前臂動脈超聲聯(lián)合超聲顯影線定位法指導經橈動脈介入治療老年女性不穩(wěn)定型心絞痛

曹萬才，曹洪壘，米加，董兆強，周國，高東學

橈動脈是冠狀動脈介入治療（PCI）中首選的血管穿刺途徑[1]。經橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療（TRI）與經股動脈路徑行冠狀動脈介入治療（TFI）相比，在減少出血并發(fā)癥、提升患者生活質量和依從性等方面均有一定優(yōu)勢。老年患者上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度進一步加大。另外，女性患者因其橈動脈較男性更為纖細、迂曲，更易發(fā)生痙攣等并發(fā)癥，增加操作難度，甚至影響預后[2,3]。既往研究主要集中于TRI和TFI之間的比較，且女性患者在大多數(shù)臨床研究中占比較小[4,5]。本文針對老年女性不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者，通過對聯(lián)合應用前臂動脈彩色多普勒超聲（簡稱超聲）檢查及橈動脈超聲顯影線定位法（簡稱顯影線定位法）指導下的TRI與傳統(tǒng)方法TRI的隨機對照分析觀察，旨在探討臨床相對有效與安全的方法?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選山東省內3家三級甲等醫(yī)院（山東省立第三醫(yī)院、山東省濟寧市第一人民醫(yī)院、山東大學第二附屬醫(yī)院），2017年1月至2019年12月，需擇期實施TRI的老年女性UAP患者，用隨機數(shù)表法將其分為超聲組和對照組兩組。兩組術者均為富有經驗的心血管內科介入醫(yī)師，且在同一家醫(yī)院心臟中心固定。納入標準：女性、年齡≥60歲且符合UAP診斷標準[6]的患者，橈動脈搏動正常，雙側Allen試驗陽性。排除標準：穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、Allen試驗陰性、既往接受過橈動脈置管術或TRI、前臂畸形、雷諾病、肝腎功能、凝血功能異常及對比劑過敏等。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲組介入治療方法在TRI術前先行前臂動脈超聲檢查。采用SIMENS Acuson SC2000彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）、9L4線陣探頭，頻率為4～9 MHZ。患者取仰臥位，前臂平放于身體兩側并外展、外旋，從腕部開始依次對左右上肢的橈動脈、尺動脈、肱動脈、鎖骨下動脈進行探查。對于術前超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈存在明顯迂曲畸形者，直接選擇對側橈動脈途徑。入導管室后，橈動脈穿刺采用顯影線定位法指導，具體操作步驟參見文獻報道[7]。使用PHILIPS CX-50床旁彩色多普勒超聲診斷儀（美國飛利浦公司），探頭頻率3～12 MHZ；日本泰爾茂（TERUMO）公司的橈動脈套裝包。待外套管尾端噴出鮮紅血液時，導入0.025 in（1 in=2.54 cm）導絲，刀片切皮2～3 mm，再沿0.025 in導絲輕柔置入6F橈動脈鞘管。自橈動脈鞘側管予以肝素鈉3000 U抗凝、硝酸甘油200 ug預防橈動脈痙攣。使用5F TIG共用導管或6F Judkins（JL、JR）造影導管完成冠狀動脈（冠脈）造影。行PCI時再追加肝素鈉至總量為70～100 U/kg，術中保持活化凝血時間250～350 s，根據病變情況選擇合理的PCI治療方案。

1.2.2 對照組介入治療方法傳統(tǒng)觸摸定位法操作，TRI前不行前臂動脈超聲檢查。右側橈動脈為首選途徑，橈動脈穿刺置管操作方法同有關文獻報道[8]。另外，出現(xiàn)下述情況改為左橈動脈途徑：右側橈動脈穿刺置管時間達5 min仍為成功；操作導管或導絲困難者，行局部動脈造影后繼續(xù)操縱導絲及/或導管時間達5 min仍不能到位。其他操作均同超聲組。

1.2.3 兩組患者操作終點①完成TRI操作；②橈動脈穿刺置管及/或TRI操作失敗。

1.2.4 觀察指標①記錄兩組患者橈動脈置管成功率；②記錄兩組患者操作總時間：完成局部消毒、鋪巾至手術結束拔除橈動脈鞘管后完成加壓包扎所用時間；③記錄兩組血管入路解剖變異情況：包括高位橈動脈、橈動脈環(huán)和橈動脈迂曲；④記錄冠脈病變情況（單支病變、雙支病變或三支病變）；⑤記錄手術總成功率、X線透視時間和對比劑總量；⑥觀察記錄兩組患者術中、術后72 h手術相關并發(fā)癥。研究終點：臨床死亡。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據分析。正態(tài)分布計量資料以平均數(shù)±標準差（）的形式表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者基線資料情況及冠脈病變情況共1246例患者入選。其中山東省立第三醫(yī)院472例、山東省濟寧市第一人民醫(yī)院418例、山東大學第二附屬醫(yī)院356例。分為超聲組與對照組兩組，每組各623例。兩組患者在年齡、易患因素等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組在冠脈病變方面，包括單支、雙支及三支病變的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1～2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組橈動脈置管成功率、橈動脈入路解剖變異及手術成功率比較超聲組術前超聲檢查顯示105例存在橈動脈解剖變異，其發(fā)生率為16.8%，均直接選擇對側橈動脈入路。橈動脈置管總成功率99.2%，手術總成功率98.2%。對照組造影發(fā)現(xiàn)97例橈動脈解剖變異，其發(fā)生率15.6%，術中有59例“被迫”改為左側TRI；橈動脈置管總成功率95.0%，手術總成功率92.9%。兩組前臂動脈解剖變異率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組橈動脈置管成功率及手術總成功率比較，超聲組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表3。

表2 兩組冠脈病變情況比較

表3 兩組置管成功率、橈動脈入路解剖變異及手術成功率比較

2.3 兩組操作總時間、X線透視時間以及對比劑總量比較兩組操作總時間、X線透視時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組對比劑總量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表4。

表4 兩組操作總時間、X線透視時間和對比劑總量比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較超聲組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（42/623），與對照組11.4%（71/623）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；單項并發(fā)癥發(fā)生率比較，超聲組前臂血腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

TRI作為首選治療冠脈介入的途徑[9]，其手術成功率、舒適性及并發(fā)癥發(fā)生率成為醫(yī)學界關注的焦點。程浩等[10]研究顯示，與TFI相比，TRI術后止血效果好，可顯著減少神經損傷、動靜脈瘺、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。但其入選患者平均年齡相對年輕，無70歲以上老年患者。老年患者上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度更大，行TRI者出現(xiàn)血管不暢等情況更常見[11]。女性患者因其橈動脈較男性更為纖細、迂曲，易發(fā)生痙攣等并發(fā)癥，甚至影響預后[2,3]。如何進一步提升老年女性UAP患者TRI手術操作成功率和安全性，是目前需要探索的問題。

橈動脈管徑相對細小，搏動不強，對穿刺技術要求較高[12]。隨著可視化技術的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師選擇在超聲引導下行橈動脈穿刺置管[13]。在橈動脈穿刺置管中，超聲引導技術可有效提高穿刺成功率、減少進針次數(shù)、縮短操作時間及降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究兩組患者的基線情況、冠脈病變特征均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），超聲組與對照組的橈動脈置管成功率比較，分別為99.2%、95.0%（P＜0.01），具有統(tǒng)計學差異。超聲引導下進行操作一改傳統(tǒng)觸摸法穿刺的盲目性，方向調整可視[14]，且能有效觀察橈動脈的走行、解剖變異及周圍組織的比鄰關系[7]，提高穿刺置管成功率。本研究使用相當于10號絲線（直徑0.04 mm）的超聲顯影定位，能夠達到對橈動脈穿刺點準確定位目的。

橈動脈通過困難已成為TRI的最大障礙。橈動脈入徑血管變異患者中TRI手術失敗率達15.1%～26.7%[15,16]，尤其是橈動脈過度迂曲甚至橈動脈“環(huán)”形成的患者，即使借助“球囊輔助通過技術”，其成功率較低，僅50.6%[17]。術中需借助的經橈動脈造影術可導致橈動脈的長期損傷、增加并發(fā)癥的發(fā)病幾率[18]。與傳統(tǒng)右側橈動脈途徑相比，經左側TRI同樣安全可行、成為右側橈動脈途徑的有益補充[19]。術前超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)橈動脈發(fā)育不良、橈尺動脈環(huán)及嚴重動脈迂曲等解剖變異[20]，有助于手術團隊于術前即可在雙側橈動脈徑路中充分優(yōu)選手術路線。本研究超聲組針對術前發(fā)現(xiàn)解剖變異的105例患者，直接采用對側橈動脈入路途徑，從而避免了術中因“意外”遇到的橈動脈解剖變異而被迫采用反復導絲、導管操作（包括導絲和導管的反復交換）及/或橈動脈造影，有效降低了操作對動脈壁的損傷幾率，減少了臨時改變介入路徑的機會，相對節(jié)約手術時間。本研究中，超聲組和對照組的血管總并發(fā)癥依次為6.7%、11.4%，無論是血管總并發(fā)癥還是血腫單項并發(fā)癥的發(fā)生率，超聲組均優(yōu)于對照組。另外，在X線透視時間、操作總時間、手術總成功率方面，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），超聲組優(yōu)于對照組。提示對于老年女性UAP患者聯(lián)合應用前臂動脈超聲檢查與橈動脈顯影定位法指導下的TRI，不僅有效而且可相對提升手術操作的安全性。

綜上所述，針對老年女性UAP患者，聯(lián)合應用前臂動脈超聲檢查與橈動脈顯影定位法指導下的TRI，可集兩種超聲指導方法之長，通過優(yōu)化血管入路、精準橈動脈穿刺置管以及“有的放矢”的術中精細化操作等環(huán)節(jié)方面的優(yōu)勢，提高手術成功率和安全性。聯(lián)合應用前臂動脈超聲檢查與橈動脈顯影定位法指導下的TRI治療老年女性UAP患者，有效且相對安全。本研究相對局限性在于：三位術者和入選的研究病例分別來自三家三甲醫(yī)院心臟中心，不同醫(yī)院的術者其操作水平可能存在一定差異，且跨越時間較長，存在一些難以避免的混雜因素，會產生結果偏倚。其臨床價值，還需要大樣本隨機臨床研究驗證。