將裁判文書案例引入中藥學(xué)臨床教學(xué)的思路及構(gòu)建路徑

趙建彬，陳秋鳳，黃玉玲

由于中醫(yī)藥學(xué)科的自身發(fā)展特點(diǎn)，在臨床教學(xué)實(shí)踐中，大多采用正面案例教學(xué)法，即強(qiáng)調(diào)某一癥候“該”怎么遣方用藥，某一中成藥適用于某些藥證，而對于用藥禁忌等負(fù)面信息教學(xué)的重視程度有所欠缺。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中藥師的臨床用藥管理能力愈發(fā)重視，既需要協(xié)助臨床醫(yī)師做好合理用藥工作，也需要及時發(fā)現(xiàn)并攔截不合理處方。故在實(shí)踐帶教中，既需要積極培養(yǎng)中藥學(xué)實(shí)習(xí)生形成辨證論治的“正向思路”，亦需在帶教過程引入不合理用藥的“負(fù)面案例”，促使其形成對“用藥黑名單”“用藥誤區(qū)”的高度警覺性。

1 將裁判文書引入實(shí)踐教學(xué)的可行性分析

選擇合適的教學(xué)案例，是有效推行案例教學(xué)法的前提。而中藥學(xué)的教學(xué)對象主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)有良好臨床技能的中藥學(xué)人才，故選擇取材自臨床、真實(shí)、權(quán)威的教學(xué)案例，對于提高臨床教學(xué)效果具有極其重要的方法學(xué)意義。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，將裁判文書中的醫(yī)療糾紛案例，引入中藥學(xué)帶教實(shí)踐，具有較好的可行性。

1.1 權(quán)威性的優(yōu)勢

裁判文書，是人民法院依據(jù)案件事實(shí)和法律所作出的具有法律約束力的書面結(jié)論，是人民法院對某一案件行使審判權(quán)的行為結(jié)果，更是國家意志的有效體現(xiàn)。通過司法判決背后“負(fù)面案例”的研究和學(xué)習(xí)，有助于培養(yǎng)、引導(dǎo)學(xué)生對臨床診療規(guī)則、合理用藥等形成敬畏之心。

1.2 真實(shí)性的優(yōu)勢

裁判文書背后“負(fù)面案例”，都是源自各級人民法院司法判決實(shí)踐中的真實(shí)案例。通過再熟悉不過的臨床工作情景重建，把冷冰冰的法律條文、司法判決轉(zhuǎn)化為有生命力、穿透力的臨床診療規(guī)則，有助于提高教學(xué)案例的穿透力，繼而提高帶教實(shí)踐的學(xué)習(xí)效果。

1.3 案例數(shù)量的優(yōu)勢

截至2019年7月15日，中國裁判文書網(wǎng)已收錄69813 759 篇裁判文書，并成為全球最大的裁判文書網(wǎng)上資源庫，這為社會科學(xué)研究提供了大量而詳實(shí)的實(shí)證材料，亦有望為推行中藥學(xué)“負(fù)面案例”教學(xué)模式，提供了充足而有力的案例支撐。

1.4 知識互補(bǔ)的優(yōu)勢

實(shí)踐教學(xué)是理論教學(xué)的有益補(bǔ)充。就臨床中藥學(xué)的教學(xué)培養(yǎng)而言，既需要積極培養(yǎng)中藥學(xué)實(shí)習(xí)生形成辨證論治的“正向思路”，也需鍛煉其警惕不合理用藥誘發(fā)醫(yī)療糾紛的“逆向思路”。當(dāng)前，學(xué)校理論教學(xué)側(cè)重點(diǎn)多放在“該怎么做”，對合理用藥內(nèi)容的講授大多局限于十八反十九畏、超劑量用藥等范圍，這已無法滿足臨床對合理用藥管理工作的需求。而取材自醫(yī)療糾紛的“負(fù)面案例”教學(xué)，其教學(xué)側(cè)重點(diǎn)在于“不能怎么做”，因此兩者在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)思維上，互為補(bǔ)充，相得益彰。

2 將裁判文書引入實(shí)踐教學(xué)的基本思路

實(shí)踐教學(xué)是課程教學(xué)的重要組成部分，但不應(yīng)與理論教學(xué)混為一談。有鑒于此，將裁判文書引入實(shí)踐教學(xué)中，理應(yīng)遵照“緊扣大綱，結(jié)合實(shí)踐”的基本思路，即確立教學(xué)要點(diǎn)→篩選案例文書→開展案例教學(xué)→拓展性探討→組織學(xué)員挖掘同類問題→點(diǎn)評同類處方。具體如圖1。

圖1 將裁判文書引入實(shí)踐教學(xué)的基本思路

3 以何首烏為例，探索將裁判文書引入實(shí)踐教學(xué)的構(gòu)建路徑

3.1 實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)要點(diǎn)的確立

根據(jù)中藥學(xué)教學(xué)大綱要求，要求學(xué)生掌握中藥臨床合理使用的要點(diǎn)，最終能發(fā)揮推動臨床合理用藥工作作用的學(xué)習(xí)目的。以何首烏為例，可細(xì)分為以下教學(xué)要點(diǎn)：①重視中成藥聯(lián)用致單藥超劑量；②警惕中藥相關(guān)藥源性疾?。虎圩龊妹嫦虿∪说挠盟幐嬷ぷ?；④強(qiáng)調(diào)病人用藥后的自我監(jiān)測；⑤重視因組分重疊所致的交叉過敏反應(yīng)。

3.2 裁判文書案例庫的建設(shè)（案例搜集及案例歸納）

組成案例庫的案例是實(shí)施案例教學(xué)法的載體和前提，案例的選擇和制定的好壞直接影響著教學(xué)過程和教學(xué)效果。以“何首烏”and“醫(yī)療損害”在中國裁判文書網(wǎng)進(jìn)行文書檢索。最后，通過人工查閱進(jìn)行案例庫文書的篩選和歸納，結(jié)果如表1。

表1 以何首烏為例裁判案例庫的構(gòu)建

3.3 案例教學(xué)的要點(diǎn)延伸

培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，舉一反三，引導(dǎo)其從個案聯(lián)想到普遍性案例。具體包括：①組織搜集現(xiàn)代臨床研究證實(shí)有明確不良反應(yīng)的中藥品種。搜集途徑包括國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的公告、藥品說明書、案例報道及學(xué)術(shù)研究等，比如腎毒性的細(xì)辛、馬兜鈴和青木香等，肝毒性的何首烏、補(bǔ)骨脂和川楝子等；②根據(jù)醫(yī)院用藥目錄，嘗試編寫含上述高風(fēng)險品種組分的中成藥目錄，為臨床用藥建立起覆蓋“開具、審方、調(diào)劑和發(fā)藥”的多重技術(shù)防線，最大程度上避免交叉過敏、重復(fù)用藥等不良現(xiàn)象的發(fā)生；③以藥品說明書為依據(jù)，參與制訂用藥監(jiān)控的重點(diǎn)品種目錄。從上述案例可知，藥品說明書是法院裁決的重要參考，也是臨床用藥的重要依據(jù)。引導(dǎo)學(xué)生從說明書出發(fā)，梳理并歸納需要突出強(qiáng)調(diào)用藥監(jiān)測的中成藥品種，并制定出針對性的用藥交代說明，提高學(xué)生對中成藥不合理用藥處方的攔截能力。④組織學(xué)生在此基礎(chǔ)上開展針對性的中藥處方點(diǎn)評工作。以實(shí)操形式的帶教模式，鞏固前期案例帶教的教學(xué)效果，鍛煉學(xué)生發(fā)生問題處方的工作能力。

4 教學(xué)效果

將裁判文書案例應(yīng)用于帶教實(shí)踐，已取得階段性成果。

中藥帶教老師的教學(xué)理念、帶教能力、業(yè)務(wù)重視程度得到了一定的提升。首先，給帶教老師來帶教學(xué)理念的變化。中藥學(xué)帶教不再是單純帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生完成中藥調(diào)劑任務(wù)的體力勞動，而是通過帶教活動將合理用藥知識和觀念灌輸給新生代醫(yī)院藥師的教學(xué)行為；其次，給帶教老師帶來帶教能力的提升。中藥合理使用內(nèi)容，不單是傳統(tǒng)意義上的“十八反十九畏”，而是覆蓋不合理聯(lián)用、超劑量使用、用藥交代、用藥監(jiān)測等全流程的藥學(xué)監(jiān)測行為；最后，強(qiáng)化帶教老師對中藥合理用藥管理的重視程度。中藥的合理使用不僅是醫(yī)學(xué)的專業(yè)技術(shù)問題，更是一件嚴(yán)肅且莊重的法律事務(wù)。

實(shí)習(xí)生均能夠完成不合理用藥案例初步分析、中藥處方風(fēng)險管理、常見高風(fēng)險中藥的管理等合理用藥工作。對2018—2019年12 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)成績評價，成績90分以上9 名，70～90分3 名。對案例教學(xué)方式進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，12 名實(shí)習(xí)生均認(rèn)為傳統(tǒng)帶教法的帶教內(nèi)容枯燥而單一、實(shí)踐與理論脫節(jié)、學(xué)生興味索然；而將裁判文書融入案例教學(xué)法能調(diào)動實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，能有效提高實(shí)習(xí)生對中藥學(xué)和臨床合理用藥知識的理解和運(yùn)用，更能早日引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對中藥合理用藥管理工作的重視和敬畏。

5 討論與展望

培養(yǎng)有良好臨床專業(yè)技能的藥學(xué)人才，既是順應(yīng)我國醫(yī)改發(fā)展大勢，也是推進(jìn)臨床中藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和保障人民用藥安全的重要著力點(diǎn)。理論教學(xué)和實(shí)踐帶教是相輔相成的，提高實(shí)踐帶教能力，乃培養(yǎng)與醫(yī)院藥學(xué)需求相匹配專業(yè)人才的必然之舉。

將裁判文書案例引入中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)活動中，這是帶教手段的提升，因?yàn)橹兴帉W(xué)帶教已經(jīng)不再停留在單純完成中藥處方調(diào)劑的實(shí)操階段；這也是帶教方法的延伸，因?yàn)樗且哉鎸?shí)而權(quán)威的案例大大地拓展臨床案例教學(xué)的資源庫；這更是帶教理念的創(chuàng)新，因?yàn)檫@能引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對臨床診療規(guī)則和合理用藥工作保持一顆敬畏之心。

誠然，“將裁判文書案例引入中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)活動”，仍是一個處于探索階段中的新事物，正面臨著兩個亟待解決的問題。首先，龐大的中國裁判文書網(wǎng)，意味著海量的原始資源庫，但也給建立精準(zhǔn)高效的教學(xué)資源庫工作帶來了挑戰(zhàn)，這要求我們在帶教過程中要緊扣教學(xué)大綱，因?yàn)閷?shí)習(xí)生必須在對教學(xué)大綱內(nèi)容有一定程度的掌握前提下，才能更好對裁判文書案例進(jìn)行分析和討論；其次，無論帶教老師還是實(shí)習(xí)生，對“將裁判文書案例引入中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)活動”都有較好的教學(xué)質(zhì)量評價，但當(dāng)前仍缺乏精細(xì)化的量化評價標(biāo)準(zhǔn)，這要求我們要重視實(shí)習(xí)生的評價環(huán)節(jié)，對評價內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分析，維持案例庫不斷地動態(tài)改進(jìn)與完善。