肺泡灌洗液二代測(cè)序診斷耶氏肺孢子菌肺炎1例

謝 平， 張昆侖， 陳彩萍

人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎診斷困難，病情進(jìn)展快，病死率高，因此早期及時(shí)診斷對(duì)于耶氏肺孢子菌肺炎患者的治療和預(yù)后非常關(guān)鍵。本文報(bào)道1例HIV陰性淋巴瘤患者，化療后出現(xiàn)急性發(fā)熱、兩肺彌漫性磨玻璃影進(jìn)展快，最終經(jīng)肺泡灌洗液二代測(cè)序診斷為耶氏肺孢子菌肺炎并予以抗真菌治療后救治成功，為臨床醫(yī)師對(duì)HIV陰性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎的診治提供參考。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“發(fā)熱4 d”于2020年10月8日入住上海松江醫(yī)院感染科?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴有肌肉酸痛、乏力，稍微咳嗽。自行服用“酚麻美敏”退熱無好轉(zhuǎn)。10月8日至我院發(fā)熱門診，查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.94×109/L，血紅蛋白（Hb）100 g/L，中性粒細(xì)胞比例0.818，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）0.68×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）130 mg/L。胸部CT平掃：兩肺彌漫性片狀磨玻璃影，考慮感染，病毒性可能。患者2018年5月因腹股溝淋巴結(jié)腫大行淋巴結(jié)穿刺，病理提示為濾泡型淋巴瘤，于2020年8月11日開始予以R-CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和潑尼松不同劑量聯(lián)合）化療，共化療3次，最近一次為9月17日。入院體格檢查：體溫39.2℃，脈搏115次/min，呼吸22次/min，血壓123/85 mmHg。神志清楚，精神可。口唇無紫紺。兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心、腹部查體無特殊。入院診斷：①肺部感染；②濾泡型淋巴瘤。入院后查心肝腎功能正常，乳酸脫氫酶（LDH）417 U/L。降鈣素原（PCT）0.6 μg/L，白細(xì)胞介素 6（IL-6）135.6 ng/L。鐵蛋白1 274 μg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO274.4 mmHg，SaO295%，乳酸1.9 mmol/L（未吸氧）。血漿1-3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）99.4 ng/L。HIV陰性。入院后予以鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注、甲潑尼龍40 mg 1次/d靜脈滴注、奧司他韋75 mg 2次/d口服、蓮花清瘟膠囊1.4 g 3次/d口服、補(bǔ)液支持治療。10月9日患者熱退，癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸部CT平掃示兩肺病變較10月8日進(jìn)展。于10月10日行支氣管鏡檢查，予以支氣管肺泡灌洗液（BALF）外送二代測(cè)序。復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.35×109/L，Hb 84 g/L，中性粒細(xì)胞比例 0.913，L 0.59×109/L，CRP 63 mg/L。PCT 0.29 μg/L，IL-6 34.67 ng/L。CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)187/μL。動(dòng)脈血?dú)夥治?：PaO260.5 mmHg，SaO294%，乳酸2.6 mmol/L，氧合指數(shù)183 mmHg。予以加用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g 1次/12 h靜脈滴注抗感染，丙種球蛋白20 g 1次/d靜脈滴注+白蛋白10 g 1次/d靜脈滴注支持治療。10月11日復(fù)查胸部CT平掃示兩肺病變較10月9日略有吸收。10月12日停用甲潑尼龍及丙種球蛋白，當(dāng)日夜間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3℃。復(fù)查血G試驗(yàn)：135.4 ng/L，BALF涂片、培養(yǎng)陰性，二代測(cè)序：耶氏肺孢子菌（序列數(shù)2 846），念珠菌（序列數(shù)3）。診斷耶氏肺孢子菌肺炎，予以更換為甲氧芐啶-磺胺甲唑1.92 g 1次/8 h口服，以及氟康唑200 mg 1次/d靜脈滴注抗真菌治療，患者熱退，癥狀好轉(zhuǎn)。10月20日復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.44×109/L，Hb 101 g/L， CRP 15.4 mg/L；LDH 431 U/L。胸部CT平掃：兩肺病變較前略吸收。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，于10月21日出院，繼續(xù)甲氧芐啶-磺胺甲唑 1.92 g 1次/8 h口服+氟康唑200 mg，1次/d口服治療。出院后隨訪：11月4日復(fù)查胸部CT平掃示兩肺病變較前略有吸收；11月25日復(fù)查胸部CT平掃示兩肺病變較前明顯吸收（圖1），繼續(xù)現(xiàn)方案治療中。

圖1 病程中胸部CT影像表現(xiàn)Figure 1 Features of pulmonary CT images over time following treatment

2 討論

耶氏肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的一種危及生命的嚴(yán)重機(jī)會(huì)性真菌感染，主要影響免疫功能低下人群引發(fā)重癥肺炎[1]。耶氏肺孢子菌肺炎在HIV患者中為常見感染，在非HIV患者中的危險(xiǎn)因素包括：血液惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制劑使用等[2]。近年來，耶氏肺孢子菌肺炎在非HIV患者中的診斷有所增加，特別是在接受免疫抑制劑治療的血液惡性腫瘤患者中[3]。本例患者為淋巴瘤，在第3次化療后出現(xiàn)耶氏肺孢子菌肺炎。已知R-CHOP方案為非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典治療方案。研究表明，利妥昔單抗治療增加了淋巴瘤患者感染耶氏肺孢子菌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。通常CD4+T細(xì)胞數(shù)少于200/μL就可能引起感染[5]。本例患者CD4+T細(xì)胞數(shù)僅187/μL，屬于耶氏肺孢子菌肺炎感染高危人群。相比于HIV患者，近年來非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者死亡率一直在上升[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者病死率為30%～50%，明顯高于HIV患者的病死率（10%～20%）[7]。

HIV陰性的耶氏肺孢子菌肺炎臨床特征因人而異，取決于個(gè)體的免疫狀況和炎癥反應(yīng)情況。常見癥狀為發(fā)熱、干咳和呼吸困難，肺部陽性體征缺少。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血白細(xì)胞正?；驕p少、LDH升高、G試驗(yàn)陽性、PaO2及氧飽和度下降。耶氏肺孢子菌肺炎影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，典型表現(xiàn)為磨玻璃樣小葉間隔增厚的馬賽克征。耶氏肺孢子菌肺炎確診依賴于鏡檢找到包囊或者滋養(yǎng)體，臨床常用的標(biāo)本有誘導(dǎo)痰、BALF及肺組織活檢，首選BALF。由于非HIV患者大多耶氏肺孢子菌負(fù)荷量較低，傳統(tǒng)涂片鏡檢法靈敏度低，因此，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎早期診斷困難，容易漏診或診斷貽誤。本病例在發(fā)病早期考慮為病毒性肺炎，未及時(shí)識(shí)別出耶氏肺孢子菌。PCR是診斷耶氏肺孢子菌肺炎的一種可靠方法，具有較高的靈敏度和特異度，但難以區(qū)分定植和活動(dòng)性感染。近年來，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的飛速發(fā)展，二代測(cè)序以其通量高、速度快、準(zhǔn)確度高而被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在各種感染性疾病的病原體檢測(cè)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)研究顯示，二代測(cè)序在真菌檢出序列數(shù)中耶氏肺孢子菌所占比例大于85%，尤其是BALF的二代測(cè)序在診斷HIV陰性耶氏肺孢子菌肺炎方面具有更高的靈敏度和特異度[8]。血清G試驗(yàn)具有較高的靈敏度，若G試驗(yàn)陽性應(yīng)盡快啟動(dòng)支氣管鏡檢查。LDH在大多數(shù)耶氏肺孢子菌肺炎患者中會(huì)升高，但其作為耶氏肺孢子菌肺炎診斷價(jià)值特異度較低。本例為淋巴瘤化療后出現(xiàn)以發(fā)熱為主要癥狀，臨床表現(xiàn)無特異性，采用傳統(tǒng)檢測(cè)手段BALF涂片及培養(yǎng)均陰性，給臨床早期診治帶來一定困難。后復(fù)測(cè)血G試驗(yàn)明顯升高、而CD4+T細(xì)胞數(shù)明顯降低，經(jīng)BALF二代測(cè)序檢出耶氏肺孢子菌序列數(shù)為2 846，最終診斷為耶氏肺孢子菌肺炎。

2016年歐洲白血病感染會(huì)議（ ECIL）[9]建議對(duì)于高度疑似耶氏肺孢子菌感染者，可不依賴于支氣管鏡檢查結(jié)果，盡早開始抗耶氏肺孢子菌治療。會(huì)議同時(shí)推薦甲氧芐啶-磺胺甲唑作為非HIV患者耶氏肺孢子菌肺炎治療的首選藥物，標(biāo)準(zhǔn)療程為3周，輕癥感染者至少2周。對(duì)于不耐受一線藥物者，可考慮伯氨喹和克林霉素聯(lián)合方案。目前比較有爭(zhēng)議的是糖皮質(zhì)激素的使用。ECIL指南推薦在HIV陽性重度耶氏肺孢子菌肺炎患者中早期使用糖皮質(zhì)激素可明顯提高生存率。但在非HIV患者中，不同研究者得出糖皮質(zhì)激素的治療效果不同的結(jié)論[7,10]。ECIL指南提示，在非HIV感染的耶氏肺孢子菌肺炎患者以及呼吸衰竭的患者中不推薦糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)輔助用藥。本例患者因早期考慮病毒性肺炎短期使用了糖皮質(zhì)激素，經(jīng)確診后即予以停用，并立即給予甲氧芐啶-磺胺甲唑口服。因肺部病變廣泛，經(jīng)治療6周后病灶才明顯吸收好轉(zhuǎn)，提示甲氧芐啶-磺胺甲唑療程需個(gè)體化，重癥感染者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。另外，本例患者BALF二代測(cè)序檢出少量念珠菌，雖然序列數(shù)較少，念珠菌為呼吸道常見定植菌，但考慮到該患者屬于免疫缺陷人群，不排除其作為致病菌引起念珠菌肺炎可能，故本例在抗耶氏肺孢子菌基礎(chǔ)上加用了氟康唑治療。

綜上所述，HIV陰性的血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎臨床特征缺乏特異性，早期診斷困難，容易漏診或誤診，病死率高。臨床上對(duì)于有血液惡性腫瘤化療史、出現(xiàn)發(fā)熱、肺部彌漫性磨玻璃影進(jìn)展快以及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者，應(yīng)考慮到耶氏肺孢子菌感染可能，建議盡早行支氣管鏡檢查，借助于BALF二代測(cè)序以精準(zhǔn)、快速地明確病原體，及早診治，改善預(yù)后，提高生存率。