN）值。RPN=0×D×s，s即嚴重度（Severity），O即頻度（Frequency of occurrence），D即不易探測度（1ikelihood 0f detection），S、0、D得分均為1～10分。RPN值>125分，表明有必要采取措施進行改進。經(jīng)分析，消化道出血患者預防跌倒最需改善的6項高風險因子分別為護理人員對患者評估不全面、健康宣教未落實、防范措施不到位、患者預防跌倒依從性差、高齡、環(huán)境設施不到位，見表1。

1.2.4擬定改善措施HFMEA團隊對科室相關護理人員就消化道出血護理相關知識進行系統(tǒng)培訓，規(guī)范預防跌倒的護理流程，實施針對性的改善措施，并采取現(xiàn)場考核、巡查等方式跟蹤每項改善措施的實施情況，確保每項改善措施落實到位。具體改善措施如下：（1）全面評估患者跌倒風險：護理期間，采用我科自擬的消化道出血患者預防跌倒評估表持續(xù)評估患者跌倒風險，包括患者身體狀態(tài)、跌倒病史、意識狀態(tài)、活動能力、睡眠狀況、生活自理情況，以及藥物應用情況，確定患者是否為跌倒高危患者對象，并書面告知有跌倒的危險程度；（2）強化健康宣教：對患者及其家屬強化疾病相關知識健康教育，告知患者跌倒后可能會導致的各種后果，強調預防跌倒的重要性，并詳細告知患者預防跌倒的注意事項，并發(fā)放小冊子，加強患者及其家屬的理解；（3）加強管理，增強護理人員的安全防范意識：加強對科室相關護理人員的安全教育，提高其綜合素質，嚴格執(zhí)行預防跌倒的護理流程，對具有跌倒危險性的患者作為重點對象，加強巡視病房；嚴密觀察病情，注意護理人力調配，適時增加人手；（4）加強環(huán)境介紹：引導患者熟悉病房、衛(wèi)生間等環(huán)境，于有潛在危險的地方掛警示牌或貼一些明顯的標志，如廁所、上下坡、樓梯等；保持地板干燥，并及時對通道、走廊處的障礙物移開；配備合適的床檔。

1.3觀察指標

記錄兩組患者住院期間跌倒次數(shù)，并進行組間比較。于患者出院前1d，由責任護理人員采用我科自行設計的消化道出血患者預防跌倒依從性評估量表對患者預防跌倒依從性進行評估，分為完全依從、部分依從和不依從，計算依從率=（完全依從+部分依從）%。護理期間詳細記錄兩組患者跌倒情況，并發(fā)放我科護理部自擬的跌倒危險因素調查問卷，分為熟悉、了解、不清楚，計算認知率=（熟悉+了解）%。同時于出院時發(fā)放我科自擬的消化道出血護理滿意度調查問卷，評估患者對護理的滿意度，包括護理操作技術、護理態(tài)度、生活護理、健康宣教、儀容儀表等方面，共10個項目，每項分為完全滿意、滿意、一般、不滿意，分別記為4、3、2、1分，統(tǒng)計總分，轉換為100分制，比較兩組護理滿意度評分。

1.4統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）的形式表示，組間計量資料比較應用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者預防跌倒依從性的比較

研究組中完全依從104例，部分依從53例，不依從5例，依從率為96.91%（157/162），對照組中完全依從38例，部分依從67例，不依從14例，依從率為88.24%（105/119），組間依從率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者住院治療期間跌倒情況、跌倒危險因素認知及護理滿意度的比較

研究組中2例患者住院期間跌倒，跌倒率1.23%，對照組中8例患者住院期間跌倒，跌倒率為6.72%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者跌倒危險因素認知率及護理滿意度評分明顯高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

HFMEA是一種可評估醫(yī)療工作流程中存在的風險，并予以矯正，以防不良事件發(fā)生的風險管理方法，強調的是可能存在的問題的預測和控制，而不是待不良事件發(fā)生后才采取措施進行補救。我科自2013年10月始，將HFMEA模式應用于消化道患者預防跌倒中，分析現(xiàn)有護理流程中可能導致患者跌倒的潛在危險因素和將造成的后果，找出最需要作出改善的風險環(huán)節(jié)，并采取針對性的改善措施，并落實各項措施的實施，降低跌倒發(fā)生的風險。

本研究結果顯示，研究組患者預防跌倒依從性明顯高于對照組患者，跌倒率明顯低于對照組患者，且研究組患者跌倒危險因素認知率明顯高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義，表明將HFMEA模式應用至消化道出血患者預防跌倒中取得較滿意的效果，可顯著提高患者對跌倒危險因素的認知，降低跌倒率。此外，本研究還對兩組患者對護理的滿意情況進行比較，結果顯示研究組患者護理滿意度評分明顯高于對照組患者，表明實施HFMEA管理模式可有效降低跌倒率，提高臨床護理質量，與蔣谷芬等研究運用HFMEA的方法和理論預防老年住院患者跌倒的結果一致。分析其原因為HFMEA管理模式事先將消化道出血患者跌倒作為風險較大的因素去改善，告知護理人員、患者預防跌倒的重要性，并對護理流程中可能導致消化道出血患者跌倒的危險因素進行分析，并針對分析所得導致患者跌倒的潛在原因提出跌倒的預防措施和改進方案，通過現(xiàn)場考核、巡查等方式落實各項預防措施的實施，從而有效減少導致患者跌倒的危險因素，有效預防跌倒的發(fā)生。護理期間，通過對科室相關護理人員就消化道出血護理相關知識進行系統(tǒng)培訓，規(guī)范預防跌倒的護理流程，護理期間動態(tài)評估消化道出血患者跌倒的風險性，準確判斷患者是否需要行體約束；同時對患者及其家屬進行充分的健康宣教，告知患者跌倒后可能出現(xiàn)的不良后果，詳細講述預防措施，強調預防跌倒的重要性，提高患者對跌倒危險因素的認知，提高患者依從性。研究表明，環(huán)境是導致住院患者跌倒的影響因素之一，本研究采用HFMEA對消化道出血患者預防跌倒護理流程中的失效模式進行分析，也表明環(huán)境設施不到位是導致消化道出血患者跌倒的危險因素。因此，減少或消除引發(fā)跌倒的室內環(huán)境因素對預防跌倒具有十分重要的作用。護理期間，我們引導患者熟悉病房、衛(wèi)生間等環(huán)境，尤其是對一些易導致患者跌倒的地方加強環(huán)境介紹，并于有潛在危險的地方掛警示牌或貼一些明顯的標志，如廁所、上下坡、樓梯等，時刻提醒患者預防跌倒；保持病房內光線充足、地板干燥，并及時對通道、走廊處的障礙物移開；配備合適的床檔并固定，確保安全。

綜上所述，采用HFMEA對消化道出血住院患者跌倒的危險性進行評估和分析，并采取針對性的改善措施，可有效提高患者預防跌倒的依從性，降低跌倒率，有利于減少護患糾紛的發(fā)生，提高臨床護理質量。