老年糖尿病患者服藥不能“自說自話”

文/鄔時民

糖尿病一直嚴重困擾著很多老年人，可怕的并不是糖尿病本身，而是讓人望而生畏的并發(fā)癥，它不但損害人體健康，而且還會危及性命。因此，很多老年糖尿病患者很想了解其用藥的方法，其中包括：血糖是否降得越低越好？如何選用降糖藥？服藥時有哪些注意事項？

血糖控制不應過嚴

一般來說，血糖的控制范圍是：空腹血糖3.9～6.1 毫摩/升；餐后2 小時血糖小于10.0 毫摩/升。但是，考慮到低血糖會出現(xiàn)頭暈、饑餓、心悸、跌倒、外傷和昏迷，也可并發(fā)骨折和肺部感染，甚至產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死或昏迷、抽搐等嚴重后果，老年人的血糖控制不應過嚴，允許空腹血糖6.7～7.8 毫摩/升，餐后2 小時血糖小于10.0 毫摩/升。

藥量不能隨意減少

有這樣一個例子：李老師患有2 型糖尿病，經(jīng)過一段時間的藥物治療，血糖已經(jīng)正常，于是他就停止服用降糖藥。沒想到，一段時間后，血糖反彈很高，再次服用降糖藥卻沒能取得理想的效果，只能在醫(yī)生的指導下用胰島素治療。

顯然，即使老年糖尿病患者血糖已降低，也不能隨意停服或減少用藥。應該在醫(yī)生的指導下，根據(jù)具體情況調(diào)整用藥。如果老年患者的胰島功能經(jīng)過治療后得到部分恢復，用藥量可以減少；如果患者的胰島功能不能恢復，則還應繼續(xù)維持原用藥量；擅自停止用藥可能會造成意想不到的后果，甚至導致病情惡化。

合理選用降糖藥

1.降糖藥需合理使用

由于老年糖尿病患者對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強效降糖藥。在各種口服降糖藥物中，優(yōu)降糖的降血糖作用快而強，適合于輕中度的成人糖尿病患者。而60 歲以上的老年糖尿病患者，由于生理功能減退，胰島素拮抗激素減少，糖異生功能降低，加之老年糖尿病常并發(fā)肝腎功能不全，對藥物及胰島素清除能力下降，所以不宜使用優(yōu)降糖。

老年患者應選擇服用方便、降糖作用溫和且作用持續(xù)時間短的降糖藥，如格列吡嗪、格列喹酮、格列萘等藥物。

2.六項注意事項

有些老人體檢中發(fā)現(xiàn)血糖較高，為了省錢省時不找醫(yī)生診治，而使用了家人平時服用的降糖藥，但由于服用不當，容易突然發(fā)生低血糖，經(jīng)醫(yī)生采取急救措施，血糖才升至正常水平。醫(yī)生說，低血糖發(fā)作的后果有時可能比高血糖更兇險，患者不能擅自服用降糖藥，應在醫(yī)生的指導下科學服藥。

一是注意閱讀說明書。通過認真閱讀藥品說明書，了解所選用的降糖藥的名稱，包括通用名和商品名、服藥次數(shù)與方法、藥物的不良反應，選擇適合自己的降糖藥。初次服藥，應向醫(yī)生或藥師咨詢起始劑量。

二是注意不要發(fā)生低血糖。老年人代謝率低，用藥容易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類降糖藥，易發(fā)生晚間低血糖。因此，對這些藥，即使要用，也應避免每日3 次用藥。小劑量時可早晨1 次服，中劑量時則早晨服2／3，中午服1／3，晚間不服。由于老年人神經(jīng)反應等比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”，即當血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應時，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如昏迷等。這種情況就很危險，搶救不及時易危及生命。此外，老年糖尿病患者易并發(fā)動脈硬化及心血管病變。一旦發(fā)生低血糖，可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，這都是很危險的。

三是注意藥物對肝腎的不良反應?；加? 型糖尿病的老年人同時存在嚴重的肝功能或腎功能損害，如急性重癥肝炎、肝硬化、尿毒癥等，一般情況下只能使用胰島素治療，因為口服降糖藥大部分經(jīng)過肝、腎代謝，可能增加其負擔。口服降糖藥中，α-葡萄糖苷酶抑制劑在輕、中度肝、腎功能不全的患者中可以使用，但應注意對肝功的監(jiān)測。

四是注意及早使用胰島素。相當一部分老年人必須用胰島素才能控制血糖，如能盡早使用胰島素，血糖能較早控制，高血糖對B 淋巴細胞的危害性也能盡早防治，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。但是用胰島素要防止低血糖，劑量不可過大。尤其是要防止老人視力不好或注射器刻度不清而搞錯劑量。

五是注意餐后高血糖。有相當一部分老年糖尿病患者，其空腹血糖正常，但餐后血糖升高，而餐后血糖升高會增高心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性。一般來說，餐后血糖比空腹血糖要高一些，但不能超出太多，餐后2 小時血糖正常不超過7.8～10.0 毫摩/升，如果經(jīng)常超過11.1 毫摩爾/升，將會導致許多并發(fā)癥，如眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心腦血管病變、四肢麻木等。因此，糖尿病患者不僅要使空腹血糖控制滿意，而且要使餐后血糖保持在良好水平，這樣才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

六是注意控制多重危險因素。老年糖尿病患者患代謝綜合征的較多，常合并高血壓病、脂代謝紊亂及肥胖等，因此在控制血糖的同時，必須同時糾正高血壓、高血脂及肥胖等，只有多管齊下，控制多種心血管危險因素，才能把心血管并發(fā)癥及病死率降到最低限度。

慎用和不宜用的藥物

1.重癥糖尿病者慎用降脂藥

老年糖尿病患者往往發(fā)生各種并發(fā)癥，這比糖尿病本身來得更加可怕。在糖尿病患者中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血脂高，一般為普通人的2～3 倍。

糖尿病合并高血脂會產(chǎn)生很多危害，包括視網(wǎng)膜病變、動脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病、中風、腎臟損害等，是加速或者直接導致患者最終死亡的主要因素。

老年糖尿病伴有高血脂怎么辦？積極的辦法是預防。糖尿病患者應控制飲食，適度鍛煉。倘若血脂高，應積極治療。要控制好血壓和血糖，同時服用降脂藥。

但是，重癥糖尿病患者應慎用降脂藥。在降脂藥中，他汀類降脂藥物是目前使用最廣泛、研究最多的一類降脂藥物。但研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的糖尿病患者使用他汀類藥物，不僅不能獲得益處，反而有可能更容易發(fā)生致命性腦卒中。

研究負責人、德國伍茲伯格大學的克里斯多芬·萬那醫(yī)生以病情嚴重的糖尿病患者（發(fā)生了腎臟功能衰竭，正在接受透析治療）為研究對象，給他們使用了較低劑量的立普妥（全世界處方量最大的他汀類降脂藥）20 毫克/日，觀察了4 年。結(jié)果降脂藥未能如預期地降低患者心臟事件、腦卒中和死亡的發(fā)生率。出乎意料的是，服藥者發(fā)生腦卒中的危險是不服藥患者的2 倍。

美國中斯林糖尿病治療中心的主任羅伯特·史丹特醫(yī)生也是研究的參與者，他指出，對于病情嚴重的患者來說，再使用他汀類藥物治療可能為時已晚。

2.老年糖尿病患者降壓不宜用“雙克”

雙氫氯噻嗪，也叫雙氫克尿塞，簡稱“雙克”，是一種中效利尿藥。主治水腫性疾病，可促進排泄體內(nèi)過多的鈉和水，減少細胞外液容量，消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。

有的老年人患高血壓的同時又有糖尿病，“雙克”既能降血壓，又能利尿，因此常被老年高血壓、糖尿病患者作為一線治療藥使用。然而，“雙克”有不少缺點，缺點之一就是會降低糖耐量。這項研究得到醫(yī)學界的普遍認同，所以，瑞典醫(yī)生最早提出不把“雙克”作為降壓藥使用。老年糖尿病患者由于糖耐量減低者，應忌服“雙克”。由于“雙克”還抑制尿酸排泄，故痛風患者也不應服用。

有些老年高血壓、糖尿病患者盡管不宜服用“雙克”，但是會不知不覺“中槍”。劉阿婆前不久到藥房購買降壓片，營業(yè)員向她推薦價廉物美的復方降壓片，但劉阿婆并不知道復方降壓片內(nèi)含有“雙克”成分，類似復方降壓片含有“雙克”的還有珍菊降壓片、復方羅布麻片，而很多老人只要是能降壓的就服用，忽視了其中的“雙克”不良反應。因此，患有糖尿病的老年人選用降壓片，應選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利；也可選鈣拮抗劑，如氨氯地平、非洛地平；必要時可選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替米沙坦等。