韓斐從心辨治小兒常見(jiàn)病驗(yàn)案五則

楊蕊，指導(dǎo)：韓斐

韓斐從心辨治小兒常見(jiàn)病驗(yàn)案五則

楊蕊1，指導(dǎo)：韓斐2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

韓斐主任醫(yī)師認(rèn)為，基于現(xiàn)代社會(huì)及家庭環(huán)境，當(dāng)下小兒常見(jiàn)病以心神失調(diào)較為多見(jiàn)，而心氣、心血不足，心神失養(yǎng)，心神不安為其發(fā)生的病理基礎(chǔ)，故治宜養(yǎng)心安神或鎮(zhèn)心安神，重在顧護(hù)小兒心神。本文結(jié)合案例介紹韓師從心論治小兒常見(jiàn)病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；韓斐；小兒常見(jiàn)??；心神失調(diào)；從心辨治

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，極易受到六淫、環(huán)境、飲食等外因，以及七情等內(nèi)因的影響，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。小兒心臟嬌弱，心主血脈和神明功能均稚弱，心神怯弱未定，加之現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快、家長(zhǎng)和小兒身心壓力增加等，使心神受損、五臟關(guān)系失常的小兒疾病越來(lái)越常見(jiàn)。筆者導(dǎo)師韓斐為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事兒科臨床30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。茲結(jié)合案例將韓師從心論治小兒常見(jiàn)病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供臨床借鑒。

1 典型病例

案例1：患兒，女，4歲，2019年5月6日初診。反復(fù)呼吸道感染1年余。平素易感冒、伴鼻塞流涕，反復(fù)發(fā)熱約每月1次，易遷延成肺炎?？滔拢罕侨髑逄?，嗅覺(jué)減弱，清咳，汗出，足心熱，飲食時(shí)好時(shí)壞，眠易醒，大便偏干，舌質(zhì)紅偏黯，苔薄白，脈滑。查體：咽紅，右側(cè)一淋巴結(jié)黃豆大小；肺部聽(tīng)診-。辨證屬氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰。處方：煅龍骨（先煎）20 g，酸棗仁10 g，柴胡6 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，白芷6 g，辛夷（包）6 g，射干6 g，浙貝母10 g，銀柴胡6 g，玄參10 g，夏枯草10 g，金銀花10 g，太子參10 g，浮小麥30 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次服。2個(gè)月后電話隨訪，家長(zhǎng)訴患兒服藥盡劑后，納眠佳，自行守方繼服1周后未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：鼻乃肺之竅，故一般鼻病當(dāng)責(zé)之肺。韓師認(rèn)為，心與鼻亦關(guān)系密切，《難經(jīng)?四十難》有“鼻者肺之候，而反知香臭”，而“心主臭，故令鼻知香臭”，認(rèn)為鼻知香臭是心肺共同作用的結(jié)果。臨床上，小兒反復(fù)呼吸道感染常以虛證為主，故常法治以補(bǔ)肺健脾。《素問(wèn)?刺禁論篇》有“肺藏于右，心部于表，腎治于里”，所謂“心部于表”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素?知針石》注曰：“心者為火在夏，居于太陽(yáng)最上，故為表?！毙脑谖逍袑倩?，乃火臟，其氣機(jī)主出泄于表，即通過(guò)該特性將氣血陰陽(yáng)布散于表，從而使心與皮表關(guān)系密切。肺司呼吸，血運(yùn)正常則可載氣運(yùn)行周身，腠理開(kāi)闔如常。外邪侵襲，首先犯表，若心氣充沛，則邪不可干。本案患兒鼻塞不能聞香臭，為心肺兩臟失調(diào)的結(jié)果；眠不實(shí)、舌紅偏黯、大便偏干均為心陰不足之象；陰液不足，熱從中生，故見(jiàn)足心熱；平素汗出乃肺氣虧虛，腠理不固。方中酸棗仁、煅龍骨養(yǎng)心斂汗，太子參、玄參、銀柴胡益氣養(yǎng)陰、清虛熱，伍白芷、辛夷等發(fā)其表，浮小麥斂汗，佐赤芍、金銀花、夏枯草、僵蠶清熱散結(jié)。如此心肺俱健，則何邪可干？

案例2：患兒，女，5歲5個(gè)月，2019年5月27日初診。食欲不振半年余?？滔拢好嫔S，納少，入睡慢，晨起眼瞼腫，偶有咳嗽，時(shí)有腹痛，汗多，大便次數(shù)較多，舌淡紅，苔白，脈弦滑。家長(zhǎng)訴患兒敏感，心思較重。查體：咽紅，扁桃體不腫，腹部叩診-。證屬脾胃不和。治以調(diào)和脾胃，同時(shí)注意顧護(hù)心神。處方（中藥免煎顆粒）：焦山楂、焦神曲、炒麥芽各10 g，麩炒白術(shù)、酸棗仁、柏子仁、黨參、僵蠶、紫蘇葉、藿香各10 g，雞內(nèi)金、豆蔻、石菖蒲、白芷、辛夷、旋覆花各6 g。14劑，每日1劑，開(kāi)水沖服。

2019年6月11日二診：食欲明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹痛，易感冒，入睡難，大便每日1次，舌淡紅，苔微黃根厚，脈弦細(xì)。守方（中藥免煎顆粒）去旋覆花，加煅龍骨、浮小麥各30 g以安神斂汗，丹參、當(dāng)歸各10 g養(yǎng)血除煩，厚樸6 g。繼服14劑善后。

按：《幼科發(fā)揮》有“兒性執(zhí)拗，凡平日親愛(ài)之人……不可失也。失則心思，思則傷脾，昏睡不食”，當(dāng)下社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，家長(zhǎng)通常對(duì)孩子要求嚴(yán)格，其欲得不能，常傷及心脾，故對(duì)厭食小兒宜重視調(diào)理心神。小兒健康體魄的形成離不開(kāi)后天食物的滋養(yǎng)，但其脾胃嬌嫩，心智幼稚，若哺養(yǎng)不當(dāng)，反受其害。又脾屬土，心屬火，二者乃母子關(guān)系，生理上相互資助?！鹅`樞?經(jīng)別》“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，可見(jiàn)心與脾胃經(jīng)絡(luò)相通。脾胃為氣血生化之源，可資助心之氣血生成，而心主血脈機(jī)能正常，則可協(xié)助脾胃運(yùn)化等。若脾胃運(yùn)化失常，氣血乏源甚或產(chǎn)生水濕、痰飲，可致心失所養(yǎng)、心竅蒙蔽。方中在運(yùn)用焦山楂、焦神曲、炒麥芽、麩炒白術(shù)等對(duì)該患兒脾胃功能進(jìn)行調(diào)整的同時(shí)，顧及用酸棗仁、柏子仁、煅龍骨、當(dāng)歸等安養(yǎng)心神，正所謂欲治其子，先安其母，心脾母子相和，則諸癥皆除。

案例3：患兒，男，6歲，2019年9月30日就診。刻下：盜汗、自汗，睡前鼻塞，貪涼腹痛，平素膽小易驚，咽紅，納少、打嗝，眠中磨牙，二便可，舌紅，苔薄白，脈浮滑。證屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，心神失養(yǎng)。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、安養(yǎng)心神。處方：煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，柴胡10 g，僵蠶10 g，白芷10 g，辛夷（包）10 g，熟地黃10 g，黨參10 g，浮小麥30 g，焦檳榔10 g，麩炒白術(shù)15 g，藿香10 g，荊芥10 g，蒺藜10 g，當(dāng)歸10 g，麻黃根10 g，五味子6 g。每日1劑，水煎服。服7劑后，無(wú)明顯汗出，食欲亦改善。

按：韓師臨證重視對(duì)患兒情志的問(wèn)診，強(qiáng)調(diào)患兒性格或敏感、或急躁、或易緊張、或易恐懼均對(duì)臨床用藥有參考價(jià)值。心主宰人的精神情志活動(dòng)，五志情欲無(wú)不由心而發(fā)，五情所傷無(wú)不因心而感。小兒氣血未充，腠理未固，故汗證常見(jiàn)?！度f(wàn)氏秘傳片玉心書(shū)?諸汗門(mén)》有“汗者心之所藏，在內(nèi)為血，在外為汗”，可見(jiàn)心與汗關(guān)系密切。心主血，汗為心之液，衛(wèi)氣為陽(yáng)，營(yíng)血為陰，若陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失和，則津液不能內(nèi)斂而發(fā)為汗，故調(diào)心乃治汗之本。本案辨證的關(guān)鍵在于衛(wèi)陽(yáng)受損，心陰內(nèi)虧，其用藥之妙在于用酸棗仁、煅龍骨，二者均能斂汗兼安心神。浮小麥、麻黃根、煅牡蠣斂汗止汗；當(dāng)歸、黨參、五味子斂心陰，補(bǔ)心氣，使汗有所主；麩炒白術(shù)、焦檳榔健脾行氣；白芷、辛夷、藿香、荊芥發(fā)表通竅。諸藥合用，使氣血得養(yǎng)，營(yíng)陰內(nèi)守，則汗液不妄外泄。

案例4：患兒，男，11歲，2019年5月2日就診。近半年來(lái)瞼腺炎每月出現(xiàn)3～4次，于某診所中藥治療，稍有緩解，但易反復(fù)。刻下：右下眼瞼腫塊3 d，呈綠豆大小、色黯紅、有壓痛，口干，咽紅，鼻塞，注意力不集中，性情急躁，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈滑。韓師查看患兒既往所服處方，用藥以清肝火為主。辨證屬心肝熱熾，以清心肝熱治之。處方（中藥免煎顆粒）：黃連、燈芯草各6 g，煅龍骨、煅牡蠣、生石膏各30 g，酸棗仁、赤芍、生地黃、僵蠶、麥冬、郁金、夏枯草、木賊、蔓荊子各20 g，柴胡、白芷、辛夷各12 g，丹參、藿香、荊芥、蒼耳子、熟地黃、地龍各10 g。28劑，每日1劑，開(kāi)水沖服。

2019年6月4日復(fù)診：近1個(gè)月未發(fā)瞼腺炎，口唇干。守方去夏枯草、煅牡蠣、赤芍、熟地黃，加天冬20 g養(yǎng)陰生津。繼服14劑善后。

按：《幼科發(fā)揮?心所生病》有“心火者，君火也。君務(wù)德而不為毒，為癢痛瘡瘍者”，鑒于本案患兒曾以清肝火為主而不效，韓師結(jié)合患兒目前癥狀而改以清心火為主兼清肝火。本案乃風(fēng)熱外侵，心肝二經(jīng)伏火上攻，故見(jiàn)胞瞼硬塊、色黯紅、有壓痛。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》謂“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”，火郁內(nèi)發(fā)則生諸瘡?；鹉苌?，血注于陽(yáng)明，陽(yáng)明主肌肉，故風(fēng)熱與血熱相搏，發(fā)于胞瞼而成。故方以郁金、丹參、黃連、燈芯草、生地黃清心涼血、散瘀行氣；赤芍、夏枯草清熱涼血、解毒散結(jié)；荊芥、蔓荊子、藿香解表發(fā)散風(fēng)熱；又肝體陰而用陽(yáng)，故以熟地黃、麥冬滋肝陰、清肝熱。患兒服藥1個(gè)月，未再發(fā)。

案例5：患兒，男，6歲，2019年5月13日初診。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)擠眼、皺眉、清嗓子，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，外用滴眼液后未見(jiàn)明顯緩解?？滔拢呵迳ぷ?、擠眼、皺眉、啃指甲、偶有聳肩，脾氣急，膽小，平素易感冒、約每月1次，咽紅，納少，眠一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白干，脈細(xì)。專項(xiàng)檢查：耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分32分、輕度。腦電圖、肝腎功能及尿常規(guī)均正常。辨證屬心陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以養(yǎng)心陰，清肝郁。處方：煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，酸棗仁、柏子仁、僵蠶、北沙參、木賊、蔓荊子、麥冬、藿香、荊芥、藁本、石斛各10 g，柴胡、射干、白芷、辛夷（包）各6 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2019年6月17日二診：偶有擠眼，清嗓子不明顯，眠時(shí)覺(jué)熱，咽紅，扁桃體不腫，膽小，納可，大便每日2～3次，舌尖紅，苔薄白干、有裂紋，脈浮滑。守方去射干、北沙參、麥冬、石斛，加枸杞子、蒺藜、太子參、蒼術(shù)各10 g，首烏藤15 g，木蝴蝶6 g。繼服8月余，患兒抽動(dòng)已不明顯。遂守方逐漸減量繼服2月余，鞏固療效。

按：韓師專研小兒抽動(dòng)障礙多年，認(rèn)為心神失調(diào)，心氣、心血不足，心神失養(yǎng)是本病的根本，故臨證重視關(guān)注小兒心理情緒變化，如急躁易怒、敏感、易委屈、愛(ài)哭、膽小、易緊張、過(guò)度興奮等，并結(jié)合其他表現(xiàn)及體征，確認(rèn)臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)失衡之所在。根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，韓師對(duì)抽動(dòng)障礙的病機(jī)形成自己的認(rèn)識(shí)，即心主神明失調(diào)的病理基礎(chǔ)、各種抽動(dòng)動(dòng)作屬肝風(fēng)動(dòng)搖的外在表現(xiàn)，以及肺竅不利是其誘發(fā)因素。故選藥常鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)心安神并用，柔肝熄風(fēng)、疏肝理氣相配，通鼻開(kāi)竅、利咽化痰相佐，并自擬靜心止動(dòng)方（基本組成：珍珠母、煅牡蠣、煅龍骨、柏子仁、酸棗仁、柴胡、枳殼、白芍、白芷、辛夷、僵蠶、蟬蛻、射干），其療效與安全性已得到臨床認(rèn)可[1]。本案小兒平素納少，氣血生化乏源，致心神失養(yǎng)，日久及肝，引起肝風(fēng)動(dòng)搖，則見(jiàn)擠眼、皺眉、發(fā)聲等。其證屬心陰不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故方以煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，四者合為君藥；臣以僵蠶、柴胡疏肝理氣熄風(fēng)；佐以麥冬、石斛滋肝陰，射干利咽；藁本、蔓荊子引藥至頭部為使。

2 體會(huì)

《靈樞?口問(wèn)》“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，強(qiáng)調(diào)心在五臟六腑中的重要地位；《類經(jīng)》進(jìn)一步闡明“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志惟心所使也”。通過(guò)上述分析韓師從心論治小兒病臨床驗(yàn)案，其中深?yuàn)W值得用心體悟。另外，囑家長(zhǎng)不應(yīng)隨意責(zé)罰孩子，應(yīng)更多關(guān)心，有助于顧護(hù)小兒心神，減少身心疾病的發(fā)生。

[1] 郝龍.靜心止動(dòng)方治療難治性抽動(dòng)障礙的臨床療效評(píng)價(jià)及其影響因素的Logistic分析[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2016.

Five Medical Cases of Han Fei’s Treatment of Common Diseases in Children Based on Heart Diseases Pattern Differentiation

YANG Rui1, Instructor: HAN Fei2

Chief physician Han Fei holds that disharmony of heart spirit is a common pattern in children at present on account of the modern society and family environment, while deficiency of heart qi and blood, loss of nourishment of heart spirit and disquieted heart spirit are the pathological basis. Therefore, appropriate treatment should be nourishing the heart to tranquilize or settling fright and tranquilizing, with emphasis on caring for the heart spirit of children. This article introduced physician Han Fei’s clinical experience in treating common diseases in children by heart diseases pattern differentiation.

experience of famous doctors; Han Fei; common diseases in children; disharmony of heart spirit; treatment based on heart diseases pattern differentiation

R272.95

A

1005-5304(2021)12-0116-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202101335

（2021-01-19）

（修回日期：2021-03-30；編輯：梅智勝）