PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)法對(duì)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生內(nèi)科教學(xué)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李紅典，張舒文，白薇，張文華，馮偉，董陳露，龔燕冰

內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)是我國高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁，內(nèi)科學(xué)也是其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，因此，提高內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量是高等醫(yī)學(xué)院校非常重視的培養(yǎng)原則。當(dāng)前針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)模式主要有三種：傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（LBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）和以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）。LBL又被稱為“填鴨式教學(xué)”，強(qiáng)調(diào)以教為主，以學(xué)為輔，通過帶教老師將書本知識(shí)灌輸給學(xué)生以達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，這種方式使得學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性較差，難以將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系在一起[1]。PBL起源于上個(gè)世紀(jì)60年代，由加拿大McMaster大學(xué)的神經(jīng)病學(xué)專家Howard Barrows提出，是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，老師為向?qū)?，通過小組討論學(xué)習(xí)以達(dá)到學(xué)生能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更好結(jié)合的目的[2]。CBL是由PBL發(fā)展而來，首先是由哈佛大學(xué)提出，以臨床病例為引導(dǎo)，通過帶動(dòng)學(xué)生討論病例，啟發(fā)學(xué)生學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)疾病，鍛煉其臨床思維能力[3]。PBL和CBL目前是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域較為認(rèn)可的教育方式，認(rèn)為相較于傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)來說，這兩種方法更能引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，更適用于臨床醫(yī)學(xué)這門重視理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科。這兩種方法均有自己的優(yōu)勢(shì)與不足，相較于傳統(tǒng)教學(xué)來說，這兩種方法需要消耗老師更多的備課時(shí)間以完成病例及臨床實(shí)際問題的講授，對(duì)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力的要求也較高，這可能導(dǎo)致最終的授課效果不盡如人意。有不少研究認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，PBL+CBL雙軌教學(xué)模式在內(nèi)科教學(xué)中取得了更好的授課效果[4,5]，但相關(guān)研究較為零散，學(xué)生的成績與綜合素養(yǎng)的提高究竟如何尚無明確定論。為了探究這一問題，本研究運(yùn)用Meta分析的方法對(duì)PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)法對(duì)比LBL教學(xué)法在臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)學(xué)教育事業(yè)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象內(nèi)科科室實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生。

1.1.3 干預(yù)措施試驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)法；對(duì)照組采用單一LBL教學(xué)法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)主要指標(biāo)包括基礎(chǔ)理論成績、臨床技能操作成績、綜合成績等客觀化標(biāo)準(zhǔn)化的考核成績；次要指標(biāo)包括問卷調(diào)查結(jié)果中學(xué)生滿意度、提升學(xué)習(xí)興趣等可以反映教學(xué)效果的相對(duì)主觀指標(biāo)，最終納入結(jié)局指標(biāo)需要至少包含主要指標(biāo)或者次要指標(biāo)其中的一項(xiàng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文章；②數(shù)據(jù)不完整或前后不一致的研究；③單純理論階段的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略全面檢索CNKI、VIP、萬方、PubMed、CBM等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2015年1月至2020年10月。中文檢索詞：問題示學(xué)習(xí)、傳統(tǒng)教學(xué)法、案例教學(xué)法等，英文檢索詞：Casebased learning、PBL、problem-based learning、CBL等，均采用主題詞+自由詞檢索，以PubMed為例，英文檢索策略見框1。同時(shí)手工補(bǔ)充北中醫(yī)圖書館期刊文獻(xiàn)及相關(guān)試驗(yàn)報(bào)道。

框1 PubMed檢索策略

1.3 資料提取編制資料提取表，由兩名研究者獨(dú)立提取資料，交叉核對(duì)，意見有分歧時(shí)，第三名研究者參與共同討論解決。文獻(xiàn)中未記錄的數(shù)據(jù)信息必要時(shí)通過郵件或其他方式與原文作者聯(lián)系予以補(bǔ)充、核實(shí)。對(duì)相關(guān)綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。提取納入文獻(xiàn)的基本特征，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施（試驗(yàn)組和對(duì)照組）、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 偏倚評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由兩名研究者獨(dú)立對(duì)以下幾個(gè)方面作出high、low、unclear的評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。非連續(xù)性變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）表示，各效應(yīng)量均以95%的可信區(qū)間（CI）表示。I2＜50%時(shí)，表示各研究不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以分析異質(zhì)性來源，在明顯排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)合并結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量＞10篇時(shí)，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出789篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選最終納入27篇RCT[7-33]，文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入的27篇RCT[7-33]均為中文文獻(xiàn)，共涉及2160例學(xué)生。根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的27篇文獻(xiàn)中，5篇[9,10,31-33]文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[27]采用了簡單隨機(jī)抽樣的方法，其余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，但未描述具體隨機(jī)方法。全部文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道完整，未報(bào)道失訪、退出情況。所有文獻(xiàn)均對(duì)基本資料進(jìn)行一致性分析（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 理論成績有24篇[7,8,10-12,15-33]文獻(xiàn)報(bào)道了基礎(chǔ)理論考核成績，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組基礎(chǔ)理論成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.90，95%CI：1.51～2.30，P＜0.00001），圖2。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組理論知識(shí)成績比較的Meta分析

2.3.2 臨床技能操作成績17篇[7,8,10-12,15,17,20-26,28,29,33]文獻(xiàn)報(bào)道了臨床實(shí)踐技能操作成績，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床實(shí)踐操作成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=2.49，95%CI：1.78～3.19，P＜0.00001），圖3。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床實(shí)踐技能成績比較的Meta分析

2.3.3 病例分析成績有9篇[9,10,19-21,26,29-31]文獻(xiàn)報(bào)道了病例分析成績，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病例分析成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.75，95%CI：1.15～2.36，P＜0.00001），圖4。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組病例分析成績比較的Meta分析

2.3.4 臨床思維成績有3篇[8,22,26]文獻(xiàn)報(bào)道了臨床思維成績，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床思維成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=3.47，95%CI：3.06～3.88，P＜0.00001），圖5。

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床思維成績比較的Meta分析

2.3.5 綜合成績有5篇[12,21,27,29,31]文獻(xiàn)報(bào)道了綜合成績，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床思維成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.43，95%CI：1.21～1.65，P＜0.00001），圖6。

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組綜合成績比較的Meta分析

2.3.6 學(xué)生滿意度有12篇[8-10,13,17,20-25,30]文獻(xiàn)報(bào)道了學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，因每項(xiàng)研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及總分不一定，故采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.26，95%CI：1.14～1.39，P＜0.00001），圖7。

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生滿意度比較的Meta分析

2.3.7 問卷調(diào)查結(jié)果根據(jù)Meta分析結(jié)果，相較于對(duì)照組采用的常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)法而言，試驗(yàn)組采用的PBL聯(lián)合CBL雙規(guī)教學(xué)法對(duì)于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科學(xué)習(xí)方面的綜合能力提高更為明顯，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（RR=1.32，95%CI：1.22～1.42，P＜0.00001）、提高自學(xué)能力（RR=1.35，95%CI：1.23～1.47，P＜0.00001）、培養(yǎng)臨床思維（RR=1.31，95%CI：1.20～1.44，P＜0.00001）、增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（RR=1.75，95%CI：1.55～1.97，P＜0.00001）同時(shí)能提高文獻(xiàn)檢索能力（RR=1.73，95%CI：1.39～2.15，P＜0.00001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 問卷調(diào)查的Meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚分別對(duì)理論成績、實(shí)踐技能成績和學(xué)生滿意度這3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)繪制偏倚漏斗圖，顯示漏斗圖明顯不對(duì)稱，表明納入的研究存在發(fā)表偏倚（圖8～10），造成這種情況的原因可能為樣本量小，陽性結(jié)果易于發(fā)表從而使陰性結(jié)果難以納入。因提及綜合成績、病例分析成績、調(diào)查問卷相關(guān)指標(biāo)的文獻(xiàn)少于10篇，研究數(shù)量少，檢驗(yàn)效能不足，故未對(duì)其繪制漏斗圖以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

圖8 理論知識(shí)成績發(fā)表偏倚漏斗圖

圖9 臨床技能實(shí)操成績發(fā)表偏倚漏斗圖

圖10 學(xué)生滿意度發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

我國教學(xué)模式主要以常規(guī)的傳統(tǒng)授課方式為主，從幼兒園開始，我國學(xué)生一直接受老師填鴨式授課，老師將備課內(nèi)容在課堂上集中灌輸給學(xué)生，雖然能夠?qū)⒔處煹闹鲗?dǎo)地位著重體現(xiàn)，避免教學(xué)資源的浪費(fèi)，但對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)這樣實(shí)用性極強(qiáng)的專業(yè)來說，傳統(tǒng)教學(xué)法易使學(xué)生感到疲勞，不能更好地吸收所學(xué)知識(shí)，同時(shí)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維、獨(dú)立思考的能力得不到更好地培養(yǎng)和提高，這對(duì)于醫(yī)學(xué)院日常的教學(xué)工作來說是急于反省和解決的[34]。PBL教學(xué)法近年來逐漸在我國臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的成效，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以能力培養(yǎng)代替知識(shí)傳授，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作代替教室授課，以“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、證明假設(shè)、總結(jié)”的新五段教育代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊知識(shí)、傳授新知識(shí)、鞏固所學(xué)、布置家庭作業(yè)”舊五段教育[35]，這種靈活地授課方式得到了世界范圍內(nèi)臨床教育學(xué)者的一致認(rèn)可。而CBL教學(xué)法是PBL教育法的延伸，是一種較為先進(jìn)、新穎的教學(xué)方式，我國臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在常規(guī)傳統(tǒng)教育的模式中成長學(xué)習(xí)，現(xiàn)階段仍處于對(duì)CBL教學(xué)法較為陌生的階段，接納起來上尚有一定難度。許多研究表明，CBL教學(xué)法是基于案例通過實(shí)踐來發(fā)現(xiàn)問題解決問題的一種教學(xué)模式，通過設(shè)計(jì)病例，鍛煉學(xué)生的思考能力，同時(shí)在此過程中，學(xué)生需要小組討論以及查閱文獻(xiàn)，對(duì)于整體臨床思維能力的提高很有幫助。盡管PBL和CBL教學(xué)模式有明顯的突出優(yōu)點(diǎn)，但兩者單獨(dú)使用仍有其局限性，若能靈活地將PBL與CBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以將優(yōu)點(diǎn)放大，同時(shí)更能避免局限性，使教學(xué)發(fā)揮最好的效果。臨床內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)學(xué)科也是所有臨床學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科，內(nèi)科學(xué)涉及的范圍之廣使得老師們?cè)诮淌趦?nèi)科知識(shí)時(shí)極度疲憊，怎么將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合在一起是臨床內(nèi)科教育者們長期以來面對(duì)的難題，加上臨床學(xué)科是一門與生命息息相關(guān)的應(yīng)用性極強(qiáng)的特殊學(xué)科，在教學(xué)過程中用對(duì)方法就顯得尤為重要。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了關(guān)于CBL聯(lián)合PBL雙規(guī)教學(xué)模式在我國臨床內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果。其結(jié)果顯示，CBL結(jié)合PBL雙規(guī)教學(xué)模式不僅能夠顯著提高考試成績，并且在綜合能力素質(zhì)方面也有較為良好的影響。2020年1月發(fā)表的一篇關(guān)于PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式用于神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)效果的Meta分析，共納入12個(gè)研究，包括研究對(duì)象970人，這篇研究結(jié)果顯示，相較于傳LBL教學(xué)，PBL聯(lián)合CBL組的理論考試成績及臨床實(shí)踐技能考核成績更高，學(xué)生滿意度更高，臨床思維能力更強(qiáng)，與本研究結(jié)果一致[36]。

本研究對(duì)我國教學(xué)模式的改革仍有一定的參考價(jià)值。綜上所述CBL聯(lián)合PBL雙規(guī)教學(xué)組的理論考核、實(shí)踐技能考核、綜合能力考核及病例分析成績均顯著高于LBL教學(xué)組，學(xué)生對(duì)雙軌教學(xué)法整體滿意度更高，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式更能提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。因此，PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)法能夠顯著提高我國的臨床教學(xué)質(zhì)量，可為我國教學(xué)模式的改革提供一定的循證參考依據(jù)。

需要注意，本研究存在一定局限性：①研究間考核成績異質(zhì)性較大，考慮可能與以下因素相關(guān)：納入研究對(duì)象差異（包括本科生、研究生、留學(xué)生）；臨床教授內(nèi)容不一致；納入研究的樣本量大小懸殊；②納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低；③盲法受干預(yù)方式影響，無法做到雙盲。展望：①加強(qiáng)實(shí)施多中心、大樣本的RCT，加強(qiáng)盲法的使用以達(dá)到降低偏倚的目的；②今后在試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一各種結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。